許瑤璇 王興田 王榮

1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬徐州婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇徐州 221009；2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇徐州 221002

胎兒臍帶繞頸時(shí)靜脈導(dǎo)管及大腦中動(dòng)脈的血流變化

許瑤璇1王興田2▲王榮2

1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬徐州婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇徐州 221009；2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇徐州 221002

目的探討胎兒臍帶繞頸時(shí)靜脈導(dǎo)管、大腦中動(dòng)脈的血流變化。方法應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查288例28～40孕周胎兒的靜脈導(dǎo)管、大腦中動(dòng)脈的血流波形并測(cè)定血流參數(shù)，其中無(wú)臍帶繞頸125例，繞頸1周136例、2周24例、3周及3周以上3例，測(cè)定靜脈導(dǎo)管的前負(fù)荷指數(shù)（PLI）、搏動(dòng)指數(shù)（PIV）、S/a值、靜脈導(dǎo)管分流率（QDV/QUV），大腦中動(dòng)脈的阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、胎兒臍動(dòng)脈收縮壓與舒張壓比值（S/D）。結(jié)合胎兒心電監(jiān)護(hù)（ECG），比較靜脈導(dǎo)管及大腦中動(dòng)脈各血流阻力指標(biāo)預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧的敏感性、特異性。結(jié)果臍帶繞頸組比正常對(duì)照組靜脈導(dǎo)管的PLI、PIV、S/a值增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ODV/QUV增加，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），大腦中動(dòng)脈的RI、PI降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），S/D值降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。靜脈導(dǎo)管的PLI、PIV、S/a值均可對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧作出預(yù)測(cè)，ROC曲線下面積分別為0.776、0.784、0.776。大腦中動(dòng)脈各血流阻力指標(biāo)診斷價(jià)值不大。結(jié)論臍帶繞頸組比正常組靜脈導(dǎo)管的血流阻力指標(biāo)增加，大腦中動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)降低。在預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧中，靜脈導(dǎo)管比大腦中動(dòng)脈診斷價(jià)值高。靜脈導(dǎo)管血流阻力指標(biāo)的測(cè)定可以用來(lái)判斷臍帶繞頸的松緊性。

胎兒；臍帶繞頸；靜脈導(dǎo)管；大腦中動(dòng)脈；超聲檢查；多普勒

胎兒臍帶繞頸是非常常見的臍帶異常，發(fā)生率約為25%，纏繞緊者，可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。然而超聲檢查，很難判斷纏繞松緊。Mull等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測(cè)胎兒結(jié)局方面，靜脈系統(tǒng)可能比動(dòng)脈系統(tǒng)更敏感。本研究通過(guò)探討不同孕期不同繞頸圈數(shù)胎兒靜脈導(dǎo)管、大腦中動(dòng)脈的血流阻力指標(biāo)的變化，并結(jié)合胎兒心電監(jiān)護(hù)，比較靜脈導(dǎo)管及大腦中動(dòng)脈預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來(lái)自徐州醫(yī)學(xué)院附屬徐州婦幼保健院門診正常產(chǎn)檢的28～40周孕婦共288例，年齡22～37歲，平均28.5歲。排除妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒發(fā)育異常及其他產(chǎn)科并發(fā)癥，其中125例無(wú)臍帶繞頸，136例臍帶繞頸1周，24例臍帶繞頸2周，3例臍帶繞頸3周。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器采用GE VOLUSON730彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～4.0 MHz。高通濾波125 Hz，MI＜0.3，空間峰值時(shí)間平均聲強(qiáng)＜100mW/cm2。

1.2.2 分組將所選病例依據(jù)繞頸圈數(shù)不同分為三組：正常對(duì)照組125例，臍帶繞頸1周組136例，繞頸2周及以上組27例。從另一角度，依據(jù)孕周不同分成三組：28～32周組98例、33～36周組91例、37～40周組99例。分別探討不同繞頸圈數(shù)及不同孕周臍帶繞頸時(shí)靜脈導(dǎo)管（ductus venosus，DV）及大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）血流指標(biāo)的變化。

1.2.3 胎兒臍帶繞頸的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)二維顯示：于胎兒頸部后方出現(xiàn)“U”、“W”、鋸齒形壓跡；CDFI：胎兒頸部壓跡處顯示彩色血流信號(hào)，橫切面呈“彩環(huán)征”，彩環(huán)在同一解剖平面中綜合顯示弧度＞180°。

1.2.4 MCA的顯示與測(cè)定方法參照李琴[2]的研究方法，于近場(chǎng)MCA的起始段血流信號(hào)明亮處取樣，得出阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、胎兒臍動(dòng)脈收縮壓與舒張壓比值（S/D）。

1.2.5 DV的顯示方法、血流阻力指標(biāo)及計(jì)算靜脈導(dǎo)管分流率所需各指標(biāo)的測(cè)定方法參照胡詩(shī)音、艾紅等的研究方法[3-4]，得出靜脈前負(fù)荷指數(shù)（PLI）=（S-a）/S、靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)PIV=S-a/Vmean）[5-6]、S/a值、DV的入口徑（DDV）、臍靜脈腹內(nèi)段最大血流速度（Vmax）及同一部位血管內(nèi)徑（DUV）。根據(jù)公式，靜脈導(dǎo)管血流量：QDV=Vmean×π×（DDV/2）2臍靜脈血流量公式：Quv=1/2Vmax×π×（DUV/2）2[7-8]算出靜脈導(dǎo)管分流率（QDV/ QUV）。

本研究中，將64例DV-S/a＞2.07[5]的33～40周胎兒，進(jìn)行胎兒心電監(jiān)護(hù)，對(duì)比胎兒NST評(píng)分與DV及MCA血流阻力指標(biāo)結(jié)果。以胎兒心電監(jiān)護(hù)異常為陽(yáng)性結(jié)果，繪制受試者工作曲線（Receiver operating characters curve，ROC曲線）。心電監(jiān)護(hù)異常標(biāo)準(zhǔn)：NST無(wú)反應(yīng)型，吸氧20 min后復(fù)查心電監(jiān)護(hù)，NST仍然為無(wú)反應(yīng)型（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：胎心率多因素評(píng)分法）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，滿足方差齊性的用LSD法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較的方差分析，若數(shù)據(jù)不滿足方差齊性時(shí)，采用基于方差不齊的Tamhane′s T2檢驗(yàn)的方差分析[9]。并繪制受試者工作特征曲線（ROC）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 繞頸圈數(shù)不同的三組胎兒DV及MCA血流參數(shù)結(jié)果比較

具體結(jié)果見表1～2，波形變化見圖1～2（見封三）。血流阻力指標(biāo)DV-S/a、PLI、PIV在正常對(duì)照組與臍帶繞頸1周組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；在正常對(duì)照組與臍帶繞頸2周及以上組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）；在臍帶繞頸1周組與臍帶繞頸2周及以上組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.766）。繞頸組靜脈導(dǎo)管的血流阻力指標(biāo)高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臍帶繞頸2周及以上組的血流阻力指標(biāo)雖然高于繞頸1周組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。QDV/QUV在不同繞頸數(shù)組的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

MCA-RI正常對(duì)照組與臍帶繞頸1周組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；正常對(duì)照組與臍帶繞頸2周及以上組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021）；臍帶繞頸1周組與臍帶繞頸2周及以上組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.784）。MCA-PI正常對(duì)照組與臍帶繞頸1周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；正常對(duì)照組與臍帶繞頸2周及以上組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.155）；臍帶繞頸1周組與臍帶繞頸2周及以上組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.615）。MCA-S/D各組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同繞頸周數(shù)靜脈導(dǎo)管血流阻力指標(biāo)的改變（±s）

表1 不同繞頸周數(shù)靜脈導(dǎo)管血流阻力指標(biāo)的改變（±s）

注：與正常對(duì)照組比較，*P＜0.05

分組例數(shù)PLI PIV S/a QDV/QUV正常對(duì)照組繞頸1周組繞頸2周及以上組125 136 27 0.386 1±0.109 2 0.445 1±0.128 2* 0.472 1±0.148 0* 0.491 2±0.163 2 0.583 4±0.201 8* 0.639 5±0.239 2* 1.681 0±0.292 5 1.912 7±0.519 9* 2.026 3±0.512 7* 0.286 6±0.100 4 0.328 7±0.169 4 0.370 4±0.156 2

表2 不同繞頸周數(shù)大腦中動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)的改變（±s）

表2 不同繞頸周數(shù)大腦中動(dòng)脈血流阻力指標(biāo)的改變（±s）

注：與正常對(duì)照組比較，*P＜0.05

分組例數(shù)RI PI S/D正常對(duì)照組繞頸1周組繞頸2周及以上組125 136 27 0.787 7±0.075 2 0.756 8±0.077 9* 0.752 7±0.104 3* 1.655 1±0.334 5 1.524 6±0.346 6* 1.558 5±0.458 7 5.283 3±1.882 5 4.520 6±1.614 2 4.990 0±2.558 0

2.2 不同胎齡的三組胎兒DV及MCA血流參數(shù)

具體結(jié)果見表3～5。孕37～40周繞頸組胎兒DV-S/a、 PLI、PIV值均大于孕37～40周正常對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。孕33～36周及孕37-40周繞頸組與正常組比較，MCA-PI值繞頸組小于正常組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 胎兒心電監(jiān)護(hù)

本研究中64例DV-S/a＞2.07進(jìn)行胎兒心電監(jiān)護(hù)的胎兒，有51例心電監(jiān)護(hù)異常，其中臍帶繞頸32例，發(fā)生率約為64%。以胎兒心電監(jiān)護(hù)異常為陽(yáng)性結(jié)果，繪制受試者工作曲線，結(jié)果見圖3～4（見封三）。PLI-DV的曲線下面積為0.776，以PLI-DV=0.47為截?cái)嘀翟\斷胎兒宮內(nèi)缺氧的靈敏度、特異度分別為0.783、0.714；PIV-DV的曲線下面積為0.784，以PIV-DV=0.57為截?cái)嘀翟\斷的靈敏度、特異度分別為0.804、0.714；S/a-DV的曲線下面積為0.776，以S/a-DV=2.07為截?cái)嘀翟\斷的靈敏度、特異度分別為0.717、0.786。MCA各指標(biāo)的曲線下面積均＜0.5，提示MCA各指標(biāo)診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的價(jià)值不大。

3 討論

胎兒臍帶繞頸是否引起胎兒宮內(nèi)缺氧與臍帶是否受到牽拉有關(guān)。胎兒臍帶繞頸的原因多為臍帶過(guò)長(zhǎng)，胎動(dòng)頻繁，同時(shí)臍帶有一定的彈性，纏繞1周，甚至2周，臍帶如果過(guò)長(zhǎng)，沒(méi)有受到牽拉或僅受到輕微牽拉，胎兒的血氧供應(yīng)并不受到影響。本研究顯示，不考慮孕周的因素，隨著繞頸圈數(shù)的增加，靜脈導(dǎo)管DV-S/a、PLI、PIV值比正常對(duì)照組均增加，但繞頸2周及以上組與繞頸1周組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于繞頸2周及以上組，臍帶相對(duì)過(guò)長(zhǎng)，臍帶受牽連的程度未必比繞頸1周組更大。從另一角度，不考慮繞頸圈數(shù)的影響，只考慮孕周的因素，研究顯示只有孕37～40周繞頸組與正常組的DV-S/a、DV-PLI、DV-PIV值及MCA-PI值差異才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)樵?8～36周，胎兒的活動(dòng)空間相對(duì)較大，胎兒活動(dòng)可以自行松解臍帶繞頸，緩解因臍帶牽拉引起的胎兒宮內(nèi)缺氧。而孕37～40周，胎兒的活動(dòng)空間相對(duì)受限，臍帶容易相對(duì)較短，同時(shí)隨著胎頭入盆，臍帶更容易受到牽拉，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧。

關(guān)于近年來(lái)胎兒臍帶繞頸時(shí)大腦中動(dòng)脈的血流變化，結(jié)論千差萬(wàn)別，可能與各自的病例選擇與病例數(shù)不同有關(guān)。本研究顯示臍帶繞頸組比正常組的MCA的血流阻力指標(biāo)降低，與胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)MCA腦保護(hù)效應(yīng)[9]理論一致。

本研究中，繞頸組比正常組胎兒DV-S/a、PLI、PIV值升高，推測(cè)其原因可能為胎兒臍帶繞頸時(shí)，臍帶受牽拉到一定程度引起低氧血癥時(shí)，代償性的心率加快，靜脈回流量增加以及肺血管收縮都會(huì)使中心靜脈壓升高，臍靜脈與右心房壓力差減小，導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管a波降低[10]，表現(xiàn)為DV-S/a、PLI、PIV值升高，一旦胎兒失代償（心動(dòng)過(guò)緩，心肌收縮與舒張功能降低，中心靜脈壓進(jìn)一步的升高，臍靜脈與右心房的壓差消失，靜脈導(dǎo)管a波消失或者倒置，本研究中1例DV的a波倒置，緊急行剖宮產(chǎn)后，Apgar評(píng)分4分，家人放棄治療。

本研究發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸組胎兒比正常對(duì)照組的靜脈導(dǎo)管分流率QDV/QUV增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)可能為臍帶繞頸時(shí)臍帶牽拉到一定程度，體循環(huán)血管處于收縮狀態(tài)，胎兒一定程度上低氧，為了保證胎兒腦部、心臟、腎上腺等重要器官的血液供應(yīng)，靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張，從而保證足夠的含氧血直接進(jìn)入左心優(yōu)先供應(yīng)頭部[11]。何韶錚等[12]對(duì)胎羊臍帶間斷閉塞的研究結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。因?yàn)楸狙芯克x取的臍帶繞頸病例雖然有血流動(dòng)力學(xué)的改變，但并不是都到了缺氧的程度，所以靜脈導(dǎo)管分流率增加不明顯，以致差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

正常胎兒臍帶繞頸的發(fā)生率為25%，而本研究中心電監(jiān)護(hù)異常的胎兒臍帶繞頸的發(fā)生率達(dá)到64%，說(shuō)明臍帶繞頸的胎兒，在胎動(dòng)時(shí)更容易牽拉臍帶，引起胎兒宮內(nèi)缺氧。因此，被診斷胎兒臍帶繞頸的孕婦，雖不應(yīng)過(guò)度緊張，但也更應(yīng)該密切關(guān)注胎動(dòng)，在胎動(dòng)有明顯變化時(shí)應(yīng)及時(shí)上醫(yī)院就診，以便臨床醫(yī)生及時(shí)處理，改善圍生期結(jié)局。

由DV和MCA的ROC曲線可知，DV的各項(xiàng)阻力指標(biāo)，包括PLI、PIV、S/a值均對(duì)胎兒臍帶繞頸較緊時(shí)導(dǎo)致的宮內(nèi)缺氧有一定的診斷價(jià)值。因此可以通過(guò)常規(guī)監(jiān)測(cè)臍帶繞頸胎兒DV的阻力指標(biāo)來(lái)推斷臍帶纏繞的松緊性，解決了二維及彩色多普勒超聲判斷臍帶纏繞松緊性較困難的問(wèn)題。MCA預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧的靈敏度和特異度均沒(méi)有DV高，由此可推測(cè)胎兒的宮內(nèi)監(jiān)測(cè)中靜脈系統(tǒng)可能比動(dòng)脈系統(tǒng)更敏感，與Baschat、Ozcan等[13-14]的研究結(jié)果取得了一定共識(shí)。

在實(shí)際超聲檢查工作中，很難鑒別臍帶纏繞的松緊，造成一部分孕婦一聽到臍帶繞頸就過(guò)于緊張，一部分孕婦又過(guò)于麻痹大意，以至于胎動(dòng)異常時(shí)未及時(shí)到醫(yī)院就診，而導(dǎo)致胎死宮內(nèi)的嚴(yán)重后果。本研究表明通過(guò)測(cè)定臍帶繞頸胎兒靜脈導(dǎo)管血流阻力指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)臍帶繞頸松緊性是可行的，以此能更好地指導(dǎo)孕婦孕期保健，同時(shí)指導(dǎo)臨床及時(shí)處理，改善圍生期結(jié)局。

表3 28～32周組臍帶繞頸胎兒靜脈導(dǎo)管及大腦中動(dòng)脈的血流變化（±s）

表3 28～32周組臍帶繞頸胎兒靜脈導(dǎo)管及大腦中動(dòng)脈的血流變化（±s）

表4 33～36周臍帶繞頸胎兒靜脈導(dǎo)管及大腦中動(dòng)脈的血流變化（±s）

表4 33～36周臍帶繞頸胎兒靜脈導(dǎo)管及大腦中動(dòng)脈的血流變化（±s）

表5 37～40周臍帶繞頸胎兒靜脈導(dǎo)管及大腦中動(dòng)脈的血流變化（±s）

表5 37～40周臍帶繞頸胎兒靜脈導(dǎo)管及大腦中動(dòng)脈的血流變化（±s）

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Blood flow changes of ductus venosusand m idd le cerebralartery in fetusw ith cord around neck

XU Yaoxuan1 WANG Xingtian2▲Wang Rong2
1.Department of Ultrasonography of Xuzhou Women and Children′s Healthcare Hospital Affiliated to Xuzhou Medical College,Jiangsu Province,Xuzhou 221009,China;2.Department of Ultrasonography,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Jiangsu Province,Xuzhou 221002,China

ObjectiveTo explore the changes of the resistant parameters of ductus venosus(DV)and middle cerebral artery (MCA)in fetus with cord around neck.MethodsAmong 288 cases of fetus(28-40 gestational weeks),the waveform and resistant parameters of DV and MCA including preload index of DV(DV-PLI),pulsatility index of DV(DV-PIV),DV-S/a, QDV/QUV,resistance index of MCA(MCA-RI),pulsatility index of MCA(MCA-PI),peak-systolic/diastolic ratio of MCA (MCA-S/D)were analyzed with color Doppler ultrasound,125 cases were normal and 163 fetuses with cord around neck, among which 136 cases of fetuseswith one nuchal loop,24 cases with two loops,3 cases with three loops.The sensitivity and specificity of the resistant parameters of DV′s predicting fetal distress were compared with MCA,combined with the results of ECG.ResultsThe resistant parameters of DV,including PLI,PIV,S/a were higher in the study group than those in the control group,therewere significant differences(P＜0.05).QDV/QUVwas also higher but therewas no statistical difference(P＞0.05).While MCA-PIand MCA-RIwere lower in the study group than those in the control group(P＜0.05), MCA-S/D was lower(P＞0.05).DV-PLI,DV-PIV,DV-S/a could predict fetal distress.The area of receiver-operator characteristics curve(ROC curve)of DV-PLI,DV-PIV,DV-S/a were 0.776,0.784,0.776.The resistant parameters of MCA in fetus didn′t have much value in diagnosis.ConclusionThe resistant parameters of DV are higher in the study group than those in the control group,while the resistant parameters of MCA are lower in the study group than those in the control group.In prediction of fetal distress,DV plays amuch more significant diagnostic role.We can predictwhether the nuchal cord is loose or tight bymeasuring the resistant parameters of DV.

Fetus;Cord around neck;Ductus venosus;Middle cerebral artery;Ultrasonography;Doppler

R714.43

A

1673-7210（2012）11（c）-0089-04

許瑤璇（1982-），女，江蘇徐州人，2009級(jí)在讀碩士研究生，住院醫(yī)師；研究方向：婦產(chǎn)科超聲診斷。

▲通訊作者

2012-09-12 本文編輯：谷俊英）