劉建新 趙成文 徐詠梅

1.吉林省吉林市吉化集團總醫(yī)院麻醉科，吉林吉林 132000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科，黑龍江哈爾濱 150000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中刺激內(nèi)關(guān)穴對術(shù)后惡心嘔吐的影響

劉建新1趙成文1徐詠梅2

1.吉林省吉林市吉化集團總醫(yī)院麻醉科，吉林吉林 132000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院麻醉科，黑龍江哈爾濱 150000

目的本研究旨在探討在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)皮電刺激內(nèi)關(guān)穴對術(shù)后惡心嘔吐的影響。方法 隨機將ASAⅠ～Ⅱ級的97例行腹腔鏡下膽切除囊術(shù)的患者分為四組?？瞻捉M（20例）：整個手術(shù)過程中無任何干預(yù)措施；經(jīng)皮電刺激組（23例）：全麻誘導(dǎo)后用電刺激儀以強度100mA，頻率為124 Hz刺激內(nèi)關(guān)穴，直至手術(shù)結(jié)束；格拉司瓊組（34例）：于手術(shù)開始10min后靜脈注射格拉司瓊3 mg；聯(lián)合組（20例）：靜脈注射格拉司瓊3 mg同時給予上述電刺激強度與頻率。觀察兩組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。結(jié)果空白組嘔吐發(fā)生率為20.0%，惡心發(fā)生率為45.0%，格拉司瓊組嘔吐發(fā)生率為11.8%，惡心發(fā)生率為11.8%，皮電刺激組嘔吐發(fā)生率為8.7%，惡心發(fā)生率為12.6%，聯(lián)合組嘔吐發(fā)生率為5.0%，惡心發(fā)生率為15.0%。空白組的惡心、嘔吐發(fā)生率與其他三組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其余三組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 術(shù)中對內(nèi)關(guān)穴持續(xù)經(jīng)皮電刺激可以降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，其作用與預(yù)防性應(yīng)用3mg格拉司瓊相似，經(jīng)皮電刺激與格拉司瓊組在預(yù)防惡心嘔吐中無協(xié)同作用。

腹腔鏡膽囊切除；術(shù)后惡心嘔吐；經(jīng)皮電刺激；內(nèi)關(guān)穴

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是麻醉手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，PONV導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯不適，并可能引起嚴(yán)重的不良后果。嚴(yán)重的PONV可以致切口裂開，切口疝形成，吸入性肺炎，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。不僅增加了患者痛苦，還可使患者住院時間延長并增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。如何有效地減少PONV的發(fā)生一直是研究的熱點，傳統(tǒng)的治療方法采用藥物治療，如吩噻嗪類藥物氯丙嗪、丁酰苯類藥物氟哌利多、抗組胺類代表藥物苯海拉明。但是上述藥物常常在治療惡心嘔吐的同時會帶來一系列的藥物副作用，如嗜睡、視覺模糊、尿潴留、低血壓、椎體外系癥狀，甚至產(chǎn)生幻覺，喪失方向感。近幾年發(fā)現(xiàn)的新型抗嘔吐藥5-羥色胺（5-HT3）受體拮抗劑，此類藥通過拮抗中樞化學(xué)感受區(qū)以及胃腸道迷走神經(jīng)的5-HT3受體發(fā)揮抗嘔吐效應(yīng)。代表藥物有恩丹西酮、格拉司瓊等。但是也會出現(xiàn)包括頭痛、輕度頭暈、面部潮紅、便秘、肝酶升高以及無癥狀一過性心電圖改變等副作用。內(nèi)關(guān)穴于前臂掌側(cè)腕橫紋上兩寸、掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌之間，為八脈交會穴之一，所以能調(diào)整三焦平衡，宣通二焦氣機，調(diào)節(jié)腸功能，主要用于治療惡心嘔吐、胃痛等病證?！堆?jīng)考穴編》中描述內(nèi)關(guān)主“翻胃膈氣，中滿痞脹，脾胃不和”。 內(nèi)關(guān)透三陽絡(luò)對術(shù)后PONV有明顯的防治效果，因為內(nèi)關(guān)具有解郁清肝、寧心安神、鎮(zhèn)靜止痛、和中降逆、理氣和胃的作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，內(nèi)關(guān)穴皮下有正中神經(jīng)掌皮支、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及深層的正中神經(jīng)干等。該穴位區(qū)域內(nèi)具有豐富感覺神經(jīng)末梢，特別是肌索結(jié)構(gòu)典型，數(shù)目繁多，針刺后得氣，有強烈酸脹感，其感覺傳導(dǎo)可至指端、肘、腋及胸。配三陽絡(luò)能夠?qū)εK腑功能進行調(diào)整，健脾和胃，從而達(dá)到止吐的效果。

針灸是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，作為自然療法的一種治療PONV頗受國外患者的歡迎。針灸治療PONV的研究在國外發(fā)展較快，近年來，隨著針灸治療在國際上受到越來越多的重視，據(jù)世界衛(wèi)生組織和世界針聯(lián)統(tǒng)計資料表明全球接受針灸在內(nèi)的補充和替代醫(yī)學(xué)治療的人數(shù)迅速增長。但是目前國內(nèi)在針灸治療PONV方面較少，研究薄弱。本實驗是應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激裝置（Reliefband）于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中刺激患者內(nèi)關(guān)穴（P6），觀察對PONV的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2011年3～6月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院中心手術(shù)室行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的97例患者，年齡46～60歲，體重 55～87 kg，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，無胃腸病病史及暈動病史，無手術(shù)史化療病史。其中，男38例，女59例。病種包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎等。將所有患者分為四組，空白組（20例）：整個手術(shù)過程中無任何干預(yù)措施；經(jīng)皮電刺激組（23例）：誘導(dǎo)后以刺激強度100mA，頻率為124 Hz，的電刺激儀持續(xù)刺激內(nèi)關(guān)穴直至手術(shù)結(jié)束；格拉司瓊組（34例）：手術(shù)開始10 min后靜脈注射格拉司瓊3mg；聯(lián)合組（20例）手術(shù)開始后靜脈注射格拉司瓊3mg，同時給予上述電刺激強度與頻率持續(xù)刺激。

1.2 方法

麻醉前檢查麻醉機、麻醉藥品、美國進口Reliefband經(jīng)皮穴位電刺激裝置、生命體征監(jiān)護儀、插管用具、喉罩、喉鏡，保證藥品準(zhǔn)確無誤及各種麻醉設(shè)備工作正常。

患者入手術(shù)室后監(jiān)測并記錄各項生命體征，同時記錄患者年齡、體重等數(shù)據(jù)。入室后實驗組患者佩戴經(jīng)皮電刺激儀于左側(cè)腕部內(nèi)關(guān)穴位置，設(shè)置刺激儀電流強度為100mA，刺激頻率為124 Hz。開放靜脈后開始麻醉誘導(dǎo)注射咪唑0.05～0.1 mg/kg，芬太尼 3 μg/kg，丙泊酚 1～1.5 mg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg，在患者入睡后經(jīng)口腔插入4號喉罩，檢查無漏氣固定后接麻醉機控制呼吸，麻醉維持吸入七氟烷0.6～1.0MAC，瑞芬太尼 0.2～0.3 μg/（kg·min）。 手術(shù)開始縫皮時停止七氟烷的吸入，手術(shù)結(jié)束時，停止瑞芬的靜脈的輸注。

整個手術(shù)過程中密切監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血壓飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳壓（PETCO2），術(shù)中麻醉機機械通氣，設(shè)置潮氣量為8mL/Kg，呼吸頻率（f）12～18 次/min，吸呼比 1∶2，維持氣腹壓力 12～20mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），PETCO230～40mm Hg。

手術(shù)結(jié)束患者自主呼吸和意識恢復(fù)可以執(zhí)行口令時拔掉喉罩。將患者送回病房術(shù)后鎮(zhèn)痛以插管后靜脈注射凱紛0.5mg/kg，手術(shù)結(jié)束前10min靜脈注射凱紛0.5mg/kg。術(shù)后24 h內(nèi)對患者進行惡心、嘔吐的隨訪，并記錄結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本實驗實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件系統(tǒng)統(tǒng)計處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

四組患者在性別、體重、年齡、手術(shù)時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。各組術(shù)前、術(shù)中心率、術(shù)中MAP、術(shù)中PETCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表1 四組患者一般資料比較（）

表1 四組患者一般資料比較（）

組別 例數(shù) 性別（男/女，例）年齡（歲）體重（kg）麻醉時間（min）空白組格拉司瓊組皮電刺激組聯(lián)合組20 34 23 20 6/14 15/19 9/14 6/14 44.41±8.63 47.34±10.21 45.52±6.01 44.08±8.46 63.30±9.90 71.52±11.16 63.31±10.43 62.84±10.48 59.81±12.29 61.22±9.76 61.20±9.66 61.50±7.79

2.2 四組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況的比較

空白組惡心發(fā)生率為45.0%，嘔吐發(fā)生率為20.0%；格拉司瓊組惡心發(fā)生率為11.8%，嘔吐發(fā)生率為11.8%；經(jīng)皮電刺激組惡心發(fā)生率12.6%，嘔吐發(fā)生率為8.7%；聯(lián)合組惡心發(fā)生率為15.0%，嘔吐發(fā)生率為5.0%。結(jié)果表明，空白組與其他三組之間惡心、嘔吐的發(fā)生率高于其他三組。其他三組兩兩之間惡心、嘔吐的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。見表 3。

2.3 術(shù)后情況

各組患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，至術(shù)后48 h，所有患者惡心嘔吐癥狀均緩解，無需特殊處理。

3 討論

惡心、嘔吐是手術(shù)、麻醉后常見的并發(fā)癥，是一種極不愉快的體驗，是極為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[1]。惡心是由簡單神經(jīng)通路介導(dǎo)，嘔吐是由嘔吐中樞及催吐化學(xué)感受區(qū)發(fā)起調(diào)節(jié)作用。除化學(xué)感受區(qū)外，從咽到消化道的嘔吐神經(jīng)沖動大部分經(jīng)過迷走神經(jīng)，部分經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入至嘔吐中樞，引起唾液分泌中樞興奮、呼吸中樞、血管運動中樞及顱神經(jīng)等協(xié)調(diào)引起嘔吐[2]。惡心常常引起自律神經(jīng)功能和血管運動的紊亂，導(dǎo)致出現(xiàn)暈厥、厭食、乏力、及空虛感，有時出現(xiàn)低血壓伴心動過緩，呼吸變深、變快或不規(guī)則，唾液分泌增加，甚至出現(xiàn)干嘔。干嘔為胸腹肌同時但不協(xié)調(diào)地痙攣性收縮伴隨膈肌下降和突然攣縮。腹肌收縮使胃內(nèi)容物向上返入食管，而腹肌變松弛時，此內(nèi)容物又從食管反充入胃。當(dāng)干嘔演變?yōu)樾馗辜f(xié)調(diào)地收縮使膈肌下降，導(dǎo)致胃內(nèi)壓升高。胃食管括約肌松弛使內(nèi)容物擠入食管，經(jīng)口腔嘔出。嘔吐劇烈時，可將消化液體包括含有膽汁的十二指腸液，甚至將低位小腸內(nèi)容物也嘔出。本實驗在術(shù)后24 h各組患者隨訪惡心、嘔吐發(fā)生率分別為空白組65.0%、格拉斯瓊組23.6%、皮電刺激組21.3%、聯(lián)合組20.0%。實驗數(shù)據(jù)表明術(shù)中不斷的穴位刺激可以明顯降低術(shù)后患者惡心嘔吐的發(fā)生率。隨訪中發(fā)現(xiàn)實驗組不僅在惡心嘔吐的發(fā)生率減少，在發(fā)生程度上也有所減輕。

表2 四組患者手術(shù)前后心率、術(shù)中MAP、術(shù)中PETCO2比較（）

表2 四組患者手術(shù)前后心率、術(shù)中MAP、術(shù)中PETCO2比較（）

組別 例數(shù) 術(shù)前心率（次/min） 術(shù)前MAP（mm Hg） 術(shù)中心率（次/min） 術(shù)中MAP（mm Hg） 術(shù)中PETCO2（mm Hg）空白組格拉司瓊組經(jīng)皮電刺激組聯(lián)合組20 34 23 20 79.84±12.60 79.9±11.30 74.38±13.21 80.65±8.90 90.7±11.90 90.50±11.50 93.68±9.92 93.34±11.03 68.9±10.89 67.21±11.80 66.75±12.98 67.45±12.10 81.70±10.60 86.03±12.21 86.12±10.98 82.27±10.80 31.30±3.64 32.54±2.40 32.00±2.95 30.95±2.28

表3 四組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況的比較[n（%）]

臨床上引起惡心嘔吐的因素很多主要包括：①年齡因素：全身麻醉手術(shù)后兒童和青年患者PONV發(fā)生率高，70歲后明顯減少，兒童發(fā)生幾率約為成人的2倍。②性別因素：英美一些研究機構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)男患PONV的發(fā)生率是女患的1/3，特別是處于月經(jīng)周期黃體期的女性患者更易發(fā)生[3]。③麻醉方法的影響：椎管內(nèi)麻醉后患者的 PONV的發(fā)生率為13%～42%，而全麻術(shù)后的PONV發(fā)生率因手術(shù)部位、手術(shù)大小、手術(shù)時間的長短、手術(shù)種類不同而發(fā)生率不同。國內(nèi)徐康清等[4]研究報道吸入全麻行上腹部手術(shù)患者 PONV的發(fā)生率分別為40.0%和26.7%，而行神經(jīng)阻滯麻醉的患者 PONV發(fā)生率相對較低，而且術(shù)中缺氧及低血壓等都與PONV相關(guān)，嘔吐中樞缺氧能夠?qū)е聡I吐的發(fā)生。另外麻醉藥物中靜脈麻醉藥物如阿片類藥物是引起PONV的主要麻醉藥，此外氯胺酮也可引起PONV。④吸入麻醉藥對PONV的影響：吸入麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)胞膜產(chǎn)生全身麻醉作用。吸入麻醉藥對大腦皮層和嘔吐中樞有刺激作用，催吐作用高于其他麻醉藥物。最早的吸入麻醉藥目前已被淘汰的乙醚PONV率高達(dá)50%。此外肥胖、焦慮、吸煙、手術(shù)時間、手術(shù)部位、暈動病史都是影響患者發(fā)生PONV的重要因素。本實驗中通過隨機實驗分組中統(tǒng)計學(xué)分析可以看到四組患者在年齡、性別、體重、麻醉時間的控制上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。從而可在表2中可以看到術(shù)中血壓、心率、PETCO2這些影響PONV的因素在四個實驗組的統(tǒng)計分析中也無統(tǒng)計學(xué)差異，以排除上述易導(dǎo)致PONV的因素對實驗結(jié)果的干擾。

本實驗選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù) （1aparoscopic cholecystectomy，LC）的患者為研究對象，是因為LC具有手術(shù)切口小、出血少、腹腔粘連發(fā)生率低、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕微等優(yōu)點[5]，是目前使用較為廣泛的治療膽囊疾病的手術(shù)方式。但是由于手術(shù)方式 、麻醉方法及麻醉用藥等影響導(dǎo)致PONV發(fā)生率相對較高，而且惡心、嘔吐發(fā)生率隨著手術(shù)時間的增加而增加[6]。目前在PONV治療上臨床上仍然以單純西醫(yī)用藥為主，而且藥物本身會存在一定的副作用，因而在預(yù)防和治療PONV難以達(dá)到預(yù)期效果，近10年來其發(fā)生率沒有得到明顯的下降。臨床上如何減少PONV發(fā)生的問題始終是國內(nèi)外麻醉醫(yī)師所關(guān)注的課題。

內(nèi)關(guān)穴首見于《靈樞·經(jīng)脈》：“手心主之別，名日內(nèi)關(guān)去腕二寸，出于兩筋之間，循經(jīng)以上，系于心包絡(luò)。心系實心痛，虛則為頭強，取之兩筋間也”。田青樂等[7]認(rèn)為針刺內(nèi)關(guān)穴止嘔的機制可能為通過影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，刺激機體產(chǎn)生自身廣泛的調(diào)整作用，對手術(shù)麻醉引起的惡心、嘔吐療效較好，還可調(diào)整胃腸功能及心功能。目前國外學(xué)者認(rèn)為針灸可能通過激活腎上腺能和去甲腎上腺能纖維改變5-HT3的傳遞來治療惡心、嘔吐[8]。但國內(nèi)研究主要集中在臨床研究，機制研究較少。目前國內(nèi)在針灸治療PONV方面較少，研究薄弱。

本研究采用了美國進口的Reliefband經(jīng)皮電刺激儀，最早是應(yīng)用于暈機乘客的防治上，它具有無創(chuàng)、舒適的特點，可以被廣大的患者所接受。研究結(jié)果顯示，術(shù)中持續(xù)經(jīng)皮電刺激內(nèi)關(guān)穴可以有效降低PONV的發(fā)生率，統(tǒng)計結(jié)果表明，術(shù)中持續(xù)電刺激內(nèi)關(guān)穴與預(yù)防性應(yīng)用3 mg格拉司瓊在降低PONV的作用相似。針?biāo)幝?lián)合在降低PONV上與單純應(yīng)用藥物或者單純進行穴位刺激作用相似無差異。表明穴位皮電刺激與藥物在預(yù)防惡心嘔吐中沒有相互協(xié)同作用，具體原因機制尚不清楚有待進一步研究。

[1]Watcha MF，White PF.Postoperative nausea and vom iting：its etiology，treatment and prevention[J].Anesthesiology，1992，77：162-184.

[2]羅耀文，張雪萍，任永功.術(shù)后惡心、嘔吐的防治[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇，2008，29：54-57.

[3]Stadler M，Bardian F，Seidel L，et al.Difference in risk factors for Postoperative nausea and Vomiting[J].Anesthesiology，2003，98：46-52.

[4]徐康清，王彪，黃文起，等.不同劑量5-HT3受體拮抗劑托烷司瓊對全麻術(shù)后惡心嘔吐的影響的臨床研究[J].國外醫(yī)學(xué)：麻醉與復(fù)蘇手冊，2005，26：1-3.

[5]馬麗琴.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的原因及護理[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10（6）：353.

[6]陳敏，李勝濤，鄭暉.針灸治療術(shù)后惡心嘔吐的國外研究進展[J].中國臨床康復(fù)，2006，90：1352-1358.

[7]田青樂，吳文忠.針刺防治胃鏡檢查所致惡心嘔吐的臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥信息，1999，4：22-24.

[8] 董蘭，韓曙光.淺談術(shù)后惡心嘔吐[J].中國醫(yī)刊，2004，39（10）：40.

Effect of transcutaneous electrical stimulation at Neiguan(P6)on postoperative nausea and vom iting after laparoscopic cholecystectom y

LIU Jianxin ZHAO Chengwen XU Yongmei
1.Department of Anesthesiology,the General Hospital of CNPC in Jilin City,Jilin Province,Jilin 132000,China;2.Department of Anesthesiology,the Second Hospital Affiliated to Harbin Medical University,Heilongjiang Province,Haerbin 150000,China

Objective To study the effect of transcutaneous electrical stimulation at Neiguan(P6)on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy.Methods97 ASAⅠ-Ⅱ patients undergoed elective laparoscopic cholecystectomy were divided into four groups and control group(20 cases);transcutaneous electrical stimulation group(23 cases),transcutaneous electrical stimulation at P6 point was performed from induction of general anesthesia and maintained until the end of surgery with stimulation at frequency of 124 Hz and intensity of 100 mA;Granisetron group (34 caese);combination group (20 cease).The incidence of postoperative nausea and vomiting were followed-up within 24 h after the operation.ResultsThe incidence of nausea was 45.0%and that of vomiting was 20.0%in control group.The incidence of nausea was 11.8%and vomiting incidence was 11.8%in Granisetron group.In transcutaneous electrical stimulation group,incidence of nausea and vomitin were 12.6%and 8.7%respectively.In combination group incidence of nausea and vomitin were 15.0%and 5.0%respectively.The incidence of postoperative nausea and vomiting were significantly lower in the transcutaneouselectrical stimulation group,granisetron group and combination group which compared with controlgroup(P＜0.05).There were no significant differences among the three groups(P＞0.05).ConclusionTranscutaneous electrical stimulation at P6 point can reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting which have a similar effect to that of Granisetron3mg,thereisnocollaborativeaffectationbetween transcutaneouselectricalstimulationgroup and Granisetrongroup.

Laparoscopic cholecystectomy;Postoperative nausea and vomiting;Transcutaneous electrical stimulation;Neiguan

R575.6

A

1673-7210（2012）11（c）-0106-03112

劉建新（1980-），男，主治醫(yī)師，2010年于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)碩士畢業(yè)，現(xiàn)為吉化集團總醫(yī)院麻醉科醫(yī)生；研究方向：臨床麻醉及疼痛治療。

2012-06-27 本文編輯：馮 婕）