盧公標，杜 琳，李咸洲，邢寶華，權正學

（1.山東省濟寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科 272111；2.濟寧醫(yī)學院護理學院，山東濟寧272067；3.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科 400016）

隨著人口壽命延長，脊柱轉移瘤的發(fā)病率逐年升高，其中胸、腰椎約占90%，它常導致腰、背部持續(xù)性劇烈疼痛[1]。30%～50%的脊柱轉移瘤患者存在病理骨折，嚴重者產生脊髓、神經根壓迫，對其生存質量影響較大。此類患者生存期有限，治療效果各異，目前尚未就轉移瘤的治療達成共識。近年來，隨著手術技術的提高及脊柱內固定器械的發(fā)展，外科治療胸、腰椎轉移性腫瘤被廣泛應用。山東省濟寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科自2007年7月至2011年3月，對16例胸、腰椎轉移性腫瘤患者施行后路椎管減壓、病椎椎體成形聯合短節(jié)段椎弓根釘棒固定術，取得了滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11例，女5例；年齡43～71歲，平均58歲。根據術前相關影像學檢查結果及術后病理診斷，轉移瘤來源于肺癌5例，乳腺癌4例，肝癌2例，前列腺癌3例，腎癌1例，原發(fā)病灶不明1例。均累及單個椎體，其中，胸椎9例（T71例，T81例，T102例，T112例，T123例），腰椎7例（L13例，L31例，L41例，L52例）。所有患者術前均有不同程度的腰背疼痛，病變平面以下不同程度的感覺、運動障礙，以及肛門、尿道括約肌功能障礙。采用Denis疼痛測定法，Ⅱ級2例，Ⅲ級5例，Ⅳ級6例，Ⅴ級3例。術前神經功能按Frankel分級：A級1例，B級2例，C級7例，D級6例。根據Tokuhashi評分標準：6～8分14例，9～12分2例。

1.2 影像學資料 術前行X線、CT、MRI檢查確認病變椎體（椎體轉移灶），評估脊柱的破壞范圍、穩(wěn)定程度及脊髓馬尾受壓情況，同時行發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（emission computed tomography，ECT）檢查以確認無其他部位骨腫瘤病灶。其中病理性骨折導致椎管內占位11例，病椎腫瘤侵入椎管5例；單純累及椎體者6例，同時累及椎體及附件者10例。MRI檢查均可見脊髓或馬尾神經不同程度受壓。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 術前根據血液及影像學檢查結果評估患者全身情況、預期壽命，手術耐受力。指導進行肺功能訓練、踝泵練習，術前1 d應用抗菌藥物1次。

1.3.2 手術過程 所有病例均采用全麻，腹部懸空，防止腹壓升高導致術中出血量增加。后正中入路，暴露病椎及上、下臨近節(jié)段的椎板，關節(jié)突關節(jié)。于病椎上、下節(jié)段置入椎弓根螺釘，先安裝一側連接棒，以保持術中脊柱穩(wěn)定性，病椎節(jié)段行全椎板減壓，然后安裝另一側連接棒，適度撐開后螺帽固定釘棒，部分恢復椎體高度，初步矯正后凸畸形。保護硬膜囊及脊髓，C臂X線機輔助下經病椎椎弓根置入穿刺針，進針達椎體前中1／3處拔出內芯，置入導針，放置工作通道。將配置好的骨水泥在牙膏期注入椎體，C臂監(jiān)視骨水泥在椎體內的彌散情況，當骨水泥到達椎體后壁、充滿椎體時停止推注，待骨水泥凝固后拔出工作通道。推注骨水泥過程中注意保護脊髓、神經根，如發(fā)現骨水泥滲漏至椎管內，可牽開硬膜囊，直接予以清除。本組均采用雙側穿刺，以獲得最佳的骨水泥彌散。然后從側后方清理硬膜囊前方腫瘤組織、后凸的骨塊等，盡量將椎管內病變切除，術中注意神經根減壓。充分止血，生理鹽水反復沖洗，膠原蛋白海綿覆蓋減壓部骨窗，術畢關閉切口，放置引流管，根據術中出血情況輸適量異體血。術中均取腫瘤組織做病理檢查，以進一步確診。由于術中可以即刻清理骨水泥滲漏，因此注入量以透視達到最佳彌散為止，胸椎平均3.8 mL（3.0～5.0 mL），腰椎平均4.7 mL（4.0～6.0 mL）。

1.3.3 術后處理 術后常規(guī)應用抗菌藥物3～5 d，并給予激素、營養(yǎng)神經、保護胃黏膜藥物，48～72 h視引流情況拔除引流管。根據手術創(chuàng)傷及患者骨質情況，術后臥床2～3周，佩戴支具離床康復訓練。根據病理結果，術后4～8周開始接受放、化療等綜合治療。術后定期門診復查，了解神經功能恢復及疼痛緩解情況，復查X線，了解內固定位置及骨水泥情況（脊柱穩(wěn)定性及內固定牢固程度）。

1.4 觀測指標 采用Denis疼痛測定法，評估患者術前及術后1周疼痛程度。按脊髓損傷Frankel分級標準評估患者術前及術后1、3個月的神經功能[2]。

2 結 果

2.1 術后患者一般情況 圍術期無死亡病例，切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生感染或裂開。術后生存期均超過3個月，平均8.6個月（4.5～14個月）。所有患者均獲隨訪，時間5～15個月，平均11個月。隨訪期間共死亡12例，術后3～6個月死亡1例，6～12個月死亡8例，12～18個月死亡3例，死亡均由原發(fā)腫瘤惡化、轉移，多器官衰竭導致。

2.2 術后1周腰、背痛Denis分級情況 術前腰、背痛Denis分級為Ⅴ級的3例患者術后1周疼痛均有不同程度的緩解；術前腰、背痛Denis分級為Ⅳ級的6例患者，術后1周4例疼痛消失，2例緩解；術前腰、背痛Denis分級為Ⅲ級的5例患者，術后1周4例疼痛消失，1例緩解；術前腰、背痛Denis分級為Ⅱ級的2例患者疼痛均消失。

圖1 典型病例術前X線片

2.3 術后1、3個月脊髓損傷Frankel分級情況 術后1個月時，術前脊髓損傷Frankel分級為B級的2例患者均恢復到C級；術前脊髓損傷Frankel分級為C級的7例患者中，4例恢復到E級，3例恢復到D級；術前脊髓損傷Frankel分級為D級的6例患者中，1例均恢復到D級，5例回復到E級。術后3個月時，術前脊髓損傷Frankel分級為B級的2例患者中，1例患者恢復到C級，1例患者恢復到D級；術前脊髓損傷Frankel分級為C級的7例患者中，5例恢復到E級，2例恢復到D級；術前脊髓損傷Frankel分級為D級的6例患者均恢復到E級。其中1例完全性截癱患者術后神經功能無明顯恢復。

圖2 典型病例術前CT顯像

圖3 典型病例術前MRI顯像

圖4 典型病例術后X線片

圖5 典型病例術后病理學診斷符合乳腺癌改變（×100）

2.4 典型病例 患者，女，44歲，因“左乳腺癌術后，放、化療后腰痛并右下肢麻木”2個月入院。查體：腰5棘突扣痛，右小腿外側及第1、2足趾間及雙側足底皮感覺較對側減退，雙下肢肌張力減低，肌力4級，雙膝、踝反射未引出。該例患者影像學及病理圖片見圖1～5。

3 討 論

3.1 脊柱轉移瘤手術方式的選擇 目前，對脊柱轉移性腫瘤進行積極手術干預，作為腫瘤晚期綜合治療的一部分，已獲得共識[3－5]。有文獻表明，病灶直接手術切除減壓治療脊柱轉移瘤，改善神經功能的總有效率和總顯效率均高于傳統放療[6]。對脊柱轉移瘤患者是否采取手術治療以及選擇何種手術方式，需綜合考慮各種因素，其中預計生存期最為重要。Bauer等[7]和Tokuhashi等[8]都提出過對脊柱轉移瘤患者的術前綜合評分系統。一般認為患者姑息性手術前生存預期應至少3個月，病灶切除術前生存預期應至少6個月。預期壽命較短的脊柱轉移瘤患者多為腫瘤晚期，身體條件差，手術耐受程度低，生存期有限。所以術式的選擇，應遵循既能有效減壓又可維持脊柱近期穩(wěn)定、手術方法簡單安全、創(chuàng)傷盡量減少這一原則。目前腫瘤切除較為徹底的前路或前后路聯合手術[4]，不但技術要求高，而且出血多、創(chuàng)傷大、操作復雜，不是最佳選擇。因此，如何在保證手術效果的前提下盡可能減少手術創(chuàng)傷，是下一步臨床工作的重點。作者所采用的術式，正是基于這個原則，力求解決上述難題。

3.2 椎體成形術結合后路短節(jié)段椎弓根固定術適應證 （1）患者身體一般情況差，能夠耐受手術，但無法承受創(chuàng)傷較大的前路或前后路聯合手術；（2）保守治療無效的頑固性疼痛者；（3）脊柱明顯不穩(wěn)定，病理性骨折脫位者；（4）骨塊后移、脊柱畸形、腫瘤直接侵犯等致脊髓或馬尾神經受壓，出現進展性神經功能損害者；（5）放療期間及放療后神經功能障礙繼續(xù)進展或脊髓出現放射性損害者；（6）病椎最好為孤立的轉移瘤[9]；（7）Tokuhashi評分大于5分，預期壽命大于3個月，但又難以長期存活者。

3.3 椎體成形術結合后路短節(jié)段椎弓根固定術目的及要點 對于脊柱轉移性腫瘤，手術的主要目的是控制疼痛，維持和改善神經、脊髓功能，提高患者的生存質量，有利于進一步的治療和護理[10]，而不是延長患者的生存時間?；谶@些原則，該術式的目的為：（1）緩解疼痛；（2）保持或恢復神經功能；（3）恢復、重建脊柱的穩(wěn)定性；（4）局部殺瘤；（5）利于病理診斷。作者認為，該術式主要以神經減壓及脊柱穩(wěn)定為主要目的。因此術中椎體間撐開要適度，甚至原位固定亦未嘗不可。腫瘤侵犯多以椎體為主，術中應充分清除硬膜囊前方腫瘤組織、后凸的骨塊等；腰椎病理骨折后，骨折移位、骨塊直接卡壓等常造成繼發(fā)性側隱窩狹窄，應特別注意神經根減壓。為減少出血，作者均采取撐開后先行椎體內骨水泥注射、后行椎管內減壓。術中為達到最佳的骨水泥彌散效果，作者均采取雙側入路。在胸椎如椎弓根太細，則行椎弓根旁入路；在腰椎如椎弓根亦被腫瘤破壞，作者采取推開硬膜囊、神經根后，直接由椎體后壁刺入套管。

3.4 椎體成形術結合后路短節(jié)段椎弓根固定術優(yōu)勢 該術式對前、中柱腫瘤暴露及切除較前路差，但作者的目的并不是根治性切除，這類患者身體情況差，生存期有限，病灶內部分切除作為一種姑息性治療是可以接受的。該術式創(chuàng)傷小，減壓范圍廣泛、暴露簡單，通過切除后方附件及部分椎體實現了前后松解，通過轉棒、牽引等操作，也容易糾正后凸畸形，恢復脊柱的正常生理曲度，這對保護或恢復脊髓功能、減輕根性疼痛有重要意義。

由于骨水泥凝固時釋放的熱量及其單體的細胞毒性作用能使腫瘤細胞壞死、感覺神經末梢破壞，可減輕頑固性疼痛，并能抑制腫瘤細胞的生長[11]，目前經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）或后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）已被廣泛用于治療脊柱轉移性腫瘤引起的腰背部疼痛[12－13]。但是，當轉移瘤破壞椎體后壁、病理性骨折導致脊髓壓迫時，單純PVP就不能解決問題。本組病例均有不同程度的椎管內占位，而且大部分病例已出現神經功能受損的表現，單純PVP顯然是不合適的。

胸、腰椎轉移性腫瘤切除后，脊柱穩(wěn)定性的重建是治療的一個重點，它可緩解臨床癥狀，保護和恢復脊髓功能，便于患者早期離床活動，有利于放、化療。W ilke等[14]測試應用椎弓根釘棒系統固定的完整脊柱，發(fā)現僅約10%的載荷通過內固定系統，而切除前、中柱后經內固定系統傳導的應力增加11倍，可見前中柱的完整性及穩(wěn)定性對應力的分布影響最大。轉移瘤破壞椎體、造成空洞，甚至導致病理性骨折，而術中的病灶清除，對椎體的穩(wěn)定性和強度產生了進一步的破壞，均使它失去了作為前中柱的支撐穩(wěn)定作用。

脊柱后路椎弓根釘棒系統用于因腫瘤破壞而失穩(wěn)的椎體上、下節(jié)段固定，可達到較好的穩(wěn)定性，具有承受脊柱軸向壓縮、屈伸和側方負荷的作用，并有一定的抗扭轉能力。該術式將椎體成形術與后路釘棒系統聯合在一起，充分發(fā)揮了各自的優(yōu)勢?？朔薖VP的手術禁忌證，因為在術中開放狀態(tài)下，隨時可以清理滲漏入椎管的骨水泥。后路手術暴露簡單，它可以直接切除受累的后柱結構，通過切除椎板暴露椎管內腫瘤上下界限，徹底清除椎管內的腫瘤組織，解除脊髓壓迫，從而彌補了PVP的缺陷。基于Denis三柱理論，除了后路牢固內固定，手術還需為前、中柱提供強有力的支撐。替代物選擇多樣，如鈦網、自體骨、復合材料人工骨、人工椎體及骨水泥等。該術式選擇的患者，預期壽命較短，昂貴的填充物顯然不適合，而自體骨往往被腫瘤組織再次破壞，維持時間短。顯然，骨水泥是該術式理想的填充材料，在病損椎體內注入具有凝固特性的骨水泥進行椎體重建，恢復了前、中柱的支撐抗壓性，減輕了椎弓根釘棒系統的張力負荷，可有效防止椎弓根釘棒松動、斷裂及拔出等并發(fā)癥。

本方法應用開放性椎體成形術結合后路釘棒系統短節(jié)段固定，能有效維持脊柱近期穩(wěn)定、緩解疼痛、改善神經功能，具有手術時間短、創(chuàng)傷小、出血量少、操作相對簡單、安全性高等優(yōu)勢。但總體來講這屬于姑息性手術治療，術前手術適應證的把握及患者預期生存時間的評估至關重要。通過臨床隨訪、觀察，術后止痛及神經恢復功能恢復效果理想，改善了重癥轉移瘤患者的生存質量。因此，在嚴格把握適應證的前提下，該方法適合臨床進一步推廣。

[1]Holman PJ，Suki D，Mccutcheon I，et al.Surgical management of metastatic disease of the lumbar spine：experience with 139 patients[J].J Neurosurg Spine，2005，2（5）：550－563.

[2]Li H，Gasbarrini A，Cappuccio M，et al.Outcome of excisional surgeries for the patients with spinal metastases[J].Eur Spine J，2009，18（10）：1423－1430.

[3]Fuentes S，Métellus P，Pech－Gourg G，et al.Open kyphoplasty for management of metastatic and severe osteoporotic spinal fracture.Technical note[J].J Neurosurg Spine，2007，6（3）：284－288.

[4]趙新建，廖緒強，關宏業(yè)，等.后路全脊柱截骨腫瘤清除植骨內固定治療胸椎腫瘤[J].中國骨傷，2009，22（9）：704－705.

[5]Wenger M，Markwalder TC.Transpedicular methyl methacrylate vertebroplasty with fluoroscopic guidance[J].Acta Neurochir，1999，141（6）：625－631.

[6]Ibrahim A，Crockard A，Antonietti P，et al.Does spinal surgery improve the quality of Life for those with extradural（spinal）osseous metastases.An international multicenter prospective observational study of 223 patients[J].J Neurosurg Spine，2008，8（3）：271－278.

[7]Bauer H，Tomita K，Kawahara N，et al.Surgical strategy for spinal metastases[J].Spine，2002，27（10）：1124－1126.

[8]Tokuhashi Y，Matsuzaki H，Oda H，et al.A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis[J].Spine，2005，30（19）：2186－2191.

[9]Sundaresan N，Rothman A，Manhart K，et al.Surgery for solitary metastases of the spine：rationale and results of treatment[J].Spine，2002，27（16）：1802－1806.

[10]徐建強.脊柱轉移性腫瘤的外科治療策略[J].實用腫瘤雜志，2008，23（4）：294－296.

[11]胡永成.經皮椎體成形術在脊柱轉移性腫瘤中的應用[J].實用腫瘤雜志，2006，21（1）：1－4.

[12]Lee B，Franklin I，Lewis JS，et al.The efficacy of percutaneous vertebroplasty for vertebral metastases associated with solid malignancies[J].Eur J Cancer，2009，45（9）：1597－1602.

[13]Hentschel SJ，Burton AW，Fourney DR，et al.Percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty performed at a Cancer center：refuting proposed contraindications[J].J Neurosurg Spine，2005，2（4）：436－440.

[14]Wilke HJ，Krischak S，Claes L.Biomechanical comparison of calf and human spines[J].J Orthop Res，1996，14（3）：500－503.