杜建龍 毛青

1.河北大學(xué)，河北石家莊 071000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200127

超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)對重型顱腦創(chuàng)傷腦疝的療效分析

杜建龍1毛青2

1.河北大學(xué)，河北石家莊 071000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200127

目的探討和比較超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)腦疝的臨床療效。方法回顧性分析2008年4月～2012年4月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)外科就診的80例重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)腦疝患者，將其分為實驗組40例和對照組40例，對照組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，實驗組采用超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)。結(jié)果對照組顱內(nèi)壓（48.4±5.2）mm Hg，格拉斯哥昏迷評分（GCS）（9.6±3.1）分，實驗組顱內(nèi)壓（30.9±4.1）mm Hg，GCS為（12.9±3.2）分，實驗組顱內(nèi)壓低于對照組，GCS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。對照組中線移位恢復(fù)有效率72.5%，實驗組有效率100.0%，實驗組中線移位恢復(fù)有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組治療后死亡率（17.5%）低于對照組（50.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷腦疝患者可以促使中線移位恢復(fù)，降低患者顱內(nèi)壓，顯著改善患者預(yù)后，適合臨床推廣應(yīng)用。

超低位大骨瓣；顱腦創(chuàng)傷；腦疝

顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率僅次于四肢傷，約占全身各部位損傷的10%～20%，居外傷的第二位，臨床上較為常見[1]。顱腦創(chuàng)傷后會導(dǎo)致顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、腦水腫等癥狀，引起顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致部分腦組織從高壓處經(jīng)解剖上的裂隙或者孔道向低壓處推移壓迫附近腦干，即發(fā)生腦疝，出現(xiàn)意識障礙、生命體征改變、瞳孔改變、肢體運動和感覺障礙的癥狀，其傷情和后果十分危急，死亡率高達20%，所以必須盡早進行外科手術(shù)治療，解除顱內(nèi)高壓和腦疝。本文回顧性分析2008年4月～2012年4月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)外科就診并的80例重度顱腦損傷患者資料，結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年4月～2012年4月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)外科就診的80例重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)腦疝患者的臨床資料，分為對照組和實驗組。對照組40例，男22例，女18例，年齡20～72歲，平均（49.3±21.3）歲。對照組入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分者14例，6～8分者26例；硬膜下血腫17，硬膜下血腫合并腦挫傷14例，顱內(nèi)血腫9例；雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失11例，單側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失20例，雙側(cè)瞳孔縮小、光反應(yīng)遲鈍9例。實驗組40例，男24例，女16例，年齡21～70歲，平均（48.7±19.6）歲。實驗組入院時GCS評分3～5分者15例，6～8分者25例；硬膜下血腫15例，硬膜下血腫合并腦挫傷13例，顱內(nèi)血腫12例；雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失13例，單側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失16例，雙側(cè)瞳孔縮小、光反應(yīng)遲鈍11例。致傷原因：車禍傷66例，墜落傷9例，打擊傷5例。所有患者術(shù)前均行頭顱CT掃描，結(jié)果為：中線移位6～18 mm，鞍上池、環(huán)池等腦池變窄、出血或消失，同側(cè)側(cè)腦室變窄、移位或消失。兩組身高、體重、病情等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究選取病例均告知患者或其家屬，簽署知情同意書，并經(jīng)過倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療[2]，術(shù)前使用甘露醇脫水利尿和抗生素抗感染，患者氣管插管全麻下施行手術(shù)。患側(cè)額顳頂開顱，切口為“人”型，即切口起自患側(cè)耳屏前1 cm、顴弓上緣，向上耳后上方延至頂結(jié)節(jié)前1 cm轉(zhuǎn)向頂與中線相交，止于額部發(fā)際緣。于額骨顴突后及顳骨鱗部各鉆1孔，用銑刀鋸開約12 cm×15 cm大小骨瓣減壓，徹底清除血腫及壞死失活的腦組織，必要時切除部分額、顳的部分腦組織。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用甘露醇、速尿、白蛋白脫水利尿，抗生素持續(xù)抗感染，給予護腦藥物和催醒等措施綜合治療。

1.2.2 實驗組實驗組采用超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)[3]。術(shù)前處理和麻醉方法同對照組。作翼點入路聯(lián)合顳部切口，切口自顴弓中點上緣起垂直向上約5 cm后，走行分為兩支。一支弧形向前內(nèi)側(cè)止于發(fā)際內(nèi)中線處，另一支彎向后方到頂結(jié)節(jié)處再向下止于耳后乳突根部，使開顱皮瓣形成“大口杯”狀。在切口下方的額顴突、顆下領(lǐng)關(guān)節(jié)上方和乳突根部各鉆三個骨孔形成骨瓣，并咬除額骨眶突、蝶骨棘外1/3達顴弓下緣，咬除外耳道上緣顳骨鱗部至乳突部的顳頂骨，使減壓骨窗達顴弓下緣中的顱窩底、基底部至中顱窩底和后方靠近橫竇形成超低位骨窗，大小約12 cm×15 cm。以蝶骨嵴為中心弧形切開硬腦膜，向顱底翻過去，暫時保留頂部硬腦膜，吸除硬膜下血腫，處理顱前、中窩底部腦部出血和挫裂傷病灶。待當(dāng)顱內(nèi)高壓緩解后，將硬腦膜全部敞開，徹底清除顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷，止血。取顳筋膜修補硬腦膜缺損。在硬腦膜下外側(cè)裂池處放置引流管，引流血性腦脊液?？p合顳肌，引流管置于皮瓣下，關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。術(shù)后處理同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測患者的顱內(nèi)壓，參照GCS評分法[4]對患者進行療效評估。對患者進行術(shù)后CT復(fù)查，記錄中線移位恢復(fù)情況，設(shè)基本恢復(fù)和改善例數(shù)之和占總數(shù)的百分比為有效率。術(shù)后對于患者進行隨訪，進行格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）[5]，GOS 4～5分為良好/中殘，GOS 2～3分為重殘/昏迷，GOS 1分為死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓和GCS評分結(jié)果比較

對照組顱內(nèi)壓（48.4±5.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），GCS評分（9.6±3.1）分。實驗組顱內(nèi)壓（30.9±4.1）mm Hg，GCS評分（12.9±3.2）分。實驗組顱內(nèi)壓低于對照組，GCS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓和GCS評分結(jié)果比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓和GCS評分結(jié)果比較（±s）

組別例數(shù)顱內(nèi)壓（mm Hg）GCS評分（分）對照組實驗組P值40 40 48.4±5.2 30.9±4.1＜0.05 9.6±3.1 12.9±3.2＜0.05

2.2 兩組患者中線移位恢復(fù)比較

對照組中線移位基本恢復(fù)14例，改善15例，無變化11例，有效率72.5%。實驗組中線移位基本恢復(fù)31例，改善9例，無變化0例，有效率為100.0%。實驗組中線移位恢復(fù)有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者中線移位恢復(fù)比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療后隨訪評分結(jié)果比較

對照組死亡20例，重殘/昏迷10例，良好/中殘10例。實驗組死亡7例，重殘/昏迷9例，良好/中殘24例。實驗組治療后死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后隨訪評分結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷會引起顱內(nèi)高壓，并發(fā)腦疝，壓迫附近腦干，危及生命，據(jù)文獻報道，GCS評分3～5分的患者病死率為61.2%，GCS評分6～8分患者病死率為19.1%，總病死率為39.4%[6]。應(yīng)當(dāng)及早進行手術(shù)治療，清除外傷引起的顱內(nèi)占位性病變，減輕壓力，使中線移位恢復(fù)。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)是治療單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷的有效術(shù)式。其切開骨瓣大，暴露充分，骨窗較低，可顯露額葉、顳葉、頂葉、前中顱凹，便于止血，可以清除大部分的顱內(nèi)血腫，可以檢查矢狀竇、橋靜脈、橫竇以及巖竇是否有撕裂出血，減少血腫遺漏，降低了遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣可以充分減壓，有效改善腦組織的血供和缺氧狀況，改善預(yù)后。超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)是在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)的基礎(chǔ)上進行了改進[7]。其切口為大杯狀，能充分顯露額骨、額顴突、蝶骨大翼、穎下領(lǐng)關(guān)節(jié)、乳突部和頂枕骨，更加便于探查和清除血腫。減壓骨窗基線同標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式相比屬于超低位，咬除了影響手術(shù)的顱骨，為顱底部手術(shù)提供了更好的視野，為徹底清除外傷病灶打下了基礎(chǔ)。廣泛咬除乳突后部的顳頂骨可以增加顱腔側(cè)后方的減壓空間，能有效解除腦干中軸部位的高壓狀態(tài)，增加了顱腔容積代償能力[8]。切開硬腦膜有利于減壓，促進腦疝組織的復(fù)位。利用患者的顳筋膜修補硬腦膜缺損，重建硬腦膜生理屏障，能預(yù)防和減少各種術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[9-10]。在本次回顧性分析中，實驗組顱內(nèi)壓低于對照組，GCS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），說明超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)可以有效降低顱內(nèi)高壓，更好地促進患者神智恢復(fù)。實驗組中線移位恢復(fù)有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明該術(shù)可以促進顱位移的中線恢復(fù)正常，解除壓迫。實驗組治療后死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)可預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥，提高其生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

綜上所述，超低位大骨瓣開顱顳肌下減壓術(shù)治療重型顱腦創(chuàng)傷腦疝患者可以促使中線移位，降低患者顱內(nèi)壓，顯著改善患者預(yù)后，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Clinical analysis of large craniotom y decom pression/very low position decom pression under tem poral muscle surgery in treatment of severe craniocerebral trauma accom panied w ith cerebral hernia

DU Jianlong1 MAO Qing2
1.Hebei University,Hebei Province,Shijiazhuang 071000,China;2.Department of Neurosurgery,Affiliated Renji Hospital,Shanghai Jiaotong University School ofMedicine,Shanghai 200127,China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of large craniotomy decompression/very low position decompression under temporalmuscle surgery in treatment of severe craniocerebral trauma accompanied with cerebral hernia.Methods80 cases of severe craniocerebral trauma accompanied with cerebral herniawere analyzed and divided retrospectively in affiliated Renji hospital of Shanghai Jiaotong university school ofmedicine from April 2008 to April 2012.All patientswere divided into control group and test group with 40 cases in each group,patients in control group were treated with standard large craniotomy decompression surgery,patients in control group were

large craniotomy decompression/very low position decompression under temporalmusclesurgery.ResultsThe intracranialpressureofcontrolgroupwas(48.4±5.2)mm Hg and GCS score was(9.6±3.1)scores,the intracranial pressure of test group was(30.9±4.1)mm Hg and GCS score was (12.9±3.2)scores,the intracranial pressure of test group was found lower than that of control group,GCS score of test group was found higher than that of control group,the differences were all statistically significant(all P＜0.05).The effective midline shift rate of test group(100.0%)was found than that of the control group(72.5%),the difference was statistically significant(P＜0.05).Themortality rate after treatment of test group(17.5%)was found lower than that of control group (50.0%),the differencewas statistically significant(P＜0.05).ConclusionLarge craniotomy decompression/very low position decompression under temporalmuscle surgery in treatment of severe craniocerebral trauma accompanied with cerebral hernia can promote the shiftmidline,cut down the intracranial pressure and improve the prognosis of patients.It isworthy of clinical application.

Large craniotomy decompression/very low position;Craniocerebral trauma;Cerebral hernia

R651.15

A

1673-7210（2012）11（c）-0067-03

國家自然科學(xué)基金（81071542）。

杜建龍（1977.4-），男，河北保定人，主治醫(yī)師；研究方向：外科。

2012-09-25 本文編輯：李繼翔）