廖礎(chǔ)欣，盧榮枝(中山市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東中山 528403)

世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)世界不同地區(qū)抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)顯示，我國(guó)醫(yī)院內(nèi)患者抗菌藥物的總體使用率達(dá)80%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出國(guó)際醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物總體使用率。濫用抗菌藥物不但會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性，也提高了醫(yī)源性感染率，同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用，我院采取了綜合措施進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)把干預(yù)前后抗菌藥物的使用情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2009年9、10月(干預(yù)前)、2010年9、10月(干預(yù)后)門(mén)診處方各5000張，對(duì)含抗菌藥物的處方進(jìn)行逐一審查。

1.2 方法

根據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、本院制定的《處方評(píng)價(jià)制度》和有關(guān)文獻(xiàn)等對(duì)處方完整性和用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，并對(duì)用藥不合理的抗菌藥物處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 干預(yù)措施

(1)成立抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組，每月對(duì)各個(gè)臨床科室進(jìn)行考核，對(duì)不規(guī)范使用抗菌藥物的醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，甚至吊銷其處方權(quán)。制度施行使各臨床科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗菌藥物的合理使用更加重視。(2)強(qiáng)化抗菌藥物使用的分級(jí)管理:將抗菌藥物分為一線、二線和三線進(jìn)行分級(jí)管理，對(duì)各種抗菌藥物分別制定使用權(quán)限，有處方權(quán)的醫(yī)師可根據(jù)臨床情況使用一線抗菌藥物(非限制性使用);二線抗菌藥物須由主治醫(yī)師審核且簽字后方能使用(限制性使用);三線抗菌藥物的使用須由副主任醫(yī)師以上或?qū)？茣?huì)診后同意且簽字后應(yīng)用(特殊性使用)。

2 結(jié)果

干預(yù)前(2009年9、10月)5000張?zhí)幏街?，?yīng)用抗菌藥物處方1956張(占39.00%);干預(yù)后(2010年9、10月)5000張?zhí)幏街校瑧?yīng)用抗菌藥物處方813張(占16.26%)。干預(yù)前抗菌藥物給藥途徑為口服的有861張，占抗菌藥物處方的44.02%;干預(yù)后抗菌藥物給藥途徑為口服的有763張，占抗菌藥物處方的93.85%。干預(yù)前使用注射劑的處方有1095張，占抗菌藥物處方的55.98%;干預(yù)后使用注射劑的處方有50張，占抗菌藥物處方的6.15%。干預(yù)前抗菌藥物以單聯(lián)使用的有1251張，二聯(lián)應(yīng)用的有556張，三聯(lián)應(yīng)用的有149張，分別占抗菌藥物處方的63.96%、28.43%和7.62%;干預(yù)后抗菌藥物以單聯(lián)使用為主，其中單用的有759張，二聯(lián)應(yīng)用的有37張，三聯(lián)應(yīng)用的有17張，分別占抗菌藥物處方的93.36%、4.55%和2.09%，見(jiàn)表1。干預(yù)前使用率居前3位的分別為第3代頭孢菌素、氟喹諾酮類和第2代頭孢菌素;干預(yù)后使用率居前3位的分別為第2代頭孢菌素、第1代頭孢菌素和大環(huán)內(nèi)酯類，見(jiàn)表2。干預(yù)前不合理用藥處方98張，占抗菌藥物處方的5.01%;干預(yù)后不合理處方38張，占抗菌藥物處方的4.67%，見(jiàn)表3。

表1 干預(yù)前后抗菌藥物應(yīng)用情況Tab 1 Use of antibiotics before and after intervention

表2 干預(yù)前后抗菌藥物使用種類Tab 2 Types of antibiotics used before and after intervention

表3 干預(yù)前后不合理應(yīng)用抗菌藥物情況Tab 3 Irrational use of antibiotics before and after intervention

3 討論

3.1 同類藥物聯(lián)用給藥方案不合理

靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦與氨芐西林、羅紅霉素+克拉霉素口服，均屬于重復(fù)用藥(同類藥物聯(lián)用)。上述2種作用機(jī)制相同的藥物聯(lián)用不能產(chǎn)生協(xié)同作用，反而會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥酶而破壞另一種藥物的作用。

3.2 用法與用量不合理

老年人用藥劑量應(yīng)為成人劑量的3/4，調(diào)查中有老年人口服左氧氟沙星0.3 g，1日2次，該劑量大于成人常用劑量。老年人腎功能呈生理性減退，容易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，藥物濃度增加，易引起藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。兒童應(yīng)參照兒童給藥劑量進(jìn)行個(gè)體化給藥，調(diào)查中有兒童靜脈滴注頭孢曲松鈉4 g·d－1，劑量過(guò)大。

3.3 溶劑選擇不當(dāng)

青霉素類抗菌藥物不宜選用葡萄糖注射液作為溶劑，由于葡萄糖注射液(pH值為3.2～5.5)為偏酸性，易加速青霉素類藥降解，易致過(guò)敏反應(yīng)及降低療效，宜將1次劑量的藥物溶于0.9%氯化鈉注射液，并且應(yīng)盡量在短時(shí)間內(nèi)滴畢;只有當(dāng)患者心功能不全時(shí)，為避免誘發(fā)心力衰竭，才可以選用葡萄糖作為溶劑。

3.4 給藥間隔不當(dāng)

青霉素類、頭孢菌素類1日1次給藥，青霉素類、頭孢菌素類屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)病原菌的最低抑菌濃度(MIC)以上的時(shí)間，且其血漿半衰期較短，宜1日多次給藥，為維持其血藥濃度高于MIC時(shí)間，應(yīng)1日2～4次給藥。氧氟沙星屬濃度依賴性抗菌藥物，其血漿半衰期較長(zhǎng)，有較長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng)(PAE)，因此，將1日劑量集中一次使用，不僅可降低其肝、腎毒性，還可增加療效，降低耐藥性產(chǎn)生。

3.5 藥理拮抗

克林霉素與羅紅霉素均作用于細(xì)菌核糖體的50S亞基，兩者聯(lián)用，在靶位上會(huì)相互置換或阻止對(duì)方與50S亞基結(jié)合，產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用。

3.6 遴選藥物不合理

選擇對(duì)病原菌不敏感的抗菌藥物:不同的感染部位存在不同的細(xì)菌群，要根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜進(jìn)行選擇。如診斷為化膿性扁桃體炎患者使用第3代頭孢菌素，化膿性扁桃體炎致病菌通常為溶血性鏈球菌，治療上首選青霉素，次選紅霉素、阿奇霉素或第1、2代頭孢菌素，選用有效的窄譜抗菌藥物可減少不良反應(yīng)和耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生。目前一些臨床醫(yī)師和患者錯(cuò)誤地認(rèn)為抗菌藥物越新、抗菌譜越廣，療效就越好，忽視了廣譜抗菌藥物易導(dǎo)致和加速耐藥菌的產(chǎn)生和蔓延。

3.7 聯(lián)合用藥不合理

氨基糖苷類與第1代頭孢菌素類抗菌藥物聯(lián)用可使腎毒性顯著增強(qiáng)。

3.8 無(wú)指征用藥

無(wú)感染指征應(yīng)用抗菌藥物:高脂血癥應(yīng)用頭孢丙烯、鼻出血應(yīng)用頭孢地尼片均沒(méi)有應(yīng)用抗菌藥物的指征，上呼吸道感染的病原體一般為病毒引起，臨床上可用解熱鎮(zhèn)痛藥及抗病毒中成藥處理、適當(dāng)補(bǔ)充水及休息即可，沒(méi)有感染指征盲目應(yīng)用抗菌藥物容易誘發(fā)細(xì)菌耐藥。

4 結(jié)論

不合理使用抗菌藥物，影響醫(yī)療質(zhì)量，給以后抗感染治療帶來(lái)了困難。我院根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定了抗菌藥物綜合管理和干預(yù)措施，加強(qiáng)了對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。本調(diào)查資料顯示:我院抗菌藥物使用率由干預(yù)前的39.00%降至干預(yù)后的16.26%;抗菌藥物單一使用率由干預(yù)前的63.96%上升至干預(yù)后的93.36%;口服抗菌藥物使用率由干預(yù)前的44.02%上升至干預(yù)后的93.85%;抗菌藥物二聯(lián)使用率由干預(yù)前的28.43下降至干預(yù)后的4.55%;抗菌藥物三聯(lián)使用率由干預(yù)前的7.62下降至干預(yù)后的2.09%;不合理處方由干預(yù)前的98張(占抗菌藥物處方的5.01%)下降至干預(yù)后的38張(占抗菌藥物處方的4.67%);干預(yù)前我院抗菌藥物使用率居前3位的分別為第3代頭孢菌素、氟喹諾酮類和第2代頭孢菌素;干預(yù)后居前3位的分別為第2代頭孢菌素、第1代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類。通過(guò)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的管理及干預(yù)，抗菌藥物使用率下降明顯，品種選擇、給藥時(shí)間和療程的合理率明顯提高，抗菌藥物臨床應(yīng)用趨于合理，第1、2代頭孢菌素使用率明顯上升，第3、4代頭孢菌素和氟喹諾酮類抗菌藥物使用率明顯下降。

臨床上不合理應(yīng)用抗菌藥物的形式多樣，而采取綜合干預(yù)措施可降低抗菌藥物使用率，使其應(yīng)用更趨合理，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，充分發(fā)揮藥物的治療作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物的知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握各類抗菌藥物的臨床適應(yīng)證、給藥劑量、給藥途徑、藥物相互作用及易引起的不良反應(yīng)，并根據(jù)感染部位和性質(zhì)選用有效的藥物;同時(shí)藥師應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和更新，保證臨床合理用藥。

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［6］衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53號(hào).

［7］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號(hào).

［8］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).