張 羽，趙春明，張文捷，黃愛(ài)兵

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇泰州225300）

腰椎間盤(pán)突出癥是一種常見(jiàn)的外科疾病，其治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。脊柱微創(chuàng)技術(shù)(Minimal Access Spine Technology,MAST)尤其是內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（Microendoscopic Discertomy,MED），由Foley和Smith等于1997年率先開(kāi)展，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等顯著優(yōu)點(diǎn)[1]，近年來(lái) MASTQuadrant可擴(kuò)張工作通道（美敦力樞法模），將內(nèi)窺鏡的應(yīng)用適應(yīng)證大大擴(kuò)展，MASTQuadrant通道擴(kuò)大了手術(shù)視野，可以在直視下實(shí)現(xiàn)腰椎椎管減壓、植骨融合劑椎弓根螺釘固定等復(fù)雜操作，具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短，并發(fā)癥少，術(shù)后能較快恢復(fù)脊柱活動(dòng)功能[2]。筆者回顧性研究本院45例微創(chuàng)PLIF治療腰椎間盤(pán)突出癥且療效滿意者，將其手術(shù)特點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料和方法

收集自2008年12月至2011年12月癥狀典型的腰椎間盤(pán)突出癥患者45例，其中男性25例，女性20例，平均年齡54歲，平均住院天數(shù)12.5天。經(jīng)CT以及MRI等檢查確診為腰椎間盤(pán)突出癥，同時(shí)攝片排除脊柱畸形和腫瘤后，施行手術(shù)微創(chuàng)PLIF。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)操作過(guò)程。手術(shù)方案：前后位C臂X線機(jī)透視下選擇準(zhǔn)確的切口位置。腰背后正中旁約3-4.5cm，選擇椎間盤(pán)突出一側(cè)切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、胸腰背筋膜，鈍性分離最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙（Wiltse間隙）。光纜輔助下使用MASTQuadrant系統(tǒng)專(zhuān)用器械及常規(guī)腰椎手術(shù)器械行椎板減壓，切除突出的纖維環(huán)、髓核，刮刀處理上下椎板終板，椎體間融合器(Cage)植骨；對(duì)側(cè)在C臂機(jī)透視下行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定。手術(shù)結(jié)束前，拔除工作通道后放置半管皮條引流，縫合切口。

1.2.2 圍手術(shù)期處理。術(shù)前補(bǔ)液：手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)快速補(bǔ)充2000毫升生理鹽水。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用抗生素，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)使用甘露醇脫水、地塞米松。術(shù)后囑患者多飲水、定時(shí)翻身，雙下肢早期主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)預(yù)防血栓，早期行直腿抬高鍛煉，術(shù)后1周行腰背肌功能鍛煉，臥床1月后酌情佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后3到6個(gè)月內(nèi)建議患者避免從事體力活動(dòng)。

1.2.3 臨床評(píng)價(jià)。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用JOA下腰痛評(píng)分法和腰腿痛VAS評(píng)分法（表1）?；颊哐春拖轮派渫窗Y狀手術(shù)后有明顯好轉(zhuǎn)和改善。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，將手術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月評(píng)分。依據(jù)日本JOA評(píng)分法[3]比較，改善率RIS=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(15-術(shù)前評(píng)分)×100%，改善率表明術(shù)后患者癥狀有明顯好轉(zhuǎn)和改善。

表1 術(shù)前及隨訪期JOA及VAS評(píng)分

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前病區(qū)護(hù)理

（1）由于長(zhǎng)期受下腰痛以及坐骨神經(jīng)放射疼痛折磨，下肢運(yùn)動(dòng)受限和感覺(jué)功能部分障礙，患者不同程度患有身心疾病，對(duì)于手術(shù)，往往會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，同時(shí)又有很高的期望值。術(shù)前由管床醫(yī)護(hù)人員前往病房探望患者，行為上同情，心里上疏導(dǎo)。了解患者的病情狀況，家庭狀況、經(jīng)濟(jì)狀況以及心里狀況，首先針對(duì)患者的術(shù)前焦慮和恐懼心理，進(jìn)行疏導(dǎo)。心理干預(yù)方式包括：克服恐懼，樹(shù)立醫(yī)生護(hù)士的權(quán)威感，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信心。告知其手術(shù)的目的，手術(shù)過(guò)程以及常見(jiàn)的并發(fā)癥，以及常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防方式。引導(dǎo)其正確地對(duì)待手術(shù)，同時(shí)可以向患者介紹科室技術(shù)水平，以增強(qiáng)患者的信心。（2） 患者一般行動(dòng)受限制，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真指導(dǎo)和協(xié)助患者做好各項(xiàng)術(shù)前檢查，了解患者全身情況。認(rèn)真評(píng)估患者身高體重、年齡、下肢肌力、感覺(jué)受限制等情況，術(shù)前3-5天，指導(dǎo)患者在床上練習(xí)大小便，防止術(shù)后臥床期間因體位改變而發(fā)生尿潴留或便秘[4]。

2.2 手術(shù)室護(hù)理

2.2.1 臨手術(shù)前心理護(hù)理。術(shù)前仰臥位麻醉,此時(shí)介紹麻醉師的技術(shù)水平,并向患者講明是麻醉好后才進(jìn)行手術(shù),不要擔(dān)心疼痛。麻醉時(shí)安裝監(jiān)護(hù)儀,應(yīng)告訴患者是顯示生命體征的,通過(guò)臨床實(shí)踐使用是安全、無(wú)創(chuàng)傷的。術(shù)后剛剛清醒時(shí)可能氣管插管以及導(dǎo)尿管插管有不舒適感，告知其不能拖拽，否則容易造成粘膜撕裂傷。

2.2.2 術(shù)中生理護(hù)理。腰椎后路微創(chuàng)PLIF手術(shù)采用全身麻醉,手術(shù)前插導(dǎo)尿管，患者采取俯臥位，在擺放體位時(shí),要與醫(yī)生、麻醉師密切配合,防止壓迫眼部、生殖器等組織,同時(shí)在手術(shù)時(shí)由于X片透視，經(jīng)常要升降手術(shù)床，防止插管脫落,致嚴(yán)重醫(yī)療事故。手術(shù)中，每隔1個(gè)小時(shí)，巡回護(hù)士站在患者頭部前方,配合麻醉師更換頭面部的位置，防止壓創(chuàng)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后的心理護(hù)理。以幫助患者克服術(shù)后焦慮多疑為主要目的?；颊呤中g(shù)后由于神經(jīng)根減壓，術(shù)后1-3天內(nèi)大多數(shù)有感覺(jué)疼痛減輕；但是在手術(shù)后3-7天，神經(jīng)根水腫達(dá)到最高峰，患者會(huì)有下肢放射性疼痛加重不適，應(yīng)該及時(shí)告知患者在水腫減輕后疼痛會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，明確告知患者術(shù)后切口以及神經(jīng)康復(fù)時(shí)間，舒緩患者焦慮不安的情緒。

2.3.2 術(shù)后的生理護(hù)理?；颊咝g(shù)后需要臥床休息4周左右。術(shù)后早期，一般保留鎮(zhèn)痛泵及導(dǎo)尿72小時(shí)，注意觀察鎮(zhèn)痛泵使用后患者有無(wú)頭暈、腹脹、惡心等不良反應(yīng)，如果有不良反應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并處理；由于女性尿道短、寬、直，靠近肛門(mén)，因此女性患者術(shù)后需要特別注意會(huì)陰護(hù)理。術(shù)后注意觀察切口疼痛和術(shù)后切口滲出液的顏色和性狀，判斷有無(wú)腦脊液漏及感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。每間隔2小時(shí)輔助患者翻身一次，按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。術(shù)后要密切觀察雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，比較手術(shù)前后有無(wú)差別，可以檢查患者會(huì)陰部及雙下肢皮膚感覺(jué)，評(píng)估有無(wú)馬尾神經(jīng)損傷情況[5,6]。

2.3.3 指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)：術(shù)后前三天告知其以下肢等長(zhǎng)收縮，床上模擬步行運(yùn)動(dòng)模式，三天后開(kāi)始下肢練習(xí)直腿抬高，一周后開(kāi)始鍛煉腰背肌力量[7-9]。

3 結(jié)果

所有患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后切口小，出血少，術(shù)后無(wú)腦脊液漏、切口感染，泌尿系統(tǒng)感染，未見(jiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。通過(guò)圍手術(shù)期指導(dǎo)和護(hù)理,患者克服了對(duì)手術(shù)的恐懼等心理障礙；術(shù)后能正確配合醫(yī)囑積極預(yù)防各種術(shù)后臥床期間并發(fā)癥，積極康復(fù)訓(xùn)練，患者下肢功能明顯改善，疼痛顯著減輕。微創(chuàng)PLIF治療腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥具有重要意義。

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