周永明 陳雪君

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科，湖北武漢 430060；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430060

旋轉(zhuǎn)盲探插管在困難氣管插管中的應(yīng)用

周永明1陳雪君2

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科，湖北武漢 430060；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430060

目的探討行快速誘導(dǎo)經(jīng)口旋轉(zhuǎn)盲探氣管內(nèi)插管法在困難氣管插管的可行性。方法選擇我院2009年6月～2011年3月美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、擇期氣管插管全麻、麻醉前預(yù)測(cè)為困難氣管插管患者60例，根據(jù)Cormack-Lehane分級(jí)分為兩組，Cormack-Lehane分級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)為困難氣管作為盲探組（25例），采用旋轉(zhuǎn)盲探插管法；Cormack-Lehane分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)作為明視組（35例），采用Macintosh喉鏡常規(guī)插管法。記錄患者麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后、氣管插管即刻及氣管插管后5min各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2），及插管成功率、插管時(shí)間、插管后咽喉并發(fā)癥等情況。結(jié)果與明視組比較，盲探組在氣管插管總時(shí)間、1次成功率方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組插管成功率均為100.0%；與麻醉誘導(dǎo)前比較，兩組麻醉誘導(dǎo)后和插管后5min的SBP、DBP均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），氣管插管即刻SBP、DBP無(wú)顯著性變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而HR顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與麻醉誘導(dǎo)后比較，氣管插管即刻的SBP、DBP和HR均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。SpO2在各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均無(wú)嚴(yán)重的咽喉并發(fā)癥。結(jié)論快速誘導(dǎo)經(jīng)口盲探氣管內(nèi)插管法用于困難氣管插管，操作簡(jiǎn)單易行，成功率高，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

氣管插管；困難氣道；盲探

困難氣管插管是指因發(fā)育畸形或疾病創(chuàng)傷引起的解剖變異而不能完全顯露聲門的氣管插管。臨床麻醉和急救中遇到困難氣管插管，如處理不當(dāng)可造成患者咽喉?yè)p傷、缺氧，甚至導(dǎo)致心跳驟停、腦死亡。有學(xué)者報(bào)道，在與麻醉有關(guān)的死亡中，約30%是由于困難氣管插管所致[1]。因此，臨床工作中如何處理困難氣管插管十分重要，為此筆者設(shè)計(jì)了旋轉(zhuǎn)盲探氣管插管，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年6月～2011年3月施行全麻患者60例，Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。所有病例麻醉誘導(dǎo)后Macintosh喉鏡常規(guī)操作，再根據(jù)Cormack-Lehane分級(jí)將患者分成兩組，Cormack-Lehane分級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)為困難氣道作為盲探組（25例），采用旋轉(zhuǎn)盲探插管法，其中呼吸睡眠暫停綜合征13例，強(qiáng)直性頸椎炎3例，頸椎骨折4例，小頜合并小口畸形張口度＜3 cm 5例。Cormack-Lehane分級(jí)Ⅰ和Ⅱ作為明視組（35例），采用Macintosh喉鏡常規(guī)插管法，其中呼吸睡眠暫停綜合征30例，單純肥胖5例。所有患者由同一資深麻醉醫(yī)師根據(jù)分組進(jìn)行操作。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 Ma l l ampat i分級(jí)Ⅰ級(jí)：可清楚看見軟腭、腭弓和懸雍垂；Ⅱ級(jí)：可見軟腭和腭弓，懸雍垂被舌根部分遮?。虎蠹?jí)：僅能見到軟腭，腭弓和懸雍垂全被舌根遮?。虎艏?jí)：完全看不到軟腭等結(jié)構(gòu)。

1.2.2 Co rmack-Lehane分級(jí)Ⅰ級(jí)：能完全暴露聲門；Ⅱ級(jí)：暴露部分聲門看不到聲門前聯(lián)合部；Ⅲ級(jí)：看不見聲門（僅能看到會(huì)厭）；Ⅳ級(jí)：未能見到聲門和會(huì)厭。

1.3 麻醉方法

所有患者入室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）和動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2），靜脈依次給予長(zhǎng)托寧0.005 mg/kg、咪唑安定0.05 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、芬太尼4μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，面罩純氧通氣2min開始?xì)夤懿骞?，插管完成后連接麻醉機(jī)給予控制呼吸。

1.4 插管方法

1.4.1 盲探組麻醉誘導(dǎo)前，用潤(rùn)滑劑充分潤(rùn)滑管芯和氣管導(dǎo)管，管芯可任意彎曲，合適型號(hào)氣管導(dǎo)管套在管芯上，管芯的前端固定在距導(dǎo)管尖端約0.5 cm處，將導(dǎo)管彎曲成魚鉤狀備用，使氣管導(dǎo)管塑型以適合口咽結(jié)構(gòu)。左手握Macintosh喉鏡順著舌放入，將舌挑起，不能用暴力，右手持導(dǎo)管順舌背放入，導(dǎo)管尖端稍向左，調(diào)整導(dǎo)管位置，從患者左側(cè)頸部見導(dǎo)管前端突起皮膚的位置平甲狀軟骨上緣水平，這時(shí)氣管導(dǎo)管稍向后退出1～2 cm，再緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端往中線方向移動(dòng)，氣管導(dǎo)管前端滑入聲門時(shí)，右手會(huì)感覺突然遇到明顯的阻力，但阻力又很快突然消失，可以初步判斷氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門，停止旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，右手固定導(dǎo)管，讓助手幫忙一手固定管芯，一手將氣管導(dǎo)管輕柔推送入氣管內(nèi)，順氣管導(dǎo)管彎曲方向退出管芯，接上麻醉機(jī)，聽診兩肺呼吸音來(lái)確定導(dǎo)管的位置。一次插管時(shí)間不超過(guò)60 s，在喉鏡顯露和氣管插管操作中，如果SpO2降低至90%以下，應(yīng)停止操作并立即應(yīng)用面罩控制呼吸。

1.4.2 明視組潤(rùn)滑管芯和氣管導(dǎo)管后，將管芯放入氣管導(dǎo)管內(nèi)，不塑型，麻醉誘導(dǎo)后Macintosh喉鏡常規(guī)操作暴露聲門，右手持氣管導(dǎo)管輕柔放入聲門。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)后、氣管插管即刻及氣管插管后5 min的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR和 SpO2。記錄插管成功例率、氣管插管時(shí)間（喉鏡進(jìn)入口腔到最終操作成功的時(shí)間，包括間斷給氧和反復(fù)進(jìn)行喉鏡顯露的時(shí)間）、口咽喉并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管插管情況比較

盲探組與明視組在氣管插管總時(shí)間、1次成功率等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組插管成功率都為100.0%，見表1。

表1 兩組氣管插管情況比較（±s）

表1 兩組氣管插管情況比較（±s）

注：與明視組比較，*P＜0.05

組別1次成功率（%）總成功率（%）氣管插管總時(shí)間（s）明視組（n=25）盲探組（n=35）97.1 88.0* 100.0 100.0 13.8±6.2 28.6±9.1*

2.2 兩組呼吸循環(huán)指標(biāo)變化比較

與麻醉誘導(dǎo)前比較，兩組麻醉誘導(dǎo)后和插管后5 min的SBP、DBP均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），氣管插管即刻SBP、DBP無(wú)顯著性變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而HR顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與麻醉誘導(dǎo)后比較，氣管插管即刻的SBP、DBP和HR均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。SpO2在各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)變化（±s）

表2 兩組呼吸循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)變化（±s）

注：與麻醉誘導(dǎo)前比較，*P＜0.05；與麻醉誘導(dǎo)后比較，#P＜0.05；1mm Hg= 0.133 kPa

?

2.4 咽喉并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者均無(wú)嚴(yán)重的咽喉?yè)p傷，無(wú)牙齒脫落，部分患者術(shù)后有輕度聲嘶，并發(fā)癥發(fā)生情況兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

在臨床工作中不可避免會(huì)遇到困難氣管插管，盲目反復(fù)多次插管會(huì)導(dǎo)致患者咽喉出血、水腫等損傷，甚至?xí)霈F(xiàn)插管失敗，而且不能有效面罩通氣的緊急情況，若不能迅速采取有效措施可導(dǎo)致患者心跳驟停、腦死亡等嚴(yán)重后果[2]。本研究在困難氣管插管中，利用旋轉(zhuǎn)盲探氣管插管，總成功率為100.0%，1次成功率為88.0%，與明視插管法比較，雖插管時(shí)間[（28.6±9.1）s]有所延長(zhǎng)，但盲探插管不需借助昂貴的儀器和器械，且隨著盲探插管技術(shù)熟練程度的提高，插管時(shí)間會(huì)大大縮短，尤其對(duì)于存在困難氣道患者，能快速建立有效的通氣，是一種非常實(shí)用有效的插管方法。與麻醉誘導(dǎo)前比較，兩組麻醉誘導(dǎo)后和插管后5 min的SBP、DBP均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），氣管插管即刻SBP、DBP無(wú)顯著性變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而HR顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與麻醉誘導(dǎo)后比較，氣管插管即刻的SBP、DBP和HR均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。SpO2在各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果與Sun等[3]的臨床觀察相似。兩種氣管插管方法咽喉并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究提示，直接喉鏡下盲探插管是解決困難氣管插管的簡(jiǎn)單、有效、快捷的方法之一，該方法不需要特殊器械、簡(jiǎn)單易學(xué)、安全可靠、不受視野限制，值得臨床推廣使用。但這種盲探插管也有局限性，不能用于喉本身病變：喉狹窄、腫瘤，以及感染或血腫導(dǎo)致氣管移位的患者，因盲探操作容易導(dǎo)致膿腫和血腫的破裂，及腫瘤的脫落。

本研究中只有少數(shù)患者插管后出現(xiàn)口唇損害、聲嘶等并發(fā)癥，主要出現(xiàn)在插管時(shí)間長(zhǎng)的患者，且程度較輕，無(wú)須特殊處理。這種盲探插管的操作與光棒插管有些相似，有時(shí)需要數(shù)次調(diào)整導(dǎo)管方向和位置，存在著咽喉部損傷的可能性，Kazuyoshi等[4]研究顯示，光棒插管可以在操作者沒有感到阻力的情況下出現(xiàn)會(huì)厭折疊入聲門，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)就可以導(dǎo)致進(jìn)一步的損害。此外，氣管導(dǎo)管還可能出現(xiàn)杓狀軟骨脫位[5-6]。同樣，盲探氣管插管也存在這些風(fēng)險(xiǎn)，操作動(dòng)作必須輕柔，避免粗暴。

困難氣管插管主要原因是用直接喉鏡不能有效暴露聲門，患者有喉頭高、張口度小、頭后仰受限等解剖結(jié)構(gòu)異常[7]，這時(shí)增加手臂的力量來(lái)顯露聲門是徒勞無(wú)用的，反而使頸椎向前突起，推動(dòng)喉頭也向前移動(dòng)，直接喉鏡的顯露更差[8]，并且會(huì)增加舌根、會(huì)厭及喉頭周圍組織損傷出血水腫，再次插管會(huì)更困難，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致呼吸道梗阻、誤吸。一般認(rèn)為，呼吸道管理越困難、操作時(shí)越用力、氣管插管操作的次數(shù)越多，相關(guān)的并發(fā)癥就越多。在盲探氣管插管時(shí)，Macintosh喉鏡的作用主要是挑起舌頭，便于氣管導(dǎo)管的尖端順利到達(dá)咽部。因?yàn)闊o(wú)法暴露聲門，甚至?xí)?，?dǎo)管的尖端到達(dá)咽部后，操作者的目光緊盯著咽部反而不利于操作，此時(shí)應(yīng)觀察患者的頸部，調(diào)整導(dǎo)管的位置，使導(dǎo)管尖端突起皮膚的位置平甲狀軟骨上緣水平且稍偏左，然后將氣管導(dǎo)管稍向后，即向患者的背部方向退1～2 cm，順時(shí)針?lè)较蜉p輕旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管，右手緊握導(dǎo)管，尋找氣管導(dǎo)管滑進(jìn)聲門的感覺。由于困難氣管插管的患者聲門位置偏高，氣管導(dǎo)管彎曲成魚鉤狀更有利于進(jìn)入聲門。塑形管芯的優(yōu)點(diǎn)是有足夠的硬度以致在受到輕微壓力時(shí)不變形，而且還有足夠的柔韌度，以保證氣管導(dǎo)管尖端通過(guò)聲門后容易發(fā)生彎曲而沿氣管下行。這種盲探氣管內(nèi)插管的優(yōu)點(diǎn)是可以繞開會(huì)厭的障礙，不需考慮分泌物的遮擋，與明視氣管插管相比，不受患者呼吸道解剖結(jié)構(gòu)變異的影響，極適宜于在困難氣管插管患者的處理中使用。

預(yù)計(jì)為困難氣管插管，插管前必須注意以下問(wèn)題：①是將可能要用到的物品準(zhǔn)備好，如口咽通氣道、口鼻通氣道、合適型號(hào)的面罩、喉罩、光棒、纖維喉鏡、各種型號(hào)的喉鏡片、吸引器裝備、各種型號(hào)的氣管導(dǎo)管及管芯、氣管切開包等，同時(shí)應(yīng)叫來(lái)有經(jīng)驗(yàn)的幫手[9]；②插管過(guò)程中應(yīng)避免對(duì)上呼吸道和牙齒施加的力量過(guò)大[10]；③插管前充分給氧去氮，每次氣管插管試操作的時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈SpO2，如果低于90%或有心律失常發(fā)生，應(yīng)立即停止氣管插管操作，面罩純氧控制呼吸[11]。

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The app lication of revolving and blind intubation in difficult endotracheal intubation

ZHOU Yongming1 CHEN Xuejun2
1.Department of Emergency,Renmin Hospital ofWuhan University,Hubei Province,Wuhan 430060,China;
2.Department of Anesthesiology,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan 430060,China

ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of revolving and blind intubation in difficult endotracheal intubation.Methods60 patients in ASAⅠ-Ⅱgrade who were predicted with difficult tracheal intubation under elective general anesthesiawere enrolled in this study.Based on the results of Cormack-Lehane classification,all the patientswere classified into blind group(including 25 patientswith Cormack-Lehane′s gradeⅢorⅣ)and vision group(containing 35 patientswith Cormack-Lehane′s gradeⅠorⅡ).Revolving and blind intubation was performed in blind group,and direct vision orotracheal intubation with Macintosh laryngoscope was used in vision group.The SBP,DBP,HR and SpO2in the two groups in the time of before anesthesia induction,after anesthesia induction,trachea cannula and 5 min after trachea cannula were recorded,the success ratio,the time and the relative complications of trachea cannula were observed and recorded in all patients.ResultsThe differences of total time of trachea cannula,success ratio of 1 time in two groupswere all statistically significant(all P＜0.05),the successful rate of trachea cannula was 100.0%;SBP and DBP of the two groups in the time of after anesthesia induction and 5min after trachea cannula were lower than those of before anesthesia induction,the differenceswere all statistically significant(all P＜0.05),SBP and DBP in the time of trachea cannula were found no changes,the differenceswere not statistically significant(P＞0.05),the HR was found higher,the difference was statistically significant(P＜0.05).SBP,DBP and HR of the two groups in the time of trachea cannula were found higher than those in the time of after anesthesia induction,the differenceswere all statistically significant(all P＜0.05).The levels of SpO2were found no differences in all the points of times,the differenceswere not statistically significant(P＞0.05). No serious throat complicationswere found in the two groups.ConclusionRevolving and blind tracheal intubation for difficult trachealintubation hashigh successfulrateand few relativecomplicationsandmaybevaluable forclinicalanesthesiawork.

Endotracheal intubation;Difficultairway;Blind intubation

R614.2

A

1673-7210（2012）11（c）-0042-03

周永明（1969.7-）男，博士，副主任醫(yī)師；研究方向：危重病的基礎(chǔ)及臨床研究。

2012-07-30 本文編輯：李繼翔）