張冬磊 郝建宇▲ 楊寧

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100020

肝硬化患者抗凝血酶-Ⅲ與終末期肝病評分模型相關(guān)性分析

張冬磊1郝建宇1▲楊寧2

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100020

目的研究肝硬化患者抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白C（PC）和蛋白S（PS）的變化及其與終末期肝病評分模型（MELD）的關(guān)系。方法選擇2010年1月～2011年12月我院住院肝硬化患者116例，檢測AT-Ⅲ、D-二聚體（D-dimer）、PC和PS，同時檢測凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血膽紅素和血肌酐，計算MELD積分。結(jié)果AT-Ⅲ和PC隨MELD積分的增加而降低，D-dimer則隨MELD積分的增加而升高，三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。AT-Ⅲ和D-dime與MELD積分的相關(guān)系數(shù)分別為r=-0.343和r=0.257（P＜0.01）。結(jié)論肝硬化患者的AT-Ⅲ和D-dimer明顯異常且和MELD積分相關(guān)，檢測AT-Ⅲ和D-dimer有助于判斷肝功能嚴(yán)重程度及其預(yù)后。

肝硬化；抗凝血酶-Ⅲ；MELD積分

肝臟參與許多凝血和纖溶因子的生成和代謝，因此肝臟在調(diào)節(jié)凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)間的平衡起到重要作用。肝硬化可導(dǎo)致患者出凝血功能異常并增加其出血風(fēng)險。終末期肝病評分模型（themodel of the end stage liver disease，MELD）是目前臨床對失代償期肝硬化的的常用評估系統(tǒng)。MELD對終末期肝病預(yù)后的評價作用已經(jīng)得到充分證實。抗凝血酶-Ⅲ（Antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ）、蛋白-C（Protein C，PC）和蛋白-S（Protein S，PS）是體內(nèi)重要的抗凝物質(zhì)，可以明顯影響機體凝血和抗凝系統(tǒng)的平衡。本研究通過檢測肝硬化患者的AT-Ⅲ等相關(guān)指標(biāo)，明確其變化及其與MELD積分的關(guān)系，為判斷肝硬化患者肝功能情況和預(yù)后提供診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年12月我院住院的乙肝、丙肝和酒精性肝硬化患者共116例，患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2010年慢性乙型肝炎[1]、2004年丙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]和2010年酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。男84例，女32例；年齡38～79歲，平均（58.5±10.7）歲；乙肝患者59例，丙肝患者20例，酒精性肝硬化患者37例。排除標(biāo)準(zhǔn)為布加氏綜合征、肝臟惡性腫瘤、內(nèi)鏡下治療術(shù)后、脾臟切除術(shù)后和服用抗凝藥物等。

1.2 標(biāo)本采集

患者入院次日空腹抽取靜脈血10mL，置于含有1/10體積0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝液的塑料管中，3 000 r/min離心10min，吸取血漿儲存于-80℃待測以下指標(biāo):凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、血清總膽紅素（total bilirubin，Tbil）、肌酐（creatinine，Cr）、AT-Ⅲ、D-二聚體（D-Dimer）、PC和PS。

1.3 方法

INR采用日本Sysmex CA6000全自動凝血分析儀檢測凝血酶原時間，試劑由Dade-Behring公司生產(chǎn)并據(jù)此計算INR。Tbil及Cr的檢測采用DADE-Behring RXL全自動生化分析儀，試劑由Dade-Behring公司提供。AT-Ⅲ檢測應(yīng)用發(fā)色底物法，試劑采用中國上海太陽生物技術(shù)有限公司提供抗凝血酶Ⅲ活性測定試劑盒。嚴(yán)格按照說明操作，使用美國BIO-RAD公司550型酶標(biāo)儀測于405 nm處測定A值。從標(biāo)準(zhǔn)曲線上查出待測血漿AT-Ⅲ活性。

D-Dimer檢測采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法，試劑為中國上海太陽生物技術(shù)有限公司提供D-二聚體含量測定試劑盒，嚴(yán)格按照說明操作。使用美國BIO-RAD公司550型酶標(biāo)儀于492 nm處測定A值，并從標(biāo)準(zhǔn)曲線查出D-Dimer含量。PC、PS檢測應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法，試劑采用中國上海太陽生物技術(shù)有限公司提供的蛋白C（PC）、蛋白S（PS）含量測定試劑盒，嚴(yán)格按照說明操作。使用美國BIORAD公司550型酶標(biāo)儀于490 nm、492 nm處測定A值，并從標(biāo)準(zhǔn)曲線查出PC、PS含量。MELD計算公式[4]為MELD分值=3.8×ln[TBil（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+9.6×ln[Cr（mg/dL）]+ 6.4×（病因：膽汁性或酒精性0；其他1）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間均數(shù)顯著性分析采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗。相關(guān)分析采用Pearson法計算相關(guān)系數(shù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MELD積分結(jié)果

MELD積分為1～34分，平均為（11.00±5.60）分，其中MELD≤9分共56例，占48.3%，10分≤MELD≤19分共49例，占42.2%，MELD≥20分共11例，占9.5%。AT-Ⅲ和PC隨肝硬化病情加重而降低，D-dimer則隨肝硬化病情加重而升高，AT-Ⅲ、PC和和D-dimer在三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但PS在三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 AT-Ⅲ、D-dimer、PC和PS與MELD積分的關(guān)系（±s）

表1 AT-Ⅲ、D-dimer、PC和PS與MELD積分的關(guān)系（±s）

注：與MELD≤9分組比較，a P＜0.01，c P＜0.05；與10分≤MELD≤19分組比較，b P＜0.05

MELD積分AT-Ⅲ（%）D-Dimer（mg/L）PC（mg/L）PS（mg/L）MELD≤9分組10分≤MELD≤19分組MELD≥20分組F值P值103.75±9.76 98.75±8.39a 90.77±10.57ab 10.35＜0.001 0.61±0.30 0.81±0.38a 0.88±0.38c 5.03 0.008 2.87±1.07 2.41±0.87c 2.39±0.50 3.39 0.037 18.36±4.85 18.27±3.85 18.26±4.23 0.006 0.994

2.2 AT-Ⅲ、D-Dimer、PC和PS與MELD積分的相關(guān)性分析

AT-Ⅲ與MELD積分呈顯著的負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.343（P＜0.01）。D-Dimer與MELD積分呈顯著的正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.257（P＜0.01）。PC和PS與MELD積分均無相關(guān)性。

3 討論

肝臟在調(diào)節(jié)止、凝血和纖溶系統(tǒng)平衡中起著重要作用，因為它是合成和清除多種凝血、纖溶因子的主要場所[5]。肝硬化患者由于凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的異常，與正常人相比更具有消化道出血和門靜脈血栓形成的傾向[6-8]。為了更好的評價肝硬化患者的嚴(yán)重程度，Malinchoc等[9]和Kamath等[4]人通過研究于2000年得到MELD評分原型并隨后將其進行了改進。MELD積分越高說明患者病情越重，預(yù)后越差且生存率越低。國外經(jīng)過近年來的臨床驗證，MELD在判斷肝病預(yù)后、指導(dǎo)肝移植方面起到比較重要的作用，而且由于其客觀、簡單和易于計算而在肝病診治中廣泛應(yīng)用。

AT-Ⅲ由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，它是體內(nèi)最重要的生理抗凝物，半衰期約為2.8 d。它能抑制或滅活因子Ⅶa、Ⅺa、Ⅹa、Ⅻa和50%～60%凝血酶。AT-Ⅲ的抗凝作用約占血漿總抗凝活性的50%～70%，肝素與AT-Ⅲ結(jié)合可使其抗凝作用增強1 000倍。血栓形成與原發(fā)或繼發(fā)性AT-Ⅲ缺乏均關(guān)系密切。研究表明在脾臟切除術(shù)后的肝硬化患者AT-Ⅲ降低與門靜脈血栓形成相關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)AT-Ⅲ與MELD積分呈負(fù)相關(guān)，AT-Ⅲ隨肝臟功能惡化而明顯下降并且在不同MELD積分組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。AT-Ⅲ在肝硬化患者明顯下降可能與肝細(xì)胞損傷相關(guān)，AT-Ⅲ越低說明肝硬化患者肝功能越差并且預(yù)后不佳。

D-Dimer是體內(nèi)存在繼發(fā)性纖溶和血栓形成的特異性指標(biāo)[11]。它是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物。D-Dimer的存在表明體內(nèi)有纖維蛋白形成和溶解，因此它對血栓形成性疾病有早期快速診斷的價值。目前D-Dimer主要用于靜脈血栓性疾病如深靜脈血栓和肺栓塞的排除性診斷。既往研究表明肝硬化患者肝功能分級和門靜脈血栓均可能與D-Dimer相關(guān)[8]。肝硬化患者的纖溶系統(tǒng)亢進可能與原發(fā)性凝血活化和組織纖溶酶原激活物清除降低相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)D-Dimer與MELD積分呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，并且D-Dimer在不同MELD積分組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所以D-Dimer增高程度與肝硬化患者肝功能損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

PC由血管內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞合成與分解，凝血酶是其唯一的生理活化劑。PC在凝血過程中可形成活化蛋白C（actived Protein C，APC），APC可以選擇性滅活凝血因子Ⅴa、Ⅷa，并能通過抑制纖溶酶原激活物抑制劑從而調(diào)節(jié)凝血和纖溶系統(tǒng)[13]。PS由巨噬細(xì)胞和肝臟等組織中合成，它是一種單鏈血漿糖蛋白。PS是APC的重要輔因子，可明顯增強PC的滅活作用。本研究發(fā)現(xiàn)PC隨肝功能惡化而下降，并在不同MELD積分組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。雖然PS隨肝功能惡化而下降，但是在不同MELD積分組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，且研究發(fā)現(xiàn)PC和PS均與MELD積分沒有相關(guān)性。

肝硬化患者的抗凝和纖溶系統(tǒng)存在明顯異常。AT-Ⅲ和D-dimer與肝功能變化密切相關(guān)，并且與MELD積分呈負(fù)相關(guān)和正相關(guān)，因此對肝硬化患者檢測以上指標(biāo)對判斷病情輕重和預(yù)后具有重要的臨床參考價值。

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Relationship between antithrombin-Ⅲchanges and MELD score in patients with liver cirrhosis

ZHANG Donglei1 HAO Jianyu1▲YANG Ning2
1.Department of Gastroenterology,Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100020, China;2.Department of Endocrinology,Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100020,China

ObjectiveTo investigate the relationship between antithrombin-Ⅲchanges and MELD score in patients with liver cirrhosis.MethodsFrom January 2010 to December 2011,a total of 116 cirrhotic patients admitted to our hospital were included in this study.Antithrombin-Ⅲ(AT-Ⅲ),D-dimer,Protein C(PC),Protein S(PS),INR,serum total bilirubin and serum creatinine were test on all patients,and then calculated the MELD score.ResultsAT-Ⅲand PC were decreased with MELD score.D-dimer was increased with MELD score.In three groups there were a significant difference(P＜0.05).AT-Ⅲand D-dimerwere found to be related with MELD score(r=-0.343,0.257,P＜0.01).No correlation were found between PC,PSand MELD score.ConclusionAT-Ⅲand D-dimer have relationship with MELD score in liver cirrhosis patients.The degree of liver function and prognosis could be predicted by these indices.

Liver cirrhosis;Antithrombin-Ⅲ;MELD score

R575.2

A

1673-7210（2012）11（c）-0052-03

▲通訊作者

2012-07-30 本文編輯：郝明明）