張 鄭 張汝敏

山東省淄博市中心醫(yī)院燒傷整形科，山東淄博 255036

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)應(yīng)用于Ⅲ度燒傷保留脂肪組織削痂植皮創(chuàng)面的臨床研究

張 鄭 張汝敏

山東省淄博市中心醫(yī)院燒傷整形科，山東淄博 255036

目的 觀察封閉式負(fù)壓引流技術(shù) （VSD）應(yīng)用于四肢Ⅲ度燒傷保留健康脂肪組織削痂植皮創(chuàng)面的臨床療效。方法 選取2008年1月～2011年12月收治的四肢小面積淺Ⅲ度燒傷43例患者行保留脂肪組織削痂植皮應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療 （A組）；2003年1月～2007年12月收治的四肢小面積淺Ⅲ度燒傷46例患者行Ⅲ度創(chuàng)面切痂至深筋膜植皮治療（B組）。觀察兩組術(shù)中失血量、植皮成活率及并發(fā)癥、創(chuàng)面愈合時(shí)間，以及創(chuàng)面愈合后肢體外形、對(duì)稱性和功能恢復(fù)的差異。 結(jié)果A組創(chuàng)面愈合后肢體外觀、對(duì)稱性和功能較好，自身對(duì)照上下肢周徑，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組創(chuàng)面愈合后肢體明顯縮小，左右明顯不對(duì)稱，功能較差，自身對(duì)照上下肢周徑，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組與B組比較，皮片成活率高（P＜0.05）、創(chuàng)面愈合時(shí)間短（P＜0.05）、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥發(fā)生少（P＜0.01）、外形與功能優(yōu)良滿意（P＜0.01）。 結(jié)論 VSD技術(shù)應(yīng)用于四肢Ⅲ度燒傷保留健康脂肪組織削痂植皮創(chuàng)面，可有效促進(jìn)燒傷創(chuàng)面的愈合，縮短療程，減輕換藥痛苦，能更好維護(hù)肢體的外觀，有助于肢體活動(dòng)功能的康復(fù)。VSD技術(shù)是一種較理想的植皮后的固定方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

Ⅲ度燒傷；封閉式負(fù)壓引流；削痂術(shù)；皮膚移植；脂肪組織

切削痂術(shù)是深度燒傷創(chuàng)面早期祛痂的主要手術(shù)方法。臨床上對(duì)于Ⅲ度燒傷創(chuàng)面通常采用切痂治療，要求將燒傷部位全層皮膚以及皮下脂肪組織一并切除直至深筋膜層，沒有與傷及深筋膜和肌肉的Ⅳ度燒傷相區(qū)別。多數(shù)Ⅲ度創(chuàng)面并未傷及或僅部分傷及皮下脂肪組織，這類淺Ⅲ度燒傷創(chuàng)面如切除部分未受損傷的正常脂肪組織，既加重了損傷又增加了組織缺損，愈后外觀缺損和縮小畸形變化明顯，尤其是四肢切痂后肢體明顯變纖細(xì)，左右極不對(duì)稱，嚴(yán)重影響了美觀與功能。削痂術(shù)僅將壞死組織祛除，正常的脂肪組織予以保留，減少了損傷，更重要的是患肢愈合后外觀無明顯變化，外形較為飽滿且有較好的彈性，保持了肢體的美觀與功能。筆者結(jié)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage,VSD），采用保留脂肪組織削痂植皮術(shù)治療四肢Ⅲ度燒傷，取得了滿意的效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2011年12月四肢小面積淺Ⅲ度燒傷患者 43例，其中，男 38例，女 5例，平均年齡（24.2±16.4）歲；上肢燒傷21例，平均燒傷（7.2±2.8）%TBSA（體表面積）；下肢燒傷 22例，平均燒傷（16.2±3.6）%TBSA；傷后平均（3.6±1.1）d 進(jìn)行保留脂肪組織削痂植皮后應(yīng)用VSD技術(shù)治療（A組）。收集2003年1月～2007年12月收治的四肢小面積Ⅲ度燒傷患者 46例，其中，男 39例，女7例，平均年齡（27.6±16.9）歲；上肢燒傷24例，平均燒傷（6.7±2.9）%TBSA；下肢燒傷22例，平均燒傷（14.8±3.8）%TBSA；傷后平均（3.9±1.3）d 進(jìn)行切痂至深筋膜植皮（B組）。為了便于對(duì)照研究，兩組入選患者均為單側(cè)肢體燒傷，另一側(cè)肢體正?；?yàn)樯僭S淺度燒傷。兩組性別、年齡、燒傷部位及面積、手術(shù)時(shí)機(jī)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 全身治療給予積極的補(bǔ)液抗休克、抗感染及對(duì)癥支持治療。

1.2.2 手術(shù)時(shí)間 切削痂手術(shù)應(yīng)于全身病情允許時(shí)手術(shù)。小面積燒傷者傷后當(dāng)天即可手術(shù)；較大面積者一般以傷后3～5 d為宜，此時(shí)患者已度過休克，創(chuàng)面尚無嚴(yán)重感染，皮下水腫界限清楚，利于手術(shù)操作。

1.2.3 手術(shù)方法 行硬膜外麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。兩組創(chuàng)面痂下點(diǎn)狀注射1∶20萬單位的腎上腺素鹽水腫脹液，每點(diǎn)注射1mL，注射間隔2 cm。術(shù)前扎止血帶。①A組削痂植皮，平面以清除壞死組織為原則，保留正常皮下脂肪等組織，術(shù)中可見該平面鮮亮光澤及循環(huán)良好的血管網(wǎng)。中厚大張皮片間隔0.5～1.0 cm均勻打孔后移植，創(chuàng)緣周邊縫合固定。術(shù)后按創(chuàng)面形狀安置VSD，持續(xù)負(fù)壓引流創(chuàng)面14 d。②B組切痂植皮，切痂平面包括全層皮膚及皮下脂肪，切除至深筋膜層。中厚大張皮片打孔后移植，周邊縫合固定。凡士林油紗貼附創(chuàng)面，大量無菌紗布敷料加壓包扎，7 d首次更換敷料，直至創(chuàng)面愈合，14 d拆線。③根據(jù)患者供皮區(qū)特點(diǎn)，用取皮刀盡可能切取0.3～0.4 mm的中厚大張皮片，間隔0.5～1.0 cm均勻打孔備用。

1.2.4 VSD技術(shù)治療 按創(chuàng)面形狀裁剪VSD護(hù)創(chuàng)敷料，使其充分接觸創(chuàng)面，不留空隙，內(nèi)置多孔引流管，將材料邊緣縫合固定于周圍正常皮膚。用傷口透明膠貼封閉創(chuàng)面，外緣至創(chuàng)緣周圍2～3 cm的正常皮膚。借助三通接頭將引流管接通中心負(fù)壓裝置，調(diào)節(jié)壓力至40～60 kPa，持續(xù)負(fù)壓吸引治療，負(fù)壓有效的標(biāo)志為填入的泡沫塊明顯癟陷，薄膜下無積液。密切觀察負(fù)壓狀況，7 d后更換負(fù)壓引流裝置，觀察移植自體皮片生長(zhǎng)情況，直至14 d創(chuàng)面愈合拆線。若14 d后有殘存創(chuàng)面，改用常規(guī)敷料包扎。

1.2.5 功能鍛煉及瘢痕防治 創(chuàng)面愈合后佩戴彈力加壓套或彈力繃帶抗瘢痕治療，內(nèi)層可覆蓋硅酮瘢痕貼。有計(jì)劃地循序漸進(jìn)式進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)功能鍛煉，白天加強(qiáng)各關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉，晚間應(yīng)用工具或可塑性?shī)A板對(duì)抗瘢痕攣縮。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中出血量 術(shù)中出血量 （mL/%TBSA）=[血紗布質(zhì)量（g）-干紗布質(zhì)量（g）]÷每毫升全血質(zhì)量（g/mL）×削痂面積（%TBSA）。應(yīng)用電子秤稱量。

1.3.2 創(chuàng)面愈合時(shí)間 計(jì)算創(chuàng)面完全上皮化所需時(shí)間，以創(chuàng)面完全由上皮組織覆蓋、無滲出物、雙氧水試驗(yàn)陰性為愈合標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 計(jì)算兩組患者術(shù)后14 d皮片成活率 用透明薄膜方格紙準(zhǔn)確測(cè)量成活皮片面積。皮片成活率=皮片成活部分面積÷皮片總面積×100%。

1.3.4 觀察兩組患者創(chuàng)面感染及其他并發(fā)癥情況 創(chuàng)面感染以創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥患者例數(shù)÷治療組總患者例數(shù)×100%。

1.3.5 外形及功能優(yōu)良率 創(chuàng)面愈合后4～6周，觀察兩組患者傷肢和自身對(duì)側(cè)肢體（上肢與上肢、下肢與下肢對(duì)照）在外觀、對(duì)稱性、功能、靜脈回流方面的差異。肢體粗細(xì)以肢體周徑為準(zhǔn)，測(cè)量平面的選擇（傷肢與對(duì)照肢同時(shí)測(cè)量對(duì)稱平面）：上肢取前臂和（或）上臂中點(diǎn)處平面測(cè)量，下肢取小腿和（或）大腿中點(diǎn)處平面測(cè)量，取平均周徑，以厘米為計(jì)量單位。關(guān)節(jié)活動(dòng)功能測(cè)量關(guān)節(jié)伸屈角度，肢體關(guān)節(jié)功能判斷標(biāo)準(zhǔn)正常值參照標(biāo)準(zhǔn)[1]：移植皮片質(zhì)地柔軟，有彈性，無皺縮，無色素沉著，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能靈活者或受限＜10%為效果優(yōu)良；皮片質(zhì)地觸之中等硬，彈性差，皮片有皺縮，色素沉著，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限＞30%者評(píng)為效果差。靜脈回流時(shí)間：雙足著地或雙手下垂5 min后抬高患肢，觀察肢體顏色變化及患者自訴感覺。評(píng)估時(shí)由患者及家屬、醫(yī)師多人目測(cè)并統(tǒng)一結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、皮片成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較

A 組術(shù)中出血量為（44.36±23.67）mL，與 B 組的（43.06±21.18）mL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組皮片成活率為（96.28±4.86）%，與 B 組的（85.72±15.63）%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 A 組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（17.17±0.92）d，B組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（23.46±2.72）d，兩組間愈合時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 創(chuàng)面感染及其他并發(fā)癥

A組2例表皮液化，1例創(chuàng)面感染，1例皮片移位，并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%；B組5例表皮液化，4例創(chuàng)面感染，7例皮下積血，3例皮片移位，并發(fā)癥發(fā)生率為41.3%。A組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于B組，組間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

2.3 外形及功能優(yōu)良率

兩組患者燒傷肢體創(chuàng)面修復(fù)后與對(duì)稱的正常肢體比較，A組創(chuàng)面愈合后肢體外觀、對(duì)稱性和功能較好，自身對(duì)照上、下肢周徑，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組創(chuàng)面愈合后肢體明顯縮小、左右明顯不對(duì)稱、功能較差，自身對(duì)照上、下肢周徑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組患者關(guān)節(jié)功能靈活，優(yōu)良率為93.02%（40/43），患肢麻脹及充血等靜脈回流不暢癥狀較輕；B組患者移植皮片質(zhì)地較硬，移動(dòng)度差，攣縮明顯，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度差，優(yōu)良率僅為36.96%（17/46），患肢自感麻脹，外觀充血青紫。見表1。

表1 兩組患者愈合后肢體情況比較

3 討論

3.1 保留脂肪組織有利于提高深度燒傷創(chuàng)面愈合質(zhì)量

燒傷早期治療的宗旨不僅在于挽救生命，而且要盡可能預(yù)防后遺畸形，恢復(fù)功能，以提高患者的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)治療Ⅲ度燒傷的方法是切痂植皮術(shù)為主，即將壞死焦痂及皮下脂肪切除至深筋膜層后移植自體皮。手術(shù)雖然清除了燒傷壞死組織，同時(shí)也必然將未受損傷的正常脂肪組織一并切除，雖然達(dá)到了清除燒傷壞死組織的目的，但同時(shí)也加重了肌體的組織損傷，更增加了組織缺損，使創(chuàng)面修復(fù)后的外觀較傷前迥異。肢體變纖細(xì)、缺少?gòu)椥浴⒆笥也粚?duì)稱、關(guān)節(jié)功能障礙、嚴(yán)重影響了關(guān)節(jié)功能與外觀美，與現(xiàn)代美學(xué)的要求相距甚遠(yuǎn)，對(duì)患者今后重新融入社會(huì)生活造成較大的心理壓力。因此，不論Ⅲ度燒傷深淺，一律在深筋膜切痂是不恰當(dāng)?shù)?。有研究證實(shí)脂肪組織不僅是能量?jī)?chǔ)存器官，更像一個(gè)內(nèi)分泌器官，脂肪細(xì)胞能分泌數(shù)十種參與創(chuàng)面修復(fù)的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，促進(jìn)皮片成活和創(chuàng)面修復(fù)，未保留脂肪組術(shù)后肉芽組織的血管增生及細(xì)胞增生均較差[2]。有學(xué)者從脂肪組織中分離出多潛能干細(xì)胞，在不同誘導(dǎo)條件下可分化為骨、軟骨、脂肪及肌肉等組織，甚至心肌細(xì)胞[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)深度燒傷創(chuàng)面切痂保留脂肪組的創(chuàng)面收縮率明顯小于未保留脂肪組，這與其組織結(jié)構(gòu)沒被破壞有關(guān)[4]。Ⅲ度燒傷削痂中保留健康脂肪組織的同時(shí)，也保留了主要淺靜脈，有利于肢體遠(yuǎn)端靜脈回流，能有效地防止創(chuàng)面因靜脈回流不暢而導(dǎo)致的肢體水腫以及行走時(shí)的麻脹痛感。本研究顯示削痂植皮術(shù)中創(chuàng)面修復(fù)后因有脂肪層的保護(hù)，A組較B組對(duì)比無論是外觀還是功能方面均有明顯的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)面愈合后基本保持了肢體對(duì)稱性，外形飽滿，皮片移動(dòng)度好，靜脈回流通暢，破潰的發(fā)生率少，關(guān)節(jié)功能基本保持正常（優(yōu)良率達(dá)93.02%）。

3.2 高效VSD引流技術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面愈合

以往認(rèn)為脂肪組織血液循環(huán)差，植皮成活率低，一旦脂肪液化、感染，植皮很容易失敗，故應(yīng)避免在脂肪組織上植皮。實(shí)踐證明脂肪組織植皮是否易成活，關(guān)鍵是脂肪組織血液循環(huán)是否良好，這就要求一是削痂時(shí)將壞死組織清除干凈，二是改善脂肪創(chuàng)面植皮后的血液循環(huán)。結(jié)合近幾年發(fā)展起來的VSD技術(shù)，將VSD技術(shù)應(yīng)用于脂肪創(chuàng)面植皮，發(fā)現(xiàn)VSD能防止外界細(xì)菌侵入，減輕脂肪組織水腫，改善局部血液循環(huán)，控制創(chuàng)面感染，刺激肉芽生長(zhǎng)，達(dá)到了促進(jìn)脂肪創(chuàng)面植皮愈合的目的。觀察發(fā)現(xiàn)，在Ⅲ度燒傷創(chuàng)面削痂保留脂肪植皮后應(yīng)用VSD，皮片移植成活率提高（P＜0.05），創(chuàng)面愈合時(shí)間短（P＜0.05），創(chuàng)面感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.01）。A組皮片壞死的主要原因?yàn)檠[，其次是削得太淺導(dǎo)致壞死組織殘留并發(fā)感染，影響了皮片的成活。VSD促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)理：①有效引流滲出物和壞死組織，避免局部滲液積聚[5]，減輕燒傷組織腫脹，有效促進(jìn)間生態(tài)組織再生修復(fù)。②改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。研究發(fā)現(xiàn)VSD不僅能提高創(chuàng)面微循環(huán)血流速度，擴(kuò)張微血管，而且能顯著增加急性創(chuàng)面毛細(xì)血管密度，減少創(chuàng)面早期內(nèi)皮素的含量，增加一氧化氮的合成[6]，從而改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。VSD還能刺激多種相關(guān)因子和酶類的基因表達(dá)、增殖和釋放，促進(jìn)創(chuàng)面再上皮化[7]。③自動(dòng)清創(chuàng)引流，有效控制感染，改善創(chuàng)面炎癥反應(yīng)。自動(dòng)吸出創(chuàng)面分泌物，使被引流區(qū)域達(dá)到“零積聚”，有效的引流減輕了毒素及聚集的分泌物與代謝產(chǎn)物對(duì)組織細(xì)胞的損傷，減少細(xì)菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)基，避免細(xì)菌定植和繁殖，自動(dòng)產(chǎn)生一個(gè)創(chuàng)面清創(chuàng)過程。

3.3 操作中注意點(diǎn)

①削痂保留脂肪植皮術(shù)僅適合治療淺Ⅲ度燒傷。淺Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的判斷除了辨明燒傷的致傷因素和熱接觸時(shí)間外，主要還是根據(jù)創(chuàng)面外觀等判斷：Ⅲ度燒傷創(chuàng)面無水皰或僅有細(xì)小密集的水皰，基底呈蒼白或黃褐色且干燥，痛覺喪失，質(zhì)較韌。若創(chuàng)面呈現(xiàn)焦灼狀或炭化，或皮下可見粗大的栓塞血管，甚至創(chuàng)面呈皮革樣改變，則為Ⅳ度燒傷，仍需采用切痂或擴(kuò)創(chuàng)術(shù)。②Ⅲ度燒傷創(chuàng)面削痂主要掌握二點(diǎn)，一是掌握準(zhǔn)確的削痂平面。標(biāo)準(zhǔn)：削痂平面呈現(xiàn)明亮、光澤的脂肪組織和健康的血管網(wǎng)，有點(diǎn)狀的活躍出血為標(biāo)志。二是快速?gòu)氐字寡?。脂肪組織血管豐富，出血量大，止血有一定難度，可采用連續(xù)止血帶下削痂。較大血管結(jié)扎或電凝止血后植皮。③移植自體大張皮片要間隔打孔，以利于VSD引流。④嚴(yán)密觀測(cè)VSD的變化。觀察護(hù)創(chuàng)敷料狀態(tài)，若敷料變軟，說明負(fù)壓吸引失敗。負(fù)壓應(yīng)保持在40～60 kPa，若出現(xiàn)局部疼痛，可適當(dāng)降低負(fù)壓值。⑤密切觀察患肢血運(yùn)變化，及時(shí)調(diào)整吸引壓力，防止患肢缺血壞死。因持續(xù)負(fù)壓引流，患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床，應(yīng)注意防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，如深靜脈血栓等。

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Clinical research on treatment of tangential excision for full thickness burns with adipose tissue reserved by vacuum sealing drainage

ZHANG ZhengZHANG Rumin
Department of Plastic and Cosmetic Surgery,the Central Hospital of Zibo City,Shandong Province,Zibo 255036,China

Objective To study on the clinical efficacy of treatment of tangential excision for full thickness burns of limbs with adipose tissue reserved by vacuum sealing drainage and auto-skin grafting．Methods 43 burn patients collected from January 2008 to December 2011 with superficial full thickness burn of limbs were grouped for A,which were treated by vacuum sealing drainage combined with tangential excision with adipose tissue reserved and auto-skin grafting.46 burn patients collected from January 2003 to December 2007 with superficial full thickness burn of limbs were grouped for B to contrast,which were treated by tangential excision with deep fascia reserved and auto-skin grafting.Therapeutic efficacy between the two groups were compared with the intra-operative blood loss,the survival rate and complications of the skin graft,the healing time of wounds,the figure and function of healed limbs.Results The profile,the symmetry,the function of the limbs of group A were obviously better than that group B;the upper limb and lower limb compared with own of group A,there was no statistical significance(P＞0.05).However the upper limb and lower limb compared with own of group B,the difference was statically significant(P＜0.05).Between the two groups in intra-operative blood loss was not noticeable(P＞0.05).While between the two groups in survival rate of the skin graft and the healing time there was significant difference(P＜0.05),and so was there in the complications,the figure and functions of healed limbs(P＜0.01).Conclusion The vacuum sealing drainage technology combined with tangential excision with adipose tissue reserved and auto-skin grafting can efficiently heal the wound,short the therapeutic time,alleviate the pain,preserve the figure and conduce to the recovery of the limbs function.The VSD (vacuum sealing drainage)technique is an ideal anchored method which is deserved to get a widely clinical use.

Full thickness burn;Vacuum sealing drainage;Tangential excision;Skin transplantation;Adipose tissue

R644

A

1673-7210（2012）08（b）-0035-03

2012-04-06 本文編輯：郝明明）