汪義平，滿慶紅，麥 青

（深圳市鹽田區(qū)鹽港醫(yī)院，廣東 深圳518083）

腦血管疾病與心臟病、癌癥為三大死亡病因，腦血管病與心肌梗死一樣，往往是長(zhǎng)期血管慢性病變，發(fā)病突然兇險(xiǎn)，主要發(fā)病機(jī)理都是動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈硬化的過程很隱襲，且是全身血管的病理改變，冠狀動(dòng)脈常與腦動(dòng)脈同時(shí)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化［1］。頸動(dòng)脈粥樣硬化已被公認(rèn)是引發(fā)腦卒中的主要原因。本文通過對(duì)100例冠心病患者和100例正常體檢者作為對(duì)照組，經(jīng)CDFI檢查和TCD檢查，并分析聯(lián)合應(yīng)用來評(píng)估冠心病患者的腦動(dòng)脈病變的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病患100例，均為我院2010年3月—2012年1月經(jīng)檢查確診的冠心病住院或門診患者，男63例，女37例；年齡40～79歲，平均58歲；另選取100例同期體檢正常者為對(duì)照組，其中男65例，女35例；平均年齡63歲。兩組均排除有心、腦血管病史，以年齡50歲為界分為中、老年兩組，行頸部彩色多普勒及經(jīng)顱多普勒檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 頸動(dòng)脈檢測(cè)

使用西門子Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10MHz，測(cè)試者取平臥位，頭部可用薄枕，頸部放松，行縱、橫向探查頸總動(dòng)脈（CCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、頸外動(dòng)脈（ECA）、椎動(dòng)脈（VA）。分別測(cè)量：①血管內(nèi)徑：頸總動(dòng)脈內(nèi)徑及內(nèi)中膜（IMT）于分叉處前1cm測(cè)后壁（遠(yuǎn)側(cè)）的IMT，有斑塊處避開；②IMT：一定局部放大橫切面上測(cè)值，正常值≤0.9mm，如≥1.0mm但＜1.2mm為頸動(dòng)脈粥樣硬化，將IMT≥1.2mm并突向管腔視為粥樣硬化斑塊形成；③頻譜參數(shù)：通過基本相同取樣角度獲得收縮峰值流速（Vs）、平均流速（Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）等參數(shù)。

1.2.2 腦血管檢測(cè)

使用德力凱EMS－9經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)儀，探頭頻率2MHz，坐位低頭測(cè)枕窗，仰臥位測(cè)顳窗，仔細(xì)聽音頻，凍結(jié)穩(wěn)定的TCD圖像，獲取雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、椎動(dòng)脈（VA）及基底動(dòng)脈（BA），記錄 Vs、Vd、Vm、收縮峰流速與舒張峰流速比值（S／D）、PI、RI等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 CDFI檢查結(jié)果

冠心病組中有71例不同程度的頸部血管異常，其中單純性內(nèi)膜不光滑、IMT≥1.0mm 35例，≥1.2mm或斑塊形成27例，血管不同程度狹窄9例；對(duì)照組中有27例不同程度頸部血管異常，內(nèi)膜單純性不光滑、IMT≥1.0mm18例，≥1.2mm或斑塊形成7例，血管輕度狹窄2例，兩者比較有顯著差異。

2.2 TCD檢查結(jié)果

腦動(dòng)脈硬化TCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①頻譜圖像的改變：收縮峰中S1峰和S2峰融合成一圓鈍的峰，S2＞S1；②高阻波形：舒張期及舒張末期的血流速度明顯降低，有時(shí)舒張末期流速降低到零；③頻譜分析參數(shù)的改變：S／D、PI、RI 3個(gè)參數(shù)均可明顯增高，超過正常范圍（見表1）。

表1 冠心病組與對(duì)照組顱內(nèi)動(dòng)脈PI、RI的比較

本研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈硬化表現(xiàn)為不同的頻譜形態(tài)改變，MCA、ACA多表現(xiàn)為收縮期血流速度增快，VA多見為舒張期血流速度減慢。冠心病患者腦動(dòng)脈PI、RI較對(duì)照組明顯增高，Vm較對(duì)照組卻減低（見表2），老年組較中年組PI僅稍增加，RI明顯增加。表明冠心病常合并腦動(dòng)脈硬化，且隨著年齡的增加，腦動(dòng)脈的硬化程度隨之加重（見表2）。

3 討論

CDFI可以觀察頸動(dòng)脈的內(nèi)徑及IMT或斑塊情況，即使IMT基本正常，但內(nèi)－中膜粗糙、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，回聲增強(qiáng)，也可提示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊早期表現(xiàn)［2］，我們可以很容易直接提供獲得頸動(dòng)脈粥樣硬化的重要信息，本組CDFI檢查資料顯示，兩組在頸動(dòng)脈粥樣硬化檢出中，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯差異。頸動(dòng)脈IMT增厚是早期動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，超聲可以直接檢測(cè)并已得到病理學(xué)證實(shí)［3］，而且頸動(dòng)脈IMT的增厚與斑塊與冠心病密切相關(guān)，這與很多文獻(xiàn)報(bào)道一致［4］。

TCD是一種有效的檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變的無創(chuàng)性檢查手段，當(dāng)腦動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄＜50%時(shí)，腦動(dòng)脈造影常未見明顯異常改變，而TCD超聲可以檢測(cè)出病變的腦動(dòng)脈血流速度增快，與對(duì)稱支血管的血流參數(shù)度不對(duì)稱，或者從頻譜形態(tài)、PI、RI等改變能早期提示動(dòng)脈病變［5］。PI反映腦動(dòng)脈的順應(yīng)性及彈性，RI是衡量血管阻力狀況的指標(biāo)，Vm是反應(yīng)血流速度相對(duì)穩(wěn)定的動(dòng)力學(xué)參數(shù)，為腦血管充盈強(qiáng)度的指標(biāo)。TCD檢測(cè)不僅反映腦動(dòng)脈硬化，還較好地反映腦血管的功能性變化，提供實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)資料，包括血管的彈性、腦血管阻力、供血情況等一系列生理參數(shù)。本組資料中，冠心病組腦動(dòng)脈硬化檢出率明顯高于對(duì)照組，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯差異。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，TCD血管檢出率明顯上升，值得注意的是TCD的準(zhǔn)確性，在一定程度上受操作者的技術(shù)、受檢者聲窗條件等因素影響。由于血管位置和流向影響，TCD對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈的敏感性不同，Sloan等［6］報(bào)道對(duì)MCA的敏感性為85%～95%，而對(duì)PCA、VA、BA等動(dòng)脈的敏感性為50%～80%。

表2 冠心病組與對(duì)照組頸動(dòng)脈IMT、顱內(nèi)動(dòng)脈Vm的比較

Rosvall等［7］在對(duì)5 163例瑞典中年人為期7年的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)調(diào)整傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素后，頸動(dòng)脈IMT與頸動(dòng)脈斑塊與心血管事件仍正相關(guān)。本組資料顯示，冠心病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和IMT增厚越明顯，顱內(nèi)腦動(dòng)脈硬化趨勢(shì)越明顯，并隨年齡增加而顯著；如果冠心病患者頸動(dòng)脈IMT≥1.0mm或有斑塊就需TCD篩查顱內(nèi)動(dòng)脈。

在MRI和DSA不能作為常規(guī)顱內(nèi)動(dòng)脈檢查的今天，根據(jù)位置表淺的頸動(dòng)脈窗口來評(píng)估腦動(dòng)脈病變就具有重要臨床意義。TCD技術(shù)對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈硬化病變及狹窄的檢查，與CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、數(shù)字化動(dòng)脈血管造影（DSA）等相比，具有無風(fēng)險(xiǎn)、方便經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)；對(duì)腦動(dòng)脈中度及重度狹窄患者，TCD檢查也可以作為腦血管造影等檢查的一個(gè)補(bǔ)充。目前TCD在臨床已得到廣泛應(yīng)用。頸動(dòng)脈粥樣硬化可在一定程度上反映顱內(nèi)動(dòng)脈病變，聯(lián)合CDFI和TCD技術(shù)，可早期、準(zhǔn)確篩查顱內(nèi)外動(dòng)脈的組織形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的異常變化，可提高M(jìn)RA、DSA等的陽性檢出率，“預(yù)報(bào)”缺血性腦血管病，也有助于確定急性缺血性腦卒中的“責(zé)任動(dòng)脈”［8］，為臨床選擇實(shí)施恰當(dāng)?shù)闹委熖峁┛陀^的依據(jù)。

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