張冬磊 郝建宇▲ 楊寧

1.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院消化內科，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院內分泌科，北京 100020

肝硬化患者抗凝血酶-Ⅲ與終末期肝病評分模型相關性分析

張冬磊1郝建宇1▲楊寧2

1.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院消化內科，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院內分泌科，北京 100020

目的研究肝硬化患者抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白C（PC）和蛋白S（PS）的變化及其與終末期肝病評分模型（MELD）的關系。方法選擇2010年1月～2011年12月我院住院肝硬化患者116例，檢測AT-Ⅲ、D-二聚體（D-dimer）、PC和PS，同時檢測凝血酶原國際標準化比值（INR）、血膽紅素和血肌酐，計算MELD積分。結果AT-Ⅲ和PC隨MELD積分的增加而降低，D-dimer則隨MELD積分的增加而升高，三組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。AT-Ⅲ和D-dime與MELD積分的相關系數(shù)分別為r=-0.343和r=0.257（P＜0.01）。結論肝硬化患者的AT-Ⅲ和D-dimer明顯異常且和MELD積分相關，檢測AT-Ⅲ和D-dimer有助于判斷肝功能嚴重程度及其預后。

肝硬化；抗凝血酶-Ⅲ；MELD積分

肝臟參與許多凝血和纖溶因子的生成和代謝，因此肝臟在調節(jié)凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)間的平衡起到重要作用。肝硬化可導致患者出凝血功能異常并增加其出血風險。終末期肝病評分模型（themodel of the end stage liver disease，MELD）是目前臨床對失代償期肝硬化的的常用評估系統(tǒng)。MELD對終末期肝病預后的評價作用已經得到充分證實?？鼓?Ⅲ（Antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ）、蛋白-C（Protein C，PC）和蛋白-S（Protein S，PS）是體內重要的抗凝物質，可以明顯影響機體凝血和抗凝系統(tǒng)的平衡。本研究通過檢測肝硬化患者的AT-Ⅲ等相關指標，明確其變化及其與MELD積分的關系，為判斷肝硬化患者肝功能情況和預后提供診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年12月我院住院的乙肝、丙肝和酒精性肝硬化患者共116例，患者診斷標準均符合2010年慢性乙型肝炎[1]、2004年丙型肝炎診斷標準[2]和2010年酒精性肝病診斷標準[3]。男84例，女32例；年齡38～79歲，平均（58.5±10.7）歲；乙肝患者59例，丙肝患者20例，酒精性肝硬化患者37例。排除標準為布加氏綜合征、肝臟惡性腫瘤、內鏡下治療術后、脾臟切除術后和服用抗凝藥物等。

1.2 標本采集

患者入院次日空腹抽取靜脈血10mL，置于含有1/10體積0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝液的塑料管中，3 000 r/min離心10min，吸取血漿儲存于-80℃待測以下指標:凝血酶原國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、血清總膽紅素（total bilirubin，Tbil）、肌酐（creatinine，Cr）、AT-Ⅲ、D-二聚體（D-Dimer）、PC和PS。

1.3 方法

INR采用日本Sysmex CA6000全自動凝血分析儀檢測凝血酶原時間，試劑由Dade-Behring公司生產并據(jù)此計算INR。Tbil及Cr的檢測采用DADE-Behring RXL全自動生化分析儀，試劑由Dade-Behring公司提供。AT-Ⅲ檢測應用發(fā)色底物法，試劑采用中國上海太陽生物技術有限公司提供抗凝血酶Ⅲ活性測定試劑盒。嚴格按照說明操作，使用美國BIO-RAD公司550型酶標儀測于405 nm處測定A值。從標準曲線上查出待測血漿AT-Ⅲ活性。

D-Dimer檢測采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法，試劑為中國上海太陽生物技術有限公司提供D-二聚體含量測定試劑盒，嚴格按照說明操作。使用美國BIO-RAD公司550型酶標儀于492 nm處測定A值，并從標準曲線查出D-Dimer含量。PC、PS檢測應用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法，試劑采用中國上海太陽生物技術有限公司提供的蛋白C（PC）、蛋白S（PS）含量測定試劑盒，嚴格按照說明操作。使用美國BIORAD公司550型酶標儀于490 nm、492 nm處測定A值，并從標準曲線查出PC、PS含量。MELD計算公式[4]為MELD分值=3.8×ln[TBil（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+9.6×ln[Cr（mg/dL）]+ 6.4×（病因：膽汁性或酒精性0；其他1）。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間均數(shù)顯著性分析采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗。相關分析采用Pearson法計算相關系數(shù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MELD積分結果

MELD積分為1～34分，平均為（11.00±5.60）分，其中MELD≤9分共56例，占48.3%，10分≤MELD≤19分共49例，占42.2%，MELD≥20分共11例，占9.5%。AT-Ⅲ和PC隨肝硬化病情加重而降低，D-dimer則隨肝硬化病情加重而升高，AT-Ⅲ、PC和和D-dimer在三組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。但PS在三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 AT-Ⅲ、D-dimer、PC和PS與MELD積分的關系（±s）

表1 AT-Ⅲ、D-dimer、PC和PS與MELD積分的關系（±s）

注：與MELD≤9分組比較，a P＜0.01，c P＜0.05；與10分≤MELD≤19分組比較，b P＜0.05

MELD積分AT-Ⅲ（%）D-Dimer（mg/L）PC（mg/L）PS（mg/L）MELD≤9分組10分≤MELD≤19分組MELD≥20分組F值P值103.75±9.76 98.75±8.39a 90.77±10.57ab 10.35＜0.001 0.61±0.30 0.81±0.38a 0.88±0.38c 5.03 0.008 2.87±1.07 2.41±0.87c 2.39±0.50 3.39 0.037 18.36±4.85 18.27±3.85 18.26±4.23 0.006 0.994

2.2 AT-Ⅲ、D-Dimer、PC和PS與MELD積分的相關性分析

AT-Ⅲ與MELD積分呈顯著的負相關，相關系數(shù)r=-0.343（P＜0.01）。D-Dimer與MELD積分呈顯著的正相關，相關系數(shù)r=0.257（P＜0.01）。PC和PS與MELD積分均無相關性。

3 討論

肝臟在調節(jié)止、凝血和纖溶系統(tǒng)平衡中起著重要作用，因為它是合成和清除多種凝血、纖溶因子的主要場所[5]。肝硬化患者由于凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的異常，與正常人相比更具有消化道出血和門靜脈血栓形成的傾向[6-8]。為了更好的評價肝硬化患者的嚴重程度，Malinchoc等[9]和Kamath等[4]人通過研究于2000年得到MELD評分原型并隨后將其進行了改進。MELD積分越高說明患者病情越重，預后越差且生存率越低。國外經過近年來的臨床驗證，MELD在判斷肝病預后、指導肝移植方面起到比較重要的作用，而且由于其客觀、簡單和易于計算而在肝病診治中廣泛應用。

AT-Ⅲ由肝細胞和血管內皮細胞合成，它是體內最重要的生理抗凝物，半衰期約為2.8 d。它能抑制或滅活因子Ⅶa、Ⅺa、Ⅹa、Ⅻa和50%～60%凝血酶。AT-Ⅲ的抗凝作用約占血漿總抗凝活性的50%～70%，肝素與AT-Ⅲ結合可使其抗凝作用增強1 000倍。血栓形成與原發(fā)或繼發(fā)性AT-Ⅲ缺乏均關系密切。研究表明在脾臟切除術后的肝硬化患者AT-Ⅲ降低與門靜脈血栓形成相關[10]。本研究發(fā)現(xiàn)AT-Ⅲ與MELD積分呈負相關，AT-Ⅲ隨肝臟功能惡化而明顯下降并且在不同MELD積分組間差異均有統(tǒng)計學意義。AT-Ⅲ在肝硬化患者明顯下降可能與肝細胞損傷相關，AT-Ⅲ越低說明肝硬化患者肝功能越差并且預后不佳。

D-Dimer是體內存在繼發(fā)性纖溶和血栓形成的特異性指標[11]。它是纖維蛋白單體經活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后再經纖溶酶水解產生的特異性降解產物。D-Dimer的存在表明體內有纖維蛋白形成和溶解，因此它對血栓形成性疾病有早期快速診斷的價值。目前D-Dimer主要用于靜脈血栓性疾病如深靜脈血栓和肺栓塞的排除性診斷。既往研究表明肝硬化患者肝功能分級和門靜脈血栓均可能與D-Dimer相關[8]。肝硬化患者的纖溶系統(tǒng)亢進可能與原發(fā)性凝血活化和組織纖溶酶原激活物清除降低相關[12]。本研究發(fā)現(xiàn)D-Dimer與MELD積分呈顯著的正相關關系，并且D-Dimer在不同MELD積分組間差異有統(tǒng)計學意義。所以D-Dimer增高程度與肝硬化患者肝功能損傷嚴重程度密切相關。

PC由血管內皮細胞和肝細胞合成與分解，凝血酶是其唯一的生理活化劑。PC在凝血過程中可形成活化蛋白C（actived Protein C，APC），APC可以選擇性滅活凝血因子Ⅴa、Ⅷa，并能通過抑制纖溶酶原激活物抑制劑從而調節(jié)凝血和纖溶系統(tǒng)[13]。PS由巨噬細胞和肝臟等組織中合成，它是一種單鏈血漿糖蛋白。PS是APC的重要輔因子，可明顯增強PC的滅活作用。本研究發(fā)現(xiàn)PC隨肝功能惡化而下降，并在不同MELD積分組間差異有統(tǒng)計學意義。雖然PS隨肝功能惡化而下降，但是在不同MELD積分組間差異沒有統(tǒng)計學意義，且研究發(fā)現(xiàn)PC和PS均與MELD積分沒有相關性。

肝硬化患者的抗凝和纖溶系統(tǒng)存在明顯異常。AT-Ⅲ和D-dimer與肝功能變化密切相關，并且與MELD積分呈負相關和正相關，因此對肝硬化患者檢測以上指標對判斷病情輕重和預后具有重要的臨床參考價值。

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Relationship between antithrombin-Ⅲchanges and MELD score in patients with liver cirrhosis

ZHANG Donglei1 HAO Jianyu1▲YANG Ning2
1.Department of Gastroenterology,Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100020, China;2.Department of Endocrinology,Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100020,China

ObjectiveTo investigate the relationship between antithrombin-Ⅲchanges and MELD score in patients with liver cirrhosis.MethodsFrom January 2010 to December 2011,a total of 116 cirrhotic patients admitted to our hospital were included in this study.Antithrombin-Ⅲ(AT-Ⅲ),D-dimer,Protein C(PC),Protein S(PS),INR,serum total bilirubin and serum creatinine were test on all patients,and then calculated the MELD score.ResultsAT-Ⅲand PC were decreased with MELD score.D-dimer was increased with MELD score.In three groups there were a significant difference(P＜0.05).AT-Ⅲand D-dimerwere found to be related with MELD score(r=-0.343,0.257,P＜0.01).No correlation were found between PC,PSand MELD score.ConclusionAT-Ⅲand D-dimer have relationship with MELD score in liver cirrhosis patients.The degree of liver function and prognosis could be predicted by these indices.

Liver cirrhosis;Antithrombin-Ⅲ;MELD score

R575.2

A

1673-7210（2012）11（c）-0052-03

▲通訊作者

2012-07-30 本文編輯：郝明明）