汪越澄 王友軍 盧長英 程秋蓉 羅嘉

1.湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院超聲科,湖南湘西 416000；2.湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南湘西 416000

“λ”型臍帶入口的產(chǎn)前超聲診斷

汪越澄1王友軍1盧長英1程秋蓉2羅嘉2

1.湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院超聲科,湖南湘西 416000；2.湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南湘西 416000

目的探討產(chǎn)前超聲在診斷“λ”型臍帶入口的價值。方法回顧性分析12例全部經(jīng)臨床證實的“λ”型臍帶入口的聲像圖特點并隨訪胎兒預(yù)后。結(jié)果產(chǎn)前超聲診斷的12例“λ”型臍帶入口出生后皆經(jīng)臨床證實，其聲像圖特征是：臍帶在未插入胎盤前臍血管分支過早，臍帶和臍血管分支呈“λ”型分別插入胎盤；按照臍血管分支類型分為三型：臍動脈分支型、臍靜脈分支型及混合型。經(jīng)過隨訪，10例發(fā)現(xiàn)血性羊水，2例胎兒死亡，9例合并胎盤形態(tài)異常。其中臍靜脈分支型容易斷裂，引起血性羊水，但其預(yù)后良好，而臍動脈分支型斷裂，可導(dǎo)致胎兒出血，甚至死亡。結(jié)論彩色多普勒超聲能直接顯示臍帶胎盤端分支情況,是診斷“λ”型臍帶入口的首選方法,對解釋血性羊水的成因及不明原因的胎兒死亡有重要的臨床價值。

“λ”型臍帶入口；產(chǎn)前超聲；帆狀胎盤；邊緣性臍帶入口

“λ”型臍帶入口是指臍帶胎盤端血管分支過早，臍血管分支與主臍帶之間呈“λ”型分別插入胎盤。由于臍血管分支周圍無華通膠保護(hù)，僅包被一層羊膜皺襞，容易牽拉破裂，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)出血，是產(chǎn)前血性羊水及胎兒死亡的常見病因。本研究回顧性分析我院2009年3月～2012年3月經(jīng)彩色多譜勒超聲診斷后經(jīng)臨床證實的“λ”型臍帶入口共12例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年3月～2012年3月臨床證實的“λ”型臍帶入口孕婦12例，其中，年齡18～44歲，平均27.8歲；孕齡16～38周，平均23.2周，皆為單胎。

1.2 檢查方法及隨訪

對2009年3月～2012年3月期間在我院進(jìn)行孕檢的孕婦共5 853例孕產(chǎn)婦，采用GEV-730及E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～5.5MHz。按產(chǎn)科超聲檢查順序?qū)μ哼M(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查，仔細(xì)觀察胎盤端臍帶的分支情況，并用彩色多普勒超聲（CDFI及PW）檢測臍血管分支血流信號及頻譜。當(dāng)發(fā)現(xiàn)臍帶在未插入胎盤前臍血管分支過早，臍帶和臍血管分支呈“λ”型分別插入胎盤時即診斷為“λ”型臍帶插入（圖1），實行孕期全程多次連續(xù)超聲監(jiān)測，聯(lián)合婦產(chǎn)科醫(yī)生追蹤觀察產(chǎn)后羊水情況，并對胎盤進(jìn)行病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)

二維及彩色多普勒超聲顯示臍帶在未插入胎盤前臍血管分支過早，臍帶和臍血管分支呈“λ”型分別插入胎盤（示意圖：圖1，超聲圖：圖2）。按照臍血管分支類型分為三型：臍動脈型（16.7%，2/12），臍靜脈型（66.7%，8/12）及臍動脈臍靜脈混合型（16.6%,2/12）。與胎盤形態(tài)異常的關(guān)系：9例“λ”型臍帶入口合并胎盤形態(tài)異常（75.0%，9/12），其中5例為球拍狀胎盤（圖2A、2C），1例為雙葉胎盤，1例為副胎盤，2例臍帶插入點胎盤異常變?。▓D2B）。產(chǎn)前超聲羊水透聲情況：10例羊膜腔內(nèi)可見細(xì)點狀回聲（83.3%，10/12），2例臍帶根部血腫，5例胎兒羊膜腔內(nèi)可見團(tuán)絮狀回聲，其中2例死亡胎兒羊膜腔內(nèi)充滿團(tuán)絮狀回聲（圖3A、3B）。

2.2 臨床及追蹤結(jié)果

12例孕婦產(chǎn)前診斷為“λ”型臍帶入口全部在產(chǎn)后或者引產(chǎn)后證實。10例發(fā)現(xiàn)血性羊水（血塊或者含鐵血黃素沉著）：6例為臍靜脈型，2例為臍動脈型，2例為混合型；2例臍帶根部血腫：1例為臍動脈型，1例為混合型；2例胎兒死亡：1例為臍動脈型，1例為混合型，死亡胎兒引產(chǎn)后證實臍血管分支均含有臍動脈成分，而且分支內(nèi)徑較大，撕裂后胎兒大量失血死亡。

3 討論

“λ”型臍帶入口是指臍帶主干直接插入胎盤實質(zhì)，僅臍血管在臍帶主干插入胎盤前分支過早，該分支單獨附著于胎膜下、單獨插入胎盤實質(zhì)，與主臍帶之間呈“λ”型改變。研究人員借鑒邊緣性臍帶插入和帆狀胎盤而命名該種改變[1]。因臍血管分支周圍僅包被一層羊膜，該臍血管分支位于胎膜下，故筆者認(rèn)為該疾病屬于帆狀胎盤范疇。因“λ”型臍帶入口與胎盤形態(tài)異常密切相關(guān)[2]，考慮“λ”型臍帶入口是胎盤在發(fā)育階段時，由于部分蛻膜發(fā)育不良、胎盤的局部血供不足、絨毛發(fā)育異常及先天感染等因素，導(dǎo)致臍血管插入點部位的胎盤形態(tài)異?；蛘咛ケP實質(zhì)退化，臍血管分支暴露于華通膠及其胎盤之外，臍血管分支與主臍帶呈“λ”型分叉，分別插入胎盤實質(zhì)。

“λ”型臍帶入口二維超聲顯示臍帶在未插入胎盤實質(zhì)前臍血管分支過早，臍帶和臍血管分支呈“λ”型分別插入胎盤，其中，臍血管分支周圍僅包被一層羊膜皺襞，因此很單薄，而主臍帶周圍有華通膠保護(hù)，所以很厚實。彩色多普勒可鑒別分支血管的構(gòu)成。按照分支血管構(gòu)成類型分為三型：臍動脈分支型、臍靜脈分支型及混合型。在超聲檢查中，應(yīng)仔細(xì)觀察臍帶的胎盤端插入點，以插入點為軸心360°旋轉(zhuǎn)掃查，全方位觀察臍帶根部是否有異常血管分支形成。

“λ”型臍帶入口的預(yù)后：臍帶血管分支過早，臍血管分支周圍無華通膠保護(hù)，僅包被一層羊膜皺襞，因此，胎兒運動后，臍血管分支受到的牽拉張力較主臍帶大，容易破裂，導(dǎo)致胎兒出血、血性羊水、臍帶根部血腫甚至死亡[3-4]。本院8例臍靜脈型“λ”型臍帶入口胎兒，臍血管分支數(shù)目1～4支，分支越多，分支的內(nèi)徑越小，在孕期連續(xù)追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)臍靜脈分支數(shù)量越來越少，結(jié)合羊水透聲差、穿刺羊水化驗結(jié)果及產(chǎn)后血性羊水情況，筆者推測臍靜脈分支在孕期分批斷裂可能性大，因為臍靜脈壓力小，斷裂后血管收縮，血液接觸羊水，觸發(fā)凝血反應(yīng)，血液凝固，所以臍靜脈型“λ”型臍帶入口的預(yù)后良好。臍動脈型和混合型“λ”型臍帶入口，其分支血管內(nèi)有臍動脈分支成分，臍動脈壓力大，如果臍動脈分支直徑較大，斷裂后不容易止血，胎兒出血量大，羊膜腔內(nèi)形成大面積血塊，甚至胎兒死亡。本院觀察的5例羊膜腔內(nèi)有團(tuán)絮狀回聲的孕婦，產(chǎn)后證實團(tuán)絮狀回聲為凝血塊，其中2例胎兒死亡病例皆含有臍動脈分支成分。

“λ”型臍帶入口與帆狀胎盤[5]鑒別：“λ”型臍帶入口的主臍帶直接插入胎盤實質(zhì)，僅部分臍血管在臍帶插入胎盤前分支過早，分支單獨位于胎膜下，而帆狀胎盤是整根臍帶血管帆狀附著在胎膜下；前者為部分臍血管分支，后者為整根臍帶血管?！唉恕毙湍殠肟谂c球拍狀胎盤鑒別：球拍狀胎盤亦叫邊緣性臍帶入口[1]，是指臍帶胎盤端插入點距離胎盤邊緣小于2 cm，但是球拍狀胎盤往往合并臍血管分支異常，所以臨床工作中發(fā)現(xiàn)球拍狀胎盤后一定要仔細(xì)觀察是否合并“λ”型臍帶入口。

產(chǎn)前彩色多譜勒超聲檢查能直接顯示臍帶根部胎盤分支情況[6]，并對“λ”型臍帶入口進(jìn)行準(zhǔn)確分型，同時可以清晰顯示羊水透聲情況[6]，是診斷“λ”型臍帶入口和追蹤觀察胎兒預(yù)后的首選方法，對解釋血性羊水的原因及不明原因的胎兒死亡有重要的指導(dǎo)價值。

[1]李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：522-550.

[2]豐有吉，沈堅.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：113-117.

[3]陳小燕，張敏，趙世怡.球拍狀胎盤并臍血管破裂胎盤早剝的超聲表現(xiàn)1例[J].中國超聲診斷雜志，2005，6（11）：877-878.

[4]李智慧.球拍狀胎盤臍帶根部血管自發(fā)破裂1例[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報，2001，17（2）：151.

[5]李惠蘭，厲進(jìn)，胡偉.彩色多普勒超聲在診斷帆狀胎盤中的應(yīng)用價值[J].中外婦兒健康，2011，19（4）：38-39.

[6]朱云.產(chǎn)前超聲檢查對胎兒畸形的診斷價值[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（2）：119-120.

The diagnosis of"λ"shape of umbilical cord entrance by prenatal ultrasonographic

WANG Yuecheng1 WANG Youjun1 LU Changying1 CHENG Qiurong2 LUO Jia2
1.Department of Ultrasound,the People′s Hospital of Xiangxi Tujia and Miao Autonomous Prefecture,Hu′nan Province, Xiangxi 416000,China;2.Department of Gynaecology and Obstetrics,the People′s Hospital of Xiangxi Tujia and Miao Autonomous Prefecture,Hu′nan Province,Xiangxi 416000,China

ObjectiveTo explore the clinical value of color Doppler in the diagnosis of"λ"shape umbilical cord entrance. M ethods A retrospective analysiswasmade on the sonographic features of 12 cases of"λ"shape umbilical cord entrance and then follow-up was carried out for the fetal outcome.Results12 cases of"λ"shape umbilical cord entrance diagnosed by ultrasound were proved after delivery.The typical ultrasonographic features were given as follows:the umbilical vessels branch too early before the umbilical cord inserting into the placenta;the umbilical cord and the branches of umbilical vessels insert into the placenta respectively in a"λ"shape.According to the branch,itwas divided into three types:umbilical arterial branch type,umbilical vein branch type and themixed type.After follow-up,10 caseswere found hemorrhagic amniotic fluid,2 cases of fetal deaths,and 9 caseswith abnormal placenta.Umbilical vein branch type was easy to be broken, which causes hemorrhagic amniotic fluid,but the prognosis was good.Umbilical arterial branch type was fractured,which caused fetal bleeding,and even fetal death.ConclusionColor Doppler ultrasound which can directly display the branches of umbilical cord,is the preferred method for the diagnosis of"λ"shape umbilical cord entrance,and it is of important clinical value to explain the causes of hemorrhagic amniotic fluid and unexplained fetal deaths.

"λ"shape umbilical cord entrance;Prenatal ultrasound;Velamentous placenta;Marginal umbilical cord entrance

R445.1

A

1673-7210（2012）11（c）-0098-03

汪越澄（1977-），男，研究方向：產(chǎn)科超聲。

2012-08-01 本文編輯：谷俊英）