周金玉，孫增先，張騫峰，劉金永(連云港市第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)研究中心，江蘇連云港 222002)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)［1］。吸入藥物治療被廣泛用于COPD等慢性氣道疾病，吸入藥物的藥效、吸入裝置的不同和患者使用技術(shù)的不同對療效影響較大。據(jù)報道［2］，既往使用過干粉吸入劑的患者中，接受過與未接受過專業(yè)人員指導(dǎo)者吸入方法總掌握率分別為100%、43.8%(P＜0.01)。呼吸門診哮喘及COPD患者中，100%初次使用吸入藥物的患者不了解如何正確使用該類藥物［3］。藥學(xué)監(jiān)護對患者用藥的全過程進行監(jiān)護，以提高治療效果、改善患者生活質(zhì)量，成為治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)。

1 COPD患者吸入用藥監(jiān)護

1.1 藥物種類及作用特點

按照吸入藥物的作用分為支氣管擴張劑、激素類藥及其他藥物等，應(yīng)根據(jù)患者病情、年齡、配合程度等合理選擇吸入藥物，及時評估療效并調(diào)整治療方案。臨床上常用的吸入藥物及監(jiān)護要點見表1。

1.2 吸入給藥裝置

目前國內(nèi)臨床應(yīng)用的吸入給藥裝置主要分為3類:壓力定量氣霧吸入器(metered doseinhaler，MDI)、干粉吸入器(drypower inhaler，DPI)、霧化器(nebulizer)，各裝置作用特點及使用注意事項見表2。

1.3 其他藥學(xué)監(jiān)護要點

(1)COPD以老年患者為多，70% ～90%的老年患者常有1種或多種疾病存在，用藥品種較多，應(yīng)加強藥物相互作用的監(jiān)護。(2)過敏原測定:吸入藥物本身或劑型中含有的一些賦形劑如乳糖、大豆卵磷脂等可致敏，應(yīng)用前應(yīng)做過敏原測定［3］。(3)開展用藥教育，提高 COPD患者的依從性，內(nèi)容包括:①避免接觸煙霧、污染氣體等引起呼吸困難加重的危險因素;②使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識;③掌握干粉吸入劑DPI和定量霧化吸入器MDI的正確使用;④堅持氧療及規(guī)律的藥物治療;⑤學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等;⑥定期接種流感疫苗;⑦了解赴醫(yī)院就診的時機等［1］。

2 討論

2.1 吸入藥物的合理選擇

根據(jù)患者病情、年齡、配合程度等合理選擇吸入藥物，及時評估療效，調(diào)整治療方案［1-5］。短效β2受體激動劑定量霧化吸入劑如沙丁胺醇等起效快，主要用于緩解癥狀，可按需使用。特布他林支氣管舒張作用不及沙丁胺醇，主要用于霧化吸入，沙美特羅支氣管舒張作用與沙丁胺醇相似，但起效較慢。福莫特羅為長效定量吸入劑，對支氣管平滑肌的舒張作用比沙丁胺醇、特布他林強得多，維持作用時間更長，并有明顯的抗炎作用［4］。

表1 常用吸入藥物分類及監(jiān)護要點Tab 1 Classification of the common inhalants and the key points in pharmaceutical care

表2 吸入給藥裝置作用特點及使用注意事項Tab 2 Functional characteristics of the drug delivery system of inhalants and matters needing attention in its use

2.2 抗膽堿藥

抗膽堿藥是COPD患者支氣管擴張治療中最有效的藥物之一，它可阻斷M膽堿受體，使氣道擴張，并減少黏液產(chǎn)生。常用藥物有異丙托溴銨，開始作用時間比沙丁胺醇等短效β2受體激動劑慢，但持續(xù)時間長、不良反應(yīng)小，長期吸入可改善COPD患者健康狀況［1］。其缺點是非選擇性阻斷M受體，會導(dǎo)致乙酰膽堿的釋放，并增加相關(guān)的不良反應(yīng)，青光眼或前列腺肥大患者慎用。選擇性長效抗膽堿藥噻托溴銨能提高對M受體的選擇性并延長作用時間(長達24 h以上)，療效更好，不良反應(yīng)相對較少。

2.3 吸入激素

長期規(guī)律地吸入激素較適用于FEV 1占預(yù)計值百分比＜50%(Ⅲ級和Ⅳ級)并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量［1］。

2.4 聯(lián)合用藥

聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德/福莫特羅(信必可都保)、丙酸氟替卡松卡松/沙美特羅(舒利迭)2種聯(lián)合制劑。β2受體激動劑、抗膽堿藥由于作用機制、藥動學(xué)特點不同，且分別作用于不同大小的氣道，聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用。近年來較多文獻報道［3，8，9］，在 COPD 急性加重期聯(lián)合用藥，可增強支氣管舒張作用、減少不良反應(yīng)。

2.5 患者依從性

患者吸入依從性低的原因主要是對吸入藥物不了解及吸入裝置使用不正確，藥師應(yīng)積極參與監(jiān)護，加強用藥指導(dǎo)，現(xiàn)場演示、講解吸入裝置的正確操作方法、如何防護不良反應(yīng)、怎樣判斷剩余藥量等優(yōu)化吸入裝置，增加醫(yī)患交流，提高患者依從性。

2.6 患者吸入技術(shù)

患者吸入技術(shù)的掌握程度與患者的年齡及是否接受吸入技術(shù)的教育有關(guān)［7］，COPD患者大多為老年人，認知及接受能力差，1次教育不能使患者完全正確使用，可能需多次反復(fù)教育、耐心詳細地示范操作，使其能夠正確掌握使用方法，提高療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(3):254-261.

［2］陳素卿，金美玲，葉曉芬，等.慢性氣道疾病患者使用干粉吸入劑的用藥調(diào)查及藥學(xué)監(jiān)護［J］.中國臨床藥學(xué)雜志，2008，17(3):

［3］朱立勤，高文遠，忻曉晶.吸入藥物的特點及藥學(xué)監(jiān)護［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(22):1959-1960.

［4］王偉鋼，田 鑫.慢性阻塞性肺疾病用藥指南［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師，2006，3(3):21-23.

［5］陳再歷.哮喘藥物的應(yīng)用技術(shù)［J］.中國實用兒科雜志，2001，16(12):760-762.

［6］謝偉乾，梁漢欽，林小明，等.慢性氣道疾病患者吸入氣霧劑使用調(diào)查及藥學(xué)監(jiān)護［J］.中國藥房，2010，21(34):3263-3264.

［7］熊煥文，吳地堯，宋寧燕，等.哮喘、COPD患者吸入治療現(xiàn)狀及影響吸入技術(shù)因素調(diào)查［J］.南昌大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2010，50(2):112-114.

［8］吳明忠.博利康尼聯(lián)合異丙托溴胺霧化吸入治療慢性阻塞性肺病急性加重期療效觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(9):66-67.

［9］楊曉明，劉 婷，吳立平，等.普米克令舒、可必特、沐舒坦聯(lián)合霧化吸入治療AECOPD的療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2011，16(3):355-356.