吳洪江 李俊▲ 王輝山 陳燕 方敏華 張宏家

1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科，遼寧沈陽(yáng) 110840；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科，北京 100029

急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤行全弓置換術(shù)后并發(fā)癥的處理

吳洪江1李俊1▲王輝山1陳燕1方敏華1張宏家2

1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科，遼寧沈陽(yáng) 110840；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科，北京 100029

目的探討急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤行全弓置換術(shù)后并發(fā)癥的處理。方法選擇沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院2009年2月～2011年2月收治的100例急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50例，對(duì)照組對(duì)患者僅采取常規(guī)治療；觀察組對(duì)患者采取全弓置換術(shù)進(jìn)行治療，并對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行有效防治；治療工作的重點(diǎn)是及時(shí)緩解患者的心理壓力，預(yù)防及減少并發(fā)癥。結(jié)果治療后，觀察組患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密頓焦慮量表（HAMA）值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后出血的發(fā)生率為2%，急性腎功能損傷的發(fā)生率為4%，高血壓的發(fā)生率為10%，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生率為6%，死亡率為8%，均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論對(duì)急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤行全弓置換術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行有效治療，可以明顯提高治療質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；全弓置換；并發(fā)癥

急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是一種主動(dòng)脈急性病，臨床上具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、病死率高等特點(diǎn)[1]，患者極容易發(fā)生術(shù)后出血、急性腎功能損傷、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、呼吸功能不全低氧血癥等多種并發(fā)癥[2-3]。為了進(jìn)一步提高治療質(zhì)量，針對(duì)性地防治并發(fā)癥，減輕患者的心理壓力，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院對(duì)2009年2月～2011年2月收治的50例急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤行全弓置換術(shù)患者采用綜合治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院2009年2月～2011年2月收治急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者100例，男48例，女52例，年齡44～70歲，并隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組進(jìn)行對(duì)比分析，各50例，兩組患者的性別、年齡、并發(fā)癥等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)于身體健康狀況良好、同意接受手術(shù)的患者給予行全弓置換術(shù)進(jìn)行治療。觀察組患者臥床休息，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，迅速建立靜脈通路，給予鎮(zhèn)痛、降壓、降心率等藥物治療。對(duì)照組患者給予行全弓置換術(shù)，術(shù)后采取常規(guī)治療護(hù)理。

1.3 評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)

治療前后采用漢密頓抑郁量表（HAMD）和漢密頓焦慮量表（HAMA）對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)定。漢密頓抑郁量表（HAMD）包括24個(gè)項(xiàng)目，分為焦慮/軀體、認(rèn)知障礙、體質(zhì)量、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感等7類(lèi)。總分≤8分為非抑郁，9～20分為輕度抑郁，21～34分為中度抑郁，≥35分為嚴(yán)重抑郁；分值越高說(shuō)明抑郁感越強(qiáng)烈。漢密頓焦慮量表（HAMA）包括14個(gè)項(xiàng)目，分為軀體性因子、精神性因子兩大類(lèi)結(jié)構(gòu)，是臨床上評(píng)定患者焦慮癥狀的程度的經(jīng)典量表。總分≤7分為非焦慮，8～21分為輕度焦慮，22～28分為中度焦慮，≥29分為重度焦慮；分值越高說(shuō)焦慮感越強(qiáng)烈。同時(shí)比較治療后兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 術(shù)后治療方法

觀察組對(duì)患者采取綜合治療干預(yù)的方法；對(duì)照組對(duì)患者僅行常規(guī)治療。

1.4.1 心理輔導(dǎo)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病突然伴劇烈的疼痛，大多主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者心理壓力極大，容易出現(xiàn)悲觀、焦慮、恐懼等不良情緒。醫(yī)護(hù)人員整個(gè)在治療過(guò)程中，需要密切觀察患者的心理狀況，應(yīng)及時(shí)給予理解和安慰，向患者及家屬講解急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的相關(guān)知識(shí)及康復(fù)過(guò)程，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的心理疏導(dǎo)，解除其思想負(fù)擔(dān)，可以幫助患者盡早恢復(fù)身體健康。

1.4.2 并發(fā)癥的防治為防治各種急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤行全弓置換術(shù)后并發(fā)癥，采用以下一系列綜合治療措施，針對(duì)性的防治并發(fā)癥。①術(shù)后出血：術(shù)后24 h內(nèi)定時(shí)注意觀察患者的生命體征，一旦懷疑有出血跡象，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施。對(duì)于術(shù)后失血嚴(yán)重的患者，應(yīng)立即手術(shù)止血，建議術(shù)中及術(shù)后合理使用止血藥物。②神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，由于患者腦部灌血不足，容易引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。因此要術(shù)中加強(qiáng)使用糖皮質(zhì)激素，同時(shí)配抗精神病藥物協(xié)助治療。③急性腎功能損傷的防治：由于夾層血腫壓迫與真腔對(duì)分支的竊血作用，引起分支血管的供血障礙，可中斷主要分支血管的血流，引起遠(yuǎn)端臟器與肢體的缺血與功能障礙，導(dǎo)致腎動(dòng)脈功能受損，加之控制性降壓不得當(dāng)，導(dǎo)致者患者行全弓置換術(shù)后腎功能受損。術(shù)后密切觀察患者的尿液顏色及尿液量。④高血壓的防治：主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生的主要原因是血壓升高。主動(dòng)脈分離嚴(yán)重可引起主動(dòng)脈破裂，患者術(shù)后出現(xiàn)高血壓幾率極大，堅(jiān)持服用降血壓藥物具有重要意義，指導(dǎo)患者家屬掌握測(cè)血壓方法，囑咐患者按時(shí)服藥。

1.4.3 飲食指導(dǎo)為防止發(fā)生體位性低血壓，患者需要絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格掌握降壓藥的服用方法。由于患者運(yùn)動(dòng)量減少，血流緩慢，指導(dǎo)患者飲食注意低鹽低脂，保持大便通暢，養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣。多食水果、蔬菜等富含粗纖維的食物，盡量避免劇烈咳嗽、勞累和情緒起伏波動(dòng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HAMD和HAMA評(píng)分比較

治療后觀察組患者的HAMD和HAMA值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后出血的發(fā)生率為2%，急性腎功能損傷的發(fā)生率為4%，高血壓的發(fā)生率為10%，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生率為6%，均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后HAMD和HAMA比較結(jié)果（±s，分）

表1 兩組患者治療前后HAMD和HAMA比較結(jié)果（±s，分）

注：與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者死亡率比較

觀察組死亡4例，死亡率為8%，死亡原因?yàn)閮?nèi)臟缺血，腦部再灌注出血，心肌梗死，心力衰竭。對(duì)照組13例，死亡率為26%，死亡原因?yàn)閵A層破裂大出血，主要臟器缺血。觀察組患者死亡率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是嚴(yán)重的急性大血管疾病之一，現(xiàn)代研究認(rèn)為由于主動(dòng)脈內(nèi)的循環(huán)血液進(jìn)入主動(dòng)脈中層形成的血腫。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的日益加快，居民生活方式改變，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，病殘率和致死率居前位，具有臨床癥狀復(fù)雜，病情兇險(xiǎn)、死亡率較高等特點(diǎn)[4-6]。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分為急性、亞急性、慢性；動(dòng)脈瘤體破裂時(shí)危害患者生命安全的重要原因。因此患者劇烈咳嗽、活動(dòng)量大、情緒波動(dòng)等均可能成為危險(xiǎn)因素。因此全面評(píng)估患者臨床資料的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，嚴(yán)密觀察病情變化，在第一時(shí)間預(yù)防術(shù)后出血、急性腎功能損傷、高血壓、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等各種并發(fā)癥；保證患者充分的休息和保持穩(wěn)定的心理狀態(tài)，及時(shí)實(shí)施合理有效的治療措施具有重要意義[7-9]。

本文研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者的HAMD和HAMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組患者的HAMD和HAMA值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后出血的發(fā)生率為2%，急性腎功能損傷的發(fā)生率為4%，高血壓的發(fā)生率為10%，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的發(fā)生率為6%，死亡率為8%，均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，筆者認(rèn)為綜合治療干預(yù)能明顯提高急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的治療質(zhì)量，明顯減輕患者的心理負(fù)擔(dān)、有利于患者康復(fù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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M easures of com plications in patientsw ith acuteaorticdissection

WU Hongjiang1 LIJun1▲WANG Huishan1 CHEN Yan1 FANGMinhua1 Zhang Hongjia2
1.Department of Cardiovascular Surgery,General Hospital of Shenyang Military Region,Liaoning Province,Shenyang 110840,China;2.Department of Cardiac Surgery,Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100029,China

ObjectiveTo discuss the intervention on the complications in the patientwith acute aortic dissection.Methods100 caseswith fracture of neck of femur in our hospital from February 2009 to February 2011 were chose,they were randomly divided into the control group and the observation group,the control group was given the conventional methods, while the observation group was given the total aortic arch replacement,and complicationswere prevented.Highlight of the work was to relief themental pressure,to prevent and reduce the occurrence of complications.ResultsAfter the treatment, HAMD scores,HAMA scores of observation group were significantly lower than those of the control group,there were statistically significant differences between the two groups(P＜0.05).The patients in the observation group of postoperative bleeding occurred in 2%,acute renal injury incidencewas 4%,the incidence of hypertension in 10%,nervous system dysfunction occurring rate was 6%,themortality rate was 8%,significantly lower than in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionTreat thepatientswith acuteaortic dissection in totalarch replacementpostoperative complications effectivly can significantly improve the treatment quality,and it should bewidely applied in clinical.

Acute aortic dissection;Total aortic arch replacement;Complications

R543.1

A

1673-7210（2012）11（c）-0059-03

國(guó)家自然科學(xué)基金（項(xiàng)目編號(hào)：81170283）。

▲通訊作者

2012-06-13 本文編輯：郝明明）