謝新方 袁武軍

江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院藥劑科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

我院門診處方中的藥物相互作用的調(diào)查報(bào)告

謝新方 袁武軍

江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院藥劑科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

目的評(píng)估我院社區(qū)藥房2010年11月～2011年1月所配發(fā)處方中的潛在藥物間相互作用（DDIs）的性質(zhì)、類型和頻率；調(diào)查處方醫(yī)師的專業(yè)和DDIs發(fā)生頻率之間的關(guān)系，并確定涉及潛在DDIs的藥物類別，為門診醫(yī)師用藥管理提供理論依據(jù)。方法收集我院3個(gè)社區(qū)藥房3個(gè)月內(nèi)所配發(fā)的處方1 553張，按www.drugs.com數(shù)據(jù)庫中的藥物相互作用檢測處方藥物的潛在DDIs，藥物之間DDIs根據(jù)臨床意義分為重度和中度反應(yīng)。結(jié)果在我院社區(qū)藥房3個(gè)月內(nèi)配發(fā)的1 553張?zhí)幏街?，確認(rèn)有DDIs的287張（18.5%），其中，30張為重度DDIs（占所有處方的1.9%，所有相互作用的10.5%），其余257張為中度DDIs（占所有處方的16.6%，所有相互作用的89.5%）。發(fā)生重度DDIs最多的藥物為保鉀利尿劑、地高辛和辛伐他汀。結(jié)論由于社區(qū)藥房所配發(fā)處方中的處方藥DDIs發(fā)生頻率較高，會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有必要建立一個(gè)防止發(fā)生DDIs的電腦系統(tǒng)。臨床醫(yī)師必須對(duì)潛在的DDIs有所了解，同時(shí)臨床藥師必須深入臨床，切實(shí)了解實(shí)際用藥情況，保證處方質(zhì)量。

藥物相互作用；臨床藥師；藥效學(xué)；藥代動(dòng)力學(xué)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和疾病種類的增多，患者多藥并用的機(jī)會(huì)大大增加。由于合并用藥等引起了藥物藥代動(dòng)力學(xué)和/或藥效學(xué)改變，即為藥物相互作用（DDIs）。DDIs可以分為藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)兩個(gè)方面的相互作用[1]，DDIs可能會(huì)導(dǎo)致藥物療效的增強(qiáng)或降低，甚至?xí)?dǎo)致治療失敗和藥物毒性增加[2-4]。一些研究表明，所有入院治療的患者中，有3%是由DDIs引起的[5-6]。通常，當(dāng)多種藥物的同時(shí)治療不可避免時(shí)，要充分權(quán)衡聯(lián)合用藥的好處及發(fā)生臨床顯著性DDIs的風(fēng)險(xiǎn)，并考慮備選方案的可用性，特別是藥師在保護(hù)患者免受潛在DDIs危害中發(fā)揮著重要作用。對(duì)于治療指數(shù)狹窄的藥物，可由藥師人工審查處方中的藥物，但在包含兩種藥物的處方中，對(duì)DDIs的檢測效率約為70%，且這一比例將隨著聯(lián)合用藥數(shù)量的增加而大幅下降。

在我院藥房中，不論是在醫(yī)生開具處方還是在社區(qū)藥房配藥方面，都缺乏有效的DDIs檢測篩查系統(tǒng)，幾乎所有的處方都由手寫，患者的用藥史也是通過人工翻閱患者的處方存根而獲得，所有的DDIs都是人工查詢?cè)\斷。雖然提高初級(jí)衛(wèi)生保健和藥學(xué)服務(wù)等問題已經(jīng)得到廣泛關(guān)注，但由于缺乏有效的DDIs監(jiān)控系統(tǒng)，不適當(dāng)?shù)亻_俱伴有潛在DDIs藥物所造成嚴(yán)重的患者健康風(fēng)險(xiǎn)問題屢屢發(fā)生。這些事例都表明DDIs仍是一個(gè)容易被忽略的問題。因此，研究藥物的相互作用發(fā)生的規(guī)律對(duì)合理用藥和患者的生命安全有重要的指導(dǎo)意義。本文就此對(duì)我院門診處方進(jìn)行了大量的調(diào)查，旨在指導(dǎo)和改進(jìn)臨床醫(yī)師的門診處方工作，減少有害DDIs的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院社區(qū)藥房2010年11月～2011年1月配發(fā)的處方共1 553張，經(jīng)患者口頭同意，藥師將每張?zhí)幏街械幕颊邆€(gè)人隱私數(shù)據(jù)（包括患者姓名、地址和保險(xiǎn)信息）刪除。所收集的信息包括年齡、性別、處方日期、診斷、處方醫(yī)師的專業(yè)、每張?zhí)幏街械乃幬锩Q、劑量和所配發(fā)藥物的數(shù)量。

1.2 方法

根據(jù)www.drugs.com數(shù)據(jù)庫中的藥物相互作用原則檢測每一張?zhí)幏街械臐撛贒DIs，根據(jù)《藥品的治療學(xué)-化學(xué)分類索引及規(guī)定日劑量》對(duì)所有藥物治療進(jìn)行分類。根據(jù)其發(fā)生臨床顯著性癥狀的程度將所檢測到的DDIs分為重度、中度和輕微三類，并手動(dòng)交叉檢查，尋找已發(fā)表的相互作用藥物的科學(xué)證據(jù)[1，7-8]。DDIs分類標(biāo)準(zhǔn)如下：重度DDIs為相互作用會(huì)危及生命和/或需要醫(yī)療干預(yù)措施以盡量減少或避免的嚴(yán)重副作用；中度DDIs為臨床癥狀表現(xiàn)中等，藥物相互作用會(huì)導(dǎo)致患者病情惡化和/或需要轉(zhuǎn)變治療方法；輕微DDIs為臨床表現(xiàn)輕微，對(duì)患者的危害有限，不影響藥物的使用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Microsoft Access和Microsoft Excel軟件對(duì)重度及中度DDIs進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 所調(diào)查處方的一般情況

我院社區(qū)藥房2010年11月～2011年1月所配發(fā)處方共1 553張，涉及到3 853種藥物。每例患者的平均用藥種類為2.5種。在1 553張?zhí)幏街?，?16張（26.8%）只有一種藥物，其余1 137張?zhí)幏剑?3.2%）有兩種或兩種以上的藥物。

2.2 DDIs發(fā)生情況分析

用電子及手動(dòng)兩種方法檢查含兩種或兩種以上藥物處方中的藥物潛在DDIs，根據(jù)臨床顯著性水平，將所發(fā)現(xiàn)的DDIs分類為重度和中度。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)所確認(rèn)的發(fā)生DDIs的處方總數(shù)為287張，占所有處方的18.5%。在287張DDIs處方中，30張為重度DDIs（占所有處方的1.9%，所有相互作用處方的10.5%），其余257張為中度DDIs（占所有處方的16.6%，所有相互作用處方的89.5%）。

在30張重度DDIs中，20例涉及藥效學(xué)相互作用，10例涉及藥代動(dòng)力學(xué)相互作用。大部分DDIs是在慢性疾病患者的處方中發(fā)現(xiàn)的，最常見的診斷為冠心病。本研究發(fā)現(xiàn)，在各醫(yī)療專業(yè)中，精神科醫(yī)生開具的處方中相關(guān)重度DDIs的比例較高（6.6%，4/61），其次為心內(nèi)科醫(yī)生（5.0%，10/79）、神經(jīng)科醫(yī)生（4.7%，2/43）、全科醫(yī)生（2.0%，7/345）、初級(jí)保健醫(yī)生（1.4%，6/435）和骨科醫(yī)生（1.3%，1/79）。見圖1。

在涉及重度DDIs的30張?zhí)幏街?，共?86種藥物，根據(jù)藥物隸屬于若干系統(tǒng)的化學(xué)分類法（anatomical therapeutic chemical，ATC）將其分為：作用于心血管系統(tǒng)的藥物（ATC：C）108種，占58.3%（108/186）；作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（ATC：N）43種，占23.3%（43/186）；作用于其他系統(tǒng)的藥物34種，占18.3%（34/186）。由表1可見，在處方中出現(xiàn)最頻繁的重度DDIs藥物為ACE抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑+保鉀利尿劑和胺碘酮+排鉀利尿藥，其DDIs發(fā)生率均為2.3%。由圖2可見，DDIs/處方數(shù)的比例隨著給每例患者開具藥物數(shù)量的增加而上升。

3 討論

本研究表明，我院社區(qū)藥房配發(fā)處方中出現(xiàn)潛在DDIs的總體發(fā)生率為18.5%，其中重度DDIs的發(fā)生占全部配發(fā)處方的1.9%（占所有DDIs的10.5%），而中度DDIs的發(fā)生率占全部配發(fā)處方的16.6%（占所有DDIs的89.5%）。另外筆者研究結(jié)果清楚地表明，潛在DDIs/處方數(shù)與每例患者開具的藥物數(shù)量成正比，這與以往的研究結(jié)果一致[3-4]。本研究顯示，精神科醫(yī)生所開具的處方中相關(guān)重度DDIs的比例較高（6.6%，4/61），其次為心內(nèi)科醫(yī)生（5.0%，10/79）、神經(jīng)科醫(yī)生（4.7%，2/43）。本研究中，最常見的重度DDIs發(fā)生于ACE抑制劑（如雷米普利）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如厄貝沙坦）與保鉀利尿劑（如阿米洛利）之間。一些特異性藥物之間的DDIs與臨床密切相關(guān)，如胺碘酮（表1）與廣泛的處方藥物（如排鉀利尿劑呋塞米和氫氯噻嗪）、地高辛、HMG-CoA還原酶抑制劑（如辛伐他?。┖拖愣顾乜鼓?jiǎng)ㄈ绱紫跸愣顾兀┲g有相互作用[9-12]。這些藥物之間一旦發(fā)生DDIs，則后果較為嚴(yán)重，應(yīng)引起門診藥師的注意。

如果通過使用電腦篩查程序?qū)DIs進(jìn)行檢測，可以顯著提高對(duì)潛在有害DDIs的識(shí)別，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單用人工審查所達(dá)到的檢測效率[5]。本研究結(jié)果為我院社區(qū)藥房在配發(fā)處方中所出現(xiàn)的DDIs問題的解決提供了可行性方法，并表明需要應(yīng)用改良的可靠的DDIs篩選系統(tǒng)。目前，我院所有藥房已逐漸配備了配發(fā)藥物的電腦程序設(shè)備，因此，在不久的將來，在此程序設(shè)備的軟件中增加藥物相互作用分析功能是可行的，可為進(jìn)行一項(xiàng)更大的包括更多社區(qū)或醫(yī)院藥房的研究提供更為可靠的結(jié)果，并對(duì)重點(diǎn)藥物和科室進(jìn)行觀察。對(duì)于臨床醫(yī)生來說，仔細(xì)學(xué)習(xí)藥物治療方案，提高臨床藥理學(xué)知識(shí)也是一項(xiàng)重要的任務(wù)。此外，藥師在識(shí)別和預(yù)防為患者配發(fā)處方時(shí)出現(xiàn)的DDIs中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[5，7]。為了提高對(duì)DDIs的監(jiān)控，國外已開發(fā)了幾種識(shí)別并預(yù)警潛在DDIs的計(jì)算機(jī)程序，并對(duì)這些程序進(jìn)行了評(píng)估[13]。然而，研究表明，其整體可靠性有限。而且由于對(duì)潛在DDIs嚴(yán)重性的分類并不總是那么明確，不同的藥物相互作用概要間的信息常常相互矛盾。因此，即使在社區(qū)或醫(yī)院藥房應(yīng)用了能夠檢測DDIs的計(jì)算機(jī)軟件，也依然需要藥師對(duì)DDIs有較為全面的理解，在實(shí)際工作中，要求臨床藥師能夠靈活運(yùn)用相關(guān)知識(shí)，從品種繁多的合并用藥中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的DDIs。

表1 我院門診藥房所配發(fā)處方中最常見的重度DDIs的發(fā)生頻率

本研究表明，我院的社區(qū)藥房所配發(fā)處方中的處方藥DDIs的發(fā)生頻率較高。臨床藥師必須深入臨床，切實(shí)了解實(shí)際用藥情況，保證處方質(zhì)量，尤其應(yīng)密切監(jiān)測多重藥物治療心血管疾病患者和服用抗抑郁藥患者的潛在DDIs所產(chǎn)生的不良后果。識(shí)別和預(yù)防潛在有害的DDIs也是藥師重要的責(zé)任，藥師的作用應(yīng)從以藥物為導(dǎo)向轉(zhuǎn)向以患者為根本。醫(yī)生尤其是精神科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)師、初級(jí)保健醫(yī)生和全科醫(yī)生，以及藥師必須在監(jiān)測潛在DDIs中保持警惕性，并作出適當(dāng)?shù)膭┝炕蛑委熣{(diào)整，在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)要利用藥物之間的協(xié)同作用，避免拮抗作用。同時(shí)設(shè)計(jì)一套為藥師提供相應(yīng)信息，評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)程度，并預(yù)防相互作用的藥物出現(xiàn)不良后果的計(jì)算機(jī)電子系統(tǒng)是有價(jià)值的行為。

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Investigation of potential drug–drug interactions in outpatient prescriptions in our hospital

XIE Xinfang YUANWujun
Department of Pharmacy Service,Traditional Chinese Medical Hospital of Zhenjiang City,Jiangsu Province,Zhenjiang 212000,China

ObjectiveTo evaluate the nature,type and prevalence of potential drug-drug interactions(DDIs)in prescriptions dispensed in our hospital community pharmacies from November 2010 to January 2011,classify DDIs as per pharmacotherapeutic class ofmedications and investigate the relationship betweenmedical specialties and the frequency of potential DDIs,in order to provide theoretical basis for drugmanagement of clinical doctors.MethodsOver 3-months period a total of 1 553 handwritten prescriptions were collected from community pharmacies in our hospital.The prescriptions were detected by drug interactions checkerwithin the www.drugs.com database.The identified potential DDIswere categorized into major and moderate,according to their levels of clinical significance.ResultsA total of 287(18.5%)major and moderate DDIswere identified among 1 553 prescriptions.30 prescriptionswere identified withmajor DDIs(1.9%of all prescriptions and 10.5%of all DDIs prescriptions).257 prescriptionswere identified withmoderate DDIs(16.6%of all prescriptions and 89.5%of all DDIs prescriptions).Themost common drugs involved in major DDIswere potassium-sparing diuretic,Digoxin,Simvastatin.ConclusionThe results indicate that patients are at risk caused bymedications due to potential DDIs.An appropriate surveillance system for monitoring such interactions should be implemented and physicians should be more aware of potentially harmful DDIs.Pharmacists can contribute to the detection and prevention of drug-related injuries,especially of clinicallymeaningful DDIs that pose potential risks to patients safety.

Drug interaction;Clinical pharmacist;Pharmacodynamic;Pharmacokinetics

R969.3

C

1673-7210（2012）11（c）-0133-03

2012-06-29 本文編輯：程銘）