賈 穎，王 毅，張偉國(guó)，陳金華，陳 蓉

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科，重慶400042）

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）十分常見，發(fā)病率約占新生兒的1%，是1歲以內(nèi)嬰兒非傳染性死亡的主要 原 因[1－2]。既往診斷技術(shù)主要有超聲心動(dòng)圖（echocardiography，ECG）、心血管造影（angiocardiography，CAG）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等。近年來(lái)，由于多層螺旋CT血管造影術(shù)（multi－slice CT angiography，MSCTA）技術(shù)的飛速發(fā)展，不僅可提供用于嬰幼兒心臟檢查的優(yōu)質(zhì)圖像，并同時(shí)能夠檢測(cè)CHD合并的心臟大血管畸形，后者在ECG檢查中常常被漏診。本研究選擇了15例進(jìn)行了MSCTA和ECG檢查的嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟?。–CHD）病例，并與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，評(píng)價(jià)兩種影像學(xué)技術(shù)的診斷準(zhǔn)確性，探討其最佳影像學(xué)檢查模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇15例于2007年7月至2010年5月在本科行心臟MSCTA檢查并存在2種畸形以上的CCHD患者，其同時(shí)進(jìn)行了ECG檢查，并均獲手術(shù)證實(shí)。年齡范圍3 d至6歲；男19例，女9例。臨床表現(xiàn)和體征主要為發(fā)紺、氣促、咳嗽、心臟雜音，其中1例上、下肢血壓相差大，2例可捫及有血管搏動(dòng)的臍部包塊。

1.2 MSCTA掃描 采用GE公司Light Speed 64層螺旋CT機(jī)，對(duì)于不能合作的患兒檢查前口服10%水合氯醛（0.2～0.4 mL／kg）予以鎮(zhèn)靜，于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行平靜呼吸掃描。掃描參數(shù)為管電壓80～100 k V，管電流200～300 m A，螺距0.516。對(duì)比劑選用非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯，采用高壓注射器經(jīng)頭皮靜脈注射，速率1 mL／s，劑量1.0～2.0 mL／kg。掃描范圍為胸廓入口至膈下，掃描方向?yàn)樽泐^方向，重建層厚及間隔均為0.625 mm。

1.3 后處理技術(shù)及影像分析 將0.625 mm層厚原始圖像傳至ADW 4.2或ADW 4.3后處理工作站，分別由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行后處理及影像解釋，意見不一致時(shí)再與一名高年資醫(yī)師一起商討得出一致結(jié)論。后處理技術(shù)包括多平面重組（multiplanar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）及智能血管分析。

1.4 ECG檢查 采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀，常規(guī)行左室長(zhǎng)軸、心尖四腔、大動(dòng)脈短軸及胸骨上切面掃描，對(duì)于常規(guī)切面難以顯示的復(fù)雜先心病患者采用可以更好顯示畸形的任意切面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，MSCTA與ECG檢查結(jié)果之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCTA和ECG與手術(shù)結(jié)果的對(duì)照 經(jīng)手術(shù)證實(shí)的15例CCHD患者共存在38處心內(nèi)外畸形。按心臟解剖部位分：（1）心臟部分畸形共17處，包括室間隔缺損10例，房間隔缺損4例，單心房1例，心臟反位（孤立性左位心）2例，MSCTA及ECG診斷率分別為88.2%及94.1%，其診斷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.109，P＞0.05）；（2）心臟與大血管連接部分畸形共2處，均為主動(dòng)脈騎跨，其MSCTA及ECG診斷率均為100.0%；（3）大血管畸形19處，包括主動(dòng)脈縮窄6例，永存動(dòng)脈干1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，肺動(dòng)脈主干閉鎖2例，肺動(dòng)脈異位引流1例，永存左上腔靜脈2例，右位主動(dòng)脈弓2例，肺動(dòng)脈狹窄3例，MSCTA及ECG診斷率分別為100%及63.2%，其診斷率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.113，P＜0.05）。

2.2 典型病例 1例Cantrell五聯(lián)征患者的MSCTA圖像見圖1，1例主動(dòng)脈離斷患者的MSCTA圖像見圖2。

圖1 Cantrell五聯(lián)征患者的MSCTA圖像

圖2 主動(dòng)脈離斷的MSCTA圖像

3 討 論

CCHD是一種多因素的復(fù)雜疾病，其中環(huán)境因素及遺傳因素起著重要的作用[3－6]。目前的治療方式主要有手術(shù)治療及介入治療兩種。CCHD既往診斷主要依靠ECG和CAG。CAG被認(rèn)為是其術(shù)前診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于CAG為有創(chuàng)性檢查，了解整個(gè)心臟大血管情況需被注入大量造影劑，并且不能同時(shí)提供心臟及大血管的三維解剖，費(fèi)用昂貴，其應(yīng)用受到較大限制。ECG能準(zhǔn)確顯示各個(gè)心腔、瓣膜、房室連接等心臟結(jié)構(gòu)異常[7]，但因觀察視野狹小，難以評(píng)估遠(yuǎn)端心肺大血管的發(fā)育情況，對(duì)大血管發(fā)育異常的顯示欠佳，并且作為人為操作的檢查方法，其診斷正確率與操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及手法有重要的直接關(guān)系，所以對(duì)CHD的診斷也有一定限制。MRI檢查具有空間及組織分辨率高，提供信息全面、影像視野開闊、檢查安全無(wú)創(chuàng)無(wú)射線等優(yōu)點(diǎn)，但成像時(shí)間長(zhǎng)、檢查噪音大，嬰幼兒往往不 能配合[8－9]。

MSCTA檢查掃描速度快、范圍大，空間分辨率高，配以后處理技術(shù)，可以清楚、直觀地顯示心臟與大血管畸形，對(duì)臨床制訂治療方案提供依據(jù)。本組病例中MSCTA分別漏、誤診1例房間隔缺損，誤診4例室間隔缺損，回顧分析病例總結(jié)原因主要有兩方面：（1）嬰幼兒患者呼吸頻率不穩(wěn)，產(chǎn)生圖像偽影被誤認(rèn)為是小室間隔缺損；（2）造影劑流經(jīng)上腔靜脈時(shí)濃度過高，致其鄰近的房間隔病變顯示不清。而在診斷心臟大血管畸形方面，MSCTA無(wú)漏誤診，ECG漏診4例，MSCTA診斷的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于ECG，這是由于ECG視野狹小，難以全面顯示大血管走行及形態(tài)，而且其診斷正確率與操作醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及手法有著直接關(guān)系。

盡管MSCTA在診斷CCHD的心外大血管畸形方面有明顯優(yōu)勢(shì)[10]，但對(duì)于嬰幼兒來(lái)說，放射劑量大，患兒心率快，呼吸頻率不易控制，圖像質(zhì)量易因其導(dǎo)致的偽影而受影響。而且在房－室連接、心臟瓣膜的顯示及心臟血流動(dòng)力學(xué)方面，ECG較MSCTA更有優(yōu)勢(shì)。

所以，對(duì)于CCHD患者，應(yīng)將MSCTA與ECG聯(lián)合應(yīng)用，既可對(duì)心臟大血管畸形的解剖形態(tài)作出清晰、立體、多方位的顯示，又能全面觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化，從而大大提高CCHD的診斷準(zhǔn)確率，并進(jìn)一步完善臨床手術(shù)方案地制定，有效提高手術(shù)成功率。

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