潘金林 吳耀俊 王 堅(jiān) 杭三華 馬瑞珠 羅國(guó)花 岳菊三

江蘇省丹陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇丹陽(yáng) 212300

維持性血液透析患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)因素分析

潘金林 吳耀俊 王 堅(jiān) 杭三華 馬瑞珠 羅國(guó)花 岳菊三

江蘇省丹陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇丹陽(yáng) 212300

目的 研究維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的可能影響因素。 方法 收集2008年12月～2011年12月我院收治的MHD患者59例，均行MHD治療1年以上，根據(jù)有無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化分為動(dòng)脈硬化組和對(duì)照組，收集各組患者的臨床及生化數(shù)據(jù)，采用高頻B超檢測(cè)其頸動(dòng)脈及心臟，分析其與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系。 結(jié)果 59例患者中23例有頸動(dòng)脈粥樣硬化（38.9%），粥樣硬化組患者年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇（TC）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；粥樣硬化組室間隔厚度（IVSd）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 MHD患者易發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化，年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇水平是主要危險(xiǎn)因素；頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與室間隔厚度關(guān)系密切。

血液透析；頸動(dòng)脈；動(dòng)脈粥樣硬化

心血管疾病是慢性腎臟病患者致殘和致死的主要原因。呂文律等[1]的研究表明，維持性血液透析（MHD）患者約36.8%死于心腦血管疾病。頸動(dòng)脈粥樣硬化可以直接導(dǎo)致腦血管意外，也能反映全身動(dòng)脈粥樣硬化情況。因此，有必要針對(duì)MHD患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以指導(dǎo)治療，更好地預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。本文分析了我科近年MHD治療1年以上、病情穩(wěn)定的患者頸動(dòng)脈粥樣硬化與生化指標(biāo)、心臟結(jié)構(gòu)改變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年12月～2011年12月我院血液透析中心資料完整的MHD患者59例，其中男34例，女25例，年齡27～82 歲，平均（54.83±14.21）歲；透析時(shí)間 13～140 個(gè)月，平均（41.75±25.85）個(gè)月。所有患者均采用常規(guī)碳酸氫鹽血液透析方式，每周3次，每次4 h，血流量200～260mL/min，透析液流量500mL/min，并根據(jù)臨床癥狀及檢查結(jié)果，調(diào)整透析方式，并給予相應(yīng)的藥物治療。原發(fā)疾病為腎小球腎炎37例，高血壓腎病10例，糖尿病4例，痛風(fēng)腎病4例，狼瘡腎炎2例，多囊腎病2例。兩組患者性別、原發(fā)疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者均于血液透析前空腹安靜狀態(tài)下抽取靜脈血檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血鈣、血磷、甲狀旁腺素（PTH）、鐵蛋白、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等指標(biāo)。

1.2.2 超聲檢測(cè) ①頸動(dòng)脈超聲：采用西門子SEQUOIA 512B彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率3.0～6.0 MHz，分別觀察中膜、內(nèi)膜有無(wú)增厚、斑塊、狹窄及栓塞等，根據(jù)頸動(dòng)脈彩色多普勒檢查結(jié)果分為粥樣硬化組和對(duì)照組；②心臟超聲：采用菲利普IU33彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)取胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面M型圖像測(cè)量室間隔舒張期末期厚度（IVSd）、左室后壁厚度（PWTH）、左心室舒張期末內(nèi)徑（LVIDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVIDS），于四腔心切面測(cè)量左室收縮末期容積和舒張期末期容積，得出射血分?jǐn)?shù)（EF）。

表1 兩組患者臨床資料及生化指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者臨床資料及生化指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 性別（男/女，例）透析時(shí)間（個(gè)月）年齡（歲）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）粥樣硬化組對(duì)照組P值23 36 15/8 19/17 38.78±5.59 43.64±4.23 0.486 0 62.96±2.85 49.64±2.01 0.000 2血紅蛋白（g/L）紅細(xì)胞比容（%）血小板（×109/L）鐵蛋白（ng/L）白蛋白（g/L）6.58±0.406 5.55±0.28 0.034 0 116.00±3.92 107.67±3.44 0.120 0 36.27±1.27 33.75±1.00 0.134 6 164.87±12.41 148.67±9.48 0.290 0 173.76±34.82 151.59±23.43 0.585 2 41.69±1.66 40.31±0.99 0.450 0

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 血肌酐（μmol/L）血總鈣（mmol/L） （mmol/L） 鈣磷乘積 PTH（ng/L）血磷粥樣硬化組對(duì)照組P值23 36 769.91±44.42 849.22±42.26 0.2197 2.53±0.05 2.56±0.04 0.649 0 1.78±0.11 1.78±0.08 0.737 5 54.58±3.39 56.16±3.06 0.318 9 TG（mmol/L）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）CRP（mg/L）415.04±97.90 309.85±55.66 0.754 8 1.37±0.12 1.32±0.11 0.072 0 5.06±0.43 4.26±0.14 0.020 0 2.12±0.15 1.83±0.09 0.070 0 1.27±0.08 1.28±0.07 0.880 0 4.46±0.64 3.87±0.35 0.380 0

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件Stata 9.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料及生化指標(biāo)比較

粥樣硬化組共23例，其中表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚3例，粥樣斑塊14例，同時(shí)存在增厚及斑塊6例，另有2例同時(shí)合并頸動(dòng)脈狹窄。與對(duì)照組比較，粥樣硬化組患者性別、透析時(shí)間、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血小板、血鈣、血肌酐、血磷、鈣磷乘積、PTH、鐵蛋白、白蛋白、TG、LDL-C、HDL-C、CRP 等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；粥樣硬化組患者年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、TC水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1～2。

2.2 兩組患者心臟功能參數(shù)比較結(jié)果

與對(duì)照組比較，粥樣硬化組在LVIDS、LVIDD、PWTH、EF等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；IVSd明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心臟功能參數(shù)的比較（）

表3 兩組患者心臟功能參數(shù)的比較（）

組別 例數(shù)LVIDS（mm）LVIDD（mm）IVSd（mm）PWTH（mm） EF（%）粥樣硬化組對(duì)照組P值23 36 3.33±0.15 3.53±0.12 0.291 1 5.00±0.13 5.25±.080 0.141 1 1.16±0.03 1.08±0.03 0.036 0 2.02±0.53 1.58±0.37 0.483 5 66.22±0.98 65.69±1.41 0.7880

3 討論

MHD患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率明顯高于普通人群。動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致心血管系統(tǒng)病變的主要原因，研究表明頸動(dòng)脈中-內(nèi)膜增厚是血液透析患者心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，頸動(dòng)脈硬化斑塊和中-內(nèi)膜增厚可作為動(dòng)脈粥樣硬化程度的指標(biāo)，應(yīng)用高分辨二維超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化，可反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的病變。

MHD患者易發(fā)生頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加、血管鈣化、狹窄或栓塞等病變，Shakeri等[3]的研究表明，血液透析患者頸動(dòng)脈中-內(nèi)膜厚度高于正常人。尿毒癥相關(guān)危險(xiǎn)因素如白蛋白尿/蛋白尿、貧血、鈣磷代謝紊亂、高脂血癥、炎癥、氧化應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)不良等在心血管病變的發(fā)生發(fā)展中起了重要作用。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，診斷和治療水平的提高，對(duì)上述部分危險(xiǎn)因素通過(guò)治療可達(dá)到部分或完全控制，但MHD患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率仍較高，在這種情況下，對(duì)在類似醫(yī)療條件下，MHD患者動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)因素進(jìn)行分析，尋找動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的易發(fā)因素，以指導(dǎo)臨床，就顯得尤為重要。

本研究選擇了59例規(guī)律血液透析1年以上的患者作為研究對(duì)象，從而排除了透析初期各種急性并發(fā)癥對(duì)檢測(cè)指標(biāo)的影響。分析表明有23例患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，陽(yáng)性率為38.9%。對(duì)兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)的治療情況的分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血小板、血鈣、血肌酐、血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺素、鐵蛋白、白蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)達(dá)到正?；蚪咏?，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明通過(guò)治療后，這些因素在頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病所起的作用得到一定程度的控制。

對(duì)本組資料分析表明，粥樣硬化組患者年齡明顯大于對(duì)照組，提示年齡越大，越易發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化。目前認(rèn)為，血脂對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有一定影響，但對(duì)于血脂中何種成份與頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的報(bào)道仍不統(tǒng)一。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但粥樣硬化組總膽固醇水平高于對(duì)照組（P<0.05），提示加強(qiáng)降脂治療，可能有益于改善頸動(dòng)脈粥樣硬化。劉虹等[4-5]的研究表明，MHD患者存在較高的頸動(dòng)脈硬化率，且與左心肥厚關(guān)系密切。本文也發(fā)現(xiàn)，粥樣硬化組室間隔厚度明顯高于對(duì)照組（P<0.05），表明頸動(dòng)脈粥樣硬化與左心室功能損害密切相關(guān)。

對(duì)非透析人群的研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加是心腦血管病的高危因素[6]。國(guó)內(nèi)對(duì)急性腦梗死及冠心病患者的研究均發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化與外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高有關(guān)[7-8]。本研究中粥樣硬化組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于對(duì)照組，且均不存在臨床感染和潛在的可能影響WBC的因素，提示頸動(dòng)脈粥樣硬化與血循環(huán)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平相關(guān)。推測(cè)可能與微炎癥狀態(tài)有關(guān)，但白細(xì)胞在微炎癥狀態(tài)及動(dòng)脈粥樣硬化中的作用仍不明確，確切機(jī)制需進(jìn)一步研究。

總之，對(duì)本組病例的分析表明，對(duì)MHD患者，在控制了傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素后，年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血總膽固醇，仍是頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)因素，頸動(dòng)脈粥樣硬化與左心室功能損害密切相關(guān)。

[1]呂文律，滕杰，鐘一紅，等.血液透析患者死亡原因分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20（3）：227-234.

[2]Nishizawa Y，Shoji T，Maekawa Ket，et al.Intima-media thickness of carotid artery predicts cardiovascular mortality in hemodialysis patients[J].Am JKidney Dis，2003，41（3）：76-79．

[3]Shakeri A，Abdi M，Khosroshahi HT，et al.Common carotid artery intima-media thickness and atherosclerotic plaques in carotid bulb in patientswith chronic kidney disease on hemodialysis：a case-control study[J].Pak JBiol Sci，2011，14（17）：844-848.

[4]劉虹，彭佑銘，劉伏友，等.維持性血液透析患者頸動(dòng)脈硬化與左心室肥厚的相關(guān)分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2006，15（6）：525-529.

[5]王玲，王靜，張春梅，等.維持性血液透析患者左心功能損害及頸動(dòng)脈硬化的相關(guān)分析[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，44（4）：378-380.

[6]Brown DW，GilesWH，Croft JB.White blood cell count：an independent predictor of coronary heart diseasemortality among a national cohort[J].JCl in Epidemiol，2001，54（3）：316-322.

[7]楊文，姜樹軍，汪麗芳，等.白細(xì)胞計(jì)數(shù)與冠心病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[J].心臟雜志，2010，22（3）：469-470.

[8]朱雄超，柳揚(yáng)，鄭旭寧，等.頸動(dòng)脈斑塊和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的相關(guān)研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2003，20（1）：58-59.

Correlation analysis of carotid atherosclerosis in maintenance hemodialysis patients

PAN Jinlin WU Yaojun WANG Jian HANG Sanhua MA Ruizhu LUOGuohua YUE Jusan
Department of Nephrology,the People′s Hospital of Danyang City,Jiangsu Province,Danyang 212300,China

Objective To study potential factors of carotid atherosclerosis in MHD patients.Methods59 cases with MHD in our hospital from December 2008 to December 2011 were collected,all the patients were treated over 1 year.All patientswere divided into atherosclerosis group and control group based on carotid atherosclerosis.The clinical data and biochemical parameters were collected,carotid artery and heartwere evaluated by highresolution B-mode ultrasonograph,the relationship with the carotid atherosclerosiswas analyzed.Results23 caseswere found carotid atherosclerosis in all the 59 patients(38.9%).Age,white blood cell count and levels of TC in atherosclerosis group were found higher than those in control group,the differences were all statistically significant(P<0.05 or P<0.01);IVSd in atherosclerosis group was found higher than that in control group,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionMHD patients have higher incidence of carotid atherosclerosis.Age,white blood cell count and levels of TC are the threemajor risk factors.The carotid atherosclerosis is closely associated with IVSd.

Hemodialysis;Carotid artery;Atherosclerosis

R459.5

A

1673-7210（2012）11（c）-0065-03

2012-08-09 本文編輯：李繼翔）