孔繁九

山東省淄博市第一醫(yī)院輸血科，山東淄博 255200

大劑量血漿置換術(shù)應(yīng)用于重癥肝病的臨床研究

孔繁九

山東省淄博市第一醫(yī)院輸血科，山東淄博 255200

目的對血漿置換術(shù)應(yīng)用于重癥肝病進(jìn)行治療性研究。 方法 收集2009～2011年在我科進(jìn)行血漿置換治療的重癥肝病患者共25例，監(jiān)測治療前后生化指標(biāo)的變化情況及轉(zhuǎn)歸情況。 結(jié)果 治療前后患者的臨床癥狀及生化檢查均有不同程度的改善，治療前后總膽紅素（TBIL）分別為（542.50±163.96）μmol/L 和（295.50±150.34）μmol/L，治療前后血清白蛋白（ALB）分別為（32.06±4.35）g/L 和（34.54±3.97）g/L，治療前后凝血酶原活動度（PTA）分別為（35.04±15.43）%和（58.97±23.46）%。治療后患者血清 TBIL 下降顯著（P<0.01），ALB、PTA 上升明顯（P<0.05）。25 例患者作血漿置換治療68次，有效出院者16例，無效出院者9例，治療次數(shù)2～4次有效率為60%。 結(jié)論 大劑量血漿置換技術(shù)應(yīng)用于嚴(yán)重肝病患者的治療療效明顯，對血漿置換的方法和方式進(jìn)行研究，有利于減少血漿的使用量。

大劑量；血漿置換；重癥肝病

重型肝炎是臨床嚴(yán)重的肝病類型，病死率為50%～80%[1]，目前尚無特效治療方法。其中血漿置換是最常用的方法之一，是一種非選擇性地清除多種血漿毒素的方法。血漿置換包括兩部分，即血漿分離和補(bǔ)充置換液，其原理是經(jīng)過特殊的裝置將血漿與血液細(xì)胞分離，然后將新補(bǔ)充的血漿置換液與血液細(xì)胞一起輸回體內(nèi)，以清除患者體內(nèi)的致病因子，達(dá)到疾病治療的目的。血漿置換法在治療過程中易發(fā)生感染等多種并發(fā)癥，所以此療法只能作為輔助療法，不宜長期使用?，F(xiàn)將我院進(jìn)行大劑量血漿置換治療重型肝炎的結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2009～2011年在我科行血漿置換術(shù)治療的患者共25例，其中，男19例，女6例；年齡7～73歲；慢性重癥乙型肝炎14例，肝硬化5例，戊型肝炎、藥物性肝炎分別為4、2例。診斷符合2000年中華醫(yī)學(xué)會傳染病及寄生蟲病學(xué)會、肝病學(xué)分會修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 材料

血漿置換管道、血細(xì)胞分離機(jī) （GAMBRO BCT公司生產(chǎn)）；林格液；羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液；冷沉淀；冰凍血漿。

1.3 治療方法

血細(xì)胞分離機(jī)上選擇血漿置換程序，輸入患者的身高、體質(zhì)量、紅細(xì)胞壓積等參數(shù)，血漿的置換量由血細(xì)胞分離機(jī)自動換算，根據(jù)凝血功能使用不同劑量的肝素抗凝，治療過程中進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)；每次治療前后均檢測肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血酶原活動度（PTA）。靜脈注射地塞米松5mg抗過敏。以置換3 500mL患者血漿為例，先緩慢放出500mL患者血漿后，再開始給患者輸入林格液1 000mL，同時(shí)緩慢放出500mL患者血漿，之后輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液1 000mL、林格液2 000mL、冷沉淀10～14 U，以入量大于出量緩慢置換患者血漿2 000mL，期間根據(jù)患者血壓的變化適當(dāng)加減羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液的用量。最后放出患者血漿500mL后停止置換，給患者輸入800mL新鮮冰凍血漿，置換結(jié)束。

1.4 療效判定

治療好轉(zhuǎn)：最后1次血漿置換治療停止1周以上，癥狀明顯改善，檢測血清總膽紅素 （TBIL）水平較治療前下降＞50%至消退，PTA較血漿置換前明顯升高，不出現(xiàn)并發(fā)癥。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。無效：TBIL、PTA沒有達(dá)到上述指標(biāo)，患者病情惡化或死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀變化

經(jīng)血漿置換治療后，25例患者中有16例（64%）臨床癥狀有不同程度緩解，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，乏力、納差、腹脹等癥狀明顯改善。

2.2 血漿置換前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

患者血清TBIL與治療前相比下降顯著（P＜0.01），血清白蛋白（ALB）、PTA較治療前上升明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 血漿置換治療前后主要生化指標(biāo)比較（，n=25）

表1 血漿置換治療前后主要生化指標(biāo)比較（，n=25）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01

指標(biāo) TBIL（μmol/L） PTA（%） ALB（g/L）治療前治療后542.50±163.96 295.50±150.34**35.04±15.43 58.97±23.46*32.06±4.35 34.54±3.97*

2.3 應(yīng)用血漿置換的次數(shù)與治療效果

25例患者作血漿置換治療共68次，有效例數(shù)16例，無效出院者9例，總有效率為64%。應(yīng)用血漿置換治療最多為6次，最少為 1次，平均 2.72次。以 2～4次居多（80%），2～4次有效率為60%。見表2。

表2 應(yīng)用血漿置換的次數(shù)與治療效果（例）

3 討論

重癥肝病時(shí)，人體內(nèi)的白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等細(xì)胞因子的活性增強(qiáng)，致使TNF作用加強(qiáng)，并激活吞噬細(xì)胞引起肝損害，誘發(fā)高膽紅素血癥、出血、腦病和腎衰竭，治療難度大，其病死率文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)80%[3]。血漿置換主要用大部分原料血漿和部分白蛋白、晶體溶液、羥乙基淀粉或706代血漿等量置換患者體內(nèi)對患者造成疾病或危害的含有病理性物質(zhì)的血漿。由于血槳置換不僅可以清除體內(nèi)致病性血漿的大分子物質(zhì)，還清除了中、小分子的代謝毒素，因此對有害物質(zhì)的清除率遠(yuǎn)比血液透析等方法好。同時(shí)還能補(bǔ)充體內(nèi)所缺乏的凝血因子、白蛋白等物質(zhì)，較好地替代了肝臟功能[4]。

本文對25例患者進(jìn)行了大劑量血漿置換治療后，患者的精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，納差、乏力等癥狀明顯改善，治療前后TBIL 分別為（542.50±163.96）μmol/L 和（295.50±150.34）μmol/L，治療前后 ALB 分別為（32.06±4.35）g/L 和（34.54±3.97）g/L，治療前后 PTA 分別為（35.04±15.43）%和（58.97±23.46）%，療效與報(bào)道的常規(guī)置換量（3 000mL）血漿置換相似[5]。本研究結(jié)果顯示，在連續(xù)多次血漿置換后患者血清中TBIL降低效果顯著，PTA可得到明顯改善。目前認(rèn)為應(yīng)用血漿置換治療的好轉(zhuǎn)有效率基本在60%左右[6-7]，且早期患者好轉(zhuǎn)有效率高于中晚期[8-10]，本研究患者平均血漿置換次數(shù)為2.72次，25例患者中16例明顯好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)有效率為64%，與報(bào)道接近。

由于目前原料血漿在各地區(qū)血站供應(yīng)越來越緊張，致使許多適合行血漿置換術(shù)治療的患者，因缺乏血漿而無法實(shí)施或因大劑量使用血漿而造成當(dāng)?shù)匮獫{供應(yīng)更加緊張。多次血漿置換如果發(fā)揮不到預(yù)期的作用，將造成巨大的浪費(fèi)。當(dāng)前對重癥肝病患者究竟施以多少次血漿置換為合適尚無定論，本研究顯示以2～4次為宜，有效率達(dá)60%。本文結(jié)果表明，對血漿置換的方法和方式進(jìn)行研究，在不影響行血漿置換術(shù)的患者治療效果的前提下，盡最大可能地減少血漿的使用量，將達(dá)到節(jié)省血漿資源的效果，從而讓更多的患者獲得治療，同時(shí)減輕血站供漿壓力，避免因血漿置換造成當(dāng)?shù)匮獫{緊張。

[1] Mas A，Rodes J.Fulminant hepatic failure [J].Lancet，1997，349（9058）：1081-1085.

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Clinical research on high dose of p lasma exchange in treatment of the patientsw ith severe liver disease

KONG Fanjiu
Department of Transfusion,the First Hospital of Zibo City,Shandong Province,Zibo 255200,China

Objective To study on plasma exchange in the treatment of the patientswith severe liver disease.Methods25 cases of patients with severe liver disease in our department who

plasma exchange from 2009 to 2011,and the biochemical changes and outcome of the patients before and after the treatmentweremonitored.ResultsClinical symptoms and biochemical test of all patients had different degrees of improvement after the treatment.Before and after plasma exchange,the levels of serum total bilirubins(TBIL)were(542.50±163.96)μmol/L and(295.50±150.34)μmol/L,serum Albumin(ALB)were(32.06±4.35)g/L and (34.54±3.97)g/L,prothrombin activities(PTA)were(35.04±15.43)%and (58.97±23.46)%respectively.The patient′s serum TBIL before treatmentwas significantly lower than thatafter treatment(P<0.01),while the serum albumin,PTA of the patients after treatment significantly increased than that before treatment(P<0.05).25 patients received 68 times of plasma exchange,ofwhich 16 caseswas effective while 9 caseswas ineffective.The effective rate was 60%in patients who received 2-4 times of plasma exchange.ConclusionHigh dose of plasma exchange is one of the effectivemethods in the treatment of the patients with severe liver disease,to study ways and means of plasma exchange are benefit to the reduction of plasma use.

High dose;Plasma exchange;Severe liver disease

R512

A

1673-7210（2012）11（c）-0036-02

山東省淄博市科學(xué)技術(shù)發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（編號：2011GG01214）。

2012-07-10 本文編輯：谷俊英）