杜強(qiáng) 張小斌 趙俊 紀(jì)剛 葉旸

江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西景德鎮(zhèn) 333000

肝外膽管結(jié)石取石術(shù)后一期縫合與置T管引流的療效分析

杜強(qiáng) 張小斌 趙俊 紀(jì)剛 葉旸

江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西景德鎮(zhèn) 333000

目的探討肝外膽管結(jié)石取石后膽管一期縫合術(shù)的安全性。方法選擇我院2007年1月～2012年1月因肝外膽管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)患者111例，其中行膽總管一期縫合50例（縫合組），行T管引流61例（引流組），對(duì)兩組的臨床療效進(jìn)行比較分析。結(jié)果兩組患者在手術(shù)時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后膽漏、結(jié)石殘留和結(jié)石復(fù)發(fā)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；縫合組在住院時(shí)間、補(bǔ)液量、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率等項(xiàng)均少于引流組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。結(jié)論肝外膽管結(jié)石行膽總管取石后一期縫合，能明顯縮短住院時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且不存在T管引起的各種弊端，只要掌握適應(yīng)癥該術(shù)式是可靠、安全的治療方法。

肝外膽管結(jié)石；膽管一期縫合；T管引流

肝外膽管結(jié)石是肝膽外科的常見病、多發(fā)病。對(duì)肝外膽管結(jié)石的治療，早在1889年英國(guó)的Thorton就首次報(bào)道了開腹行膽總管切開取石術(shù)，當(dāng)時(shí)采取的是膽總管一期縫合術(shù)，1908年Kehr首次介紹了T管引流法，并一直沿用至今[1]，筆者在2007年之前對(duì)肝外膽管結(jié)石開腹手術(shù)均采用T管引流法，多年的臨床實(shí)踐證明，膽管T管引流對(duì)減輕術(shù)后膽道壓力，防止膽瘺的發(fā)生起到了重要作用，同時(shí)也帶來(lái)一系列并發(fā)癥。因此20世紀(jì)80年代開始有人主張?jiān)谶m當(dāng)?shù)那闆r下行膽總管一期縫合[2]。由于對(duì)該術(shù)式的安全性仍有爭(zhēng)議，膽總管一期縫合在臨床應(yīng)用上還受到諸多限制。我院自2007年1月開始對(duì)不適宜行微創(chuàng)手術(shù)治療的肝外膽管結(jié)石患者50例（可合并膽囊結(jié)石）行膽總管一期縫合，并與同期行T管引流的61例進(jìn)行臨床療效比較分析，顯示了一期縫合的優(yōu)勢(shì)，證實(shí)該術(shù)式具備可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2012年1月筆者對(duì)肝外膽管結(jié)石患者50例施行膽總管切開取石一期縫合（縫合組），并隨機(jī)選擇相同時(shí)間段內(nèi)膽總管切開取石T管引流（引流組）患者61例作為對(duì)照。兩組患者年齡、性別、臨床癥狀、膽管擴(kuò)張程度及膽管結(jié)石數(shù)量等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

兩組病例均為肝外膽管結(jié)石（合并或不合并膽囊結(jié)石），術(shù)前均行血常規(guī)、血生化檢驗(yàn)，同時(shí)行B超和CT或MRI檢查了解結(jié)石分布情況，并排除：①肝內(nèi)膽管結(jié)石；②膽管畸形狹窄；③Vater壺腹狹窄；④長(zhǎng)期膽管炎反復(fù)發(fā)作，膽管壁明顯增厚內(nèi)膜毛糙者；⑤膽道腫瘤者。所有患者對(duì)病情、治療均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）性別（男/女，例）癥狀（例）腹痛腹痛黃膽膽管直徑（mm）結(jié)石數(shù)（枚）縫合組引流組50 61 40.5±12.5 41.3±15.6 22/28 25/36 45 52 20 25 11 13 14.0±3.5 14.0±3.8 3.1±1.6 3.3±1.8

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)資料比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)資料比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）術(shù)后相關(guān)資料補(bǔ)液量（mL）電解質(zhì)紊亂（例）腹腔引流時(shí)間（d）膽漏（例）結(jié)石殘留（例）結(jié)石復(fù)發(fā)（例）縫合組（n=50）引流組（n=61）P值65.3±18.4 62.8±20.5＞0.05 8.8±1.6 12.6±2.5＜0.01 7 052.0±610.5 18 762.6±1 260.5＜0.01 08 13 02 14＜0.01 3.5±0.9 3.3±0.8＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻，麻醉成功后，取仰臥位。取右腹直肌旁切口，長(zhǎng)7～10 cm進(jìn)腹后首先解剖、顯露膽囊三角，分離顯示膽總管，經(jīng)細(xì)針穿刺證實(shí)為膽總管后，切開膽總管前壁1.5～2.5 cm，取出結(jié)石，術(shù)中常規(guī)配合膽道鏡探查左右肝管及膽總管下段，并配合將結(jié)石取盡。再根據(jù)膽囊結(jié)石或炎癥情況決定行膽囊動(dòng)脈、膽囊管結(jié)扎，順行或逆行膽囊切除術(shù)。如膽管壁光滑，乳頭開閉良好后，即行膽管（用4-0可吸收線）一期縫合。引流組放置合適大小T形管后用4-0可吸收線縫合膽管，并明確無(wú)漏。兩組均常規(guī)放置腹腔引流管一根于網(wǎng)膜孔處，常規(guī)于術(shù)后48～72 h拔除。T管常規(guī)于術(shù)后2～4周造影后拔除，或術(shù)后8周行膽道鏡檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

兩組病例經(jīng)手術(shù)治療，均治愈出院，療效顯著，無(wú)手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間、腹腔引流時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？p合組在膽漏（1/50）、結(jié)石殘留（0/50）和結(jié)石復(fù)發(fā)（1/50）等并發(fā)癥方面與引流組的（分別為3/61、2/61、4/61）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在住院時(shí)間、補(bǔ)液量、電解質(zhì)紊亂等項(xiàng)，縫合組較引流組有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪術(shù)后隨訪8個(gè)月～5年，平均2.3年?？p合組50例中發(fā)生膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)1例，引流組61例中則有4例復(fù)發(fā)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均無(wú)術(shù)后膽管狹窄。引流組有2例分別于術(shù)后14、18 d拔除T管后引起膽汁性腹膜炎，1例術(shù)后20 d院外不慎T管滑脫引起腹膜炎，均經(jīng)積極對(duì)癥支持治療痊愈。

3 討論

對(duì)于肝外膽管結(jié)石病的治療，傳統(tǒng)的方法是行開腹膽總管切開取石T管外引流術(shù)，這一術(shù)式已沿用了近百年，實(shí)踐證明是行之有效的。隨著臨床對(duì)T管引流術(shù)后出現(xiàn)諸多并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)以及近年來(lái)各種檢查手段的發(fā)展、膽道鏡的應(yīng)用，為膽管一期縫合提供了安全保障，因此開始嘗試選擇膽道一期縫合。特別是近二十年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)在臨床中的應(yīng)用和發(fā)展，又為肝外膽管結(jié)石的治療提供了多種微創(chuàng)手術(shù)的選擇[3]。尤其是采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)后，同樣有學(xué)者主張行膽總管一期縫合[4]。但對(duì)于一些膽總管結(jié)石多（＞4枚）、結(jié)石直徑＞1.2 cm、有過(guò)上腹部手術(shù)史等因素存在的患者行微創(chuàng)手術(shù)有困難時(shí)[5]，仍需行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，外科醫(yī)生應(yīng)考慮如何減少患者術(shù)后痛苦、縮短住院時(shí)間、減低患者住院費(fèi)用并有效控制并發(fā)癥發(fā)生率等，以彌補(bǔ)開放手術(shù)的缺陷，提高療效。

肝外膽管結(jié)石的外科治療，無(wú)論是施行開腹還是腹腔鏡膽總管探查手術(shù)，都存在是否放置膽道T型管引流的問(wèn)題。因T管引流具有以下明顯優(yōu)勢(shì)，如引流感染膽汁、膽道減壓、防止膽漏、支撐膽道防止膽管狹窄、于術(shù)后再次經(jīng)T管隧道行膽道鏡檢查取石等。但患者T管引流膽汁時(shí)間需2周，必將導(dǎo)致大量膽汁丟失，易造成電解質(zhì)紊亂、輸液量增加，本研究結(jié)果證明引流組住院時(shí)間、醫(yī)藥費(fèi)用都高于縫合組。患者帶T管時(shí)間需2～4周，如需行膽道鏡檢查則需保留T管至少8周，不僅會(huì)給患者帶來(lái)生活方面的不便，而且存在T管滑脫、膽道感染及增加結(jié)石復(fù)發(fā)概率的風(fēng)險(xiǎn)，還存在拔T管造成的膽汁性腹膜炎的危險(xiǎn)。結(jié)合本組病例的分析，以上并發(fā)癥多發(fā)生于膽總管有明顯炎癥、膽總管壁明顯毛糙或高位膽管切開的患者[6]。因此，探討肝外膽管結(jié)石患者術(shù)后的膽總管一期縫合，具有重要的臨床意義。

本研究病例在膽總管切開取石術(shù)中經(jīng)膽道鏡證實(shí)結(jié)石取盡、膽管壁光滑、乳頭開閉良好后，分別采用可吸收縫線連續(xù)縫合。結(jié)果兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥，如膽漏、結(jié)石殘留和結(jié)石復(fù)發(fā)等發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但T管引流組補(bǔ)液量明顯增多，同時(shí)住院時(shí)間較縫合組明顯長(zhǎng)（P＜0.01）。放置T管后，術(shù)后護(hù)理、造影、換藥，拔管不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，也增加醫(yī)護(hù)人員的工作量[7-8]。尤其是近十年來(lái)肝膽外科界均認(rèn)同的T管拔除時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后30 d，給患者帶來(lái)更長(zhǎng)時(shí)間的生活不便。本組1例患者于院外T管滑脫，2例拔除T管后出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，均出現(xiàn)在術(shù)后20 d內(nèi)急于拔管所致。另外，T管作為異物，亦增加膽道感染的機(jī)率[8]，而膽道感染是膽管結(jié)石形成的主要原因，本組隨訪發(fā)現(xiàn)有4例膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)應(yīng)與此有關(guān)。通過(guò)兩組病例的比較分析，證實(shí)膽總管一期縫合的手術(shù)效果明顯優(yōu)于置T管組。

綜上所述，膽管一期縫合術(shù)后，最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥之一是術(shù)后膽瘺的發(fā)生。筆者通過(guò)總結(jié)50例行一期膽總管縫合經(jīng)驗(yàn)，體會(huì)到其關(guān)鍵在于適應(yīng)證的把握，要求術(shù)者在術(shù)前對(duì)膽管結(jié)石患者的B超、CT或MRI等影象資料進(jìn)行分析定位[9-10]，結(jié)合術(shù)中探查的情況綜合評(píng)估，術(shù)中配合膽道鏡檢查，可為膽管一期縫合提供便捷有效的手段。本研究結(jié)果表明，只要膽管壁炎較輕、膽道無(wú)狹窄及腫瘤，術(shù)中證實(shí)膽道無(wú)結(jié)石殘留、膽道通暢、Vater壺腹無(wú)狹窄和梗阻，都應(yīng)盡量實(shí)施膽總管取石后一期縫合，不僅有較好的療效，而且還具備可行性和安全性。

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Efficacy analysis of direct suture of bile duct and T-tube drainage in choledocholithotom y in the treatment of extrahepatic bile duct stones

DU Qiang ZHANG Xiaobing ZHAO Jun JI Gang YE Yang
Department of Hepatobiliary Surgery,the First People′s Hospital of Jingdezhen City,Jiangxi Province,Jingdezhen 333000, China

ObjectiveTo explore the security of the direct suture of bile duct in the treatment of extrahepatic bile duct stones.Methods111 patientswith extrahepatic bile duct stones in choledocholithotomy surgery were selected from January 2007 to January 2012 in our hospital,50 patientswere treated with primary suture(suture group),61 patientswere treated with T-tube drainage(drainage group).The clinical efficacy of the two groups were analyzed retrospectively.ResultsThe differences of operation time,abdominal drainage time,bile leakage,stone residues and stone recurrence in the two groups were not statistically significant(P＞0.05);The hospital stays,fluid volume and electrolyte imbalance were all found lower in suture group than those in drainage group,the differences were all statistically significant(P＜0.01).ConclusionThe direct suture of bile duct in the treatment of extrahepatic bile duct stones can make the hospital stays become shorter,reduce the financial burden of patients,and do not cause the disadvantages of the T-tube drainage.The direct suture of bile duct in the treatment of extrahepatic bile duct stones is reliable and safe with proper indications.

Extrahepatic bile duct stones;Bile duct in primary suture;T-tube drainage

R657.42

A

1673-7210（2012）11（c）-0047-03

江西省景德鎮(zhèn)市科學(xué)技術(shù)局科技項(xiàng)目（項(xiàng)目名稱：膽管切開取石后膽管一期縫合的臨床研究；項(xiàng)目編號(hào)：sf20093601）。

杜強(qiáng)（1957.10-），男，副主任醫(yī)師；研究方向：肝膽外科。

2012-09-18 本文編輯：李繼翔）