曾 琴，張紹蓉，李燕萍，胡正委

護患沖突場景中標準化病人培訓(xùn)護生溝通能力的研究1）

曾 琴，張紹蓉，李燕萍，胡正委

［目的］探索應(yīng)用我院已培訓(xùn)考核的護患沖突場景下的標準化病人（SP）培訓(xùn)實習護生溝通能力的效果。［方法］在我院臨床實習護生中隨機抽取40名進行溝通能力測試，之后按培訓(xùn)腳本設(shè)置的護患沖突場景，讓護生扮演臨床護士與考核合格的SP進行溝通，以培訓(xùn)護生的溝通技能，當受訓(xùn)護生已經(jīng)完全掌握腳本內(nèi)容并領(lǐng)會到其中的溝通技巧后，再以相同方法行溝通能力考核，并將培訓(xùn)前后的考核結(jié)果進行比較。［結(jié)果］培訓(xùn)后護生溝通能力總得分有很大提高，其中收集信息、給予信息和獲得并理解病人的觀點方面的能力提高最為顯著。［結(jié)論］選擇臨床真實的護患沖突案例為依據(jù)編寫腳本并培訓(xùn)SP，用合格的SP對護生進行護患溝通技巧培訓(xùn)能明顯提高其溝通能力。

實習護生；標準化病人；護患溝通

護患溝通是護患間各種聯(lián)系和診療活動的基礎(chǔ)，護患溝通能力也是全球護士執(zhí)業(yè)七大核心能力之一［1］。早在19世紀，南丁格爾就提出良好的護患溝通有助于了解病人的身心狀況，向病人提供正確的信息，提高臨床護理能力，減少醫(yī)療差錯及事故而形成和諧的醫(yī)護患關(guān)系［2］。國內(nèi)外各醫(yī)學(xué)院校和培訓(xùn)機構(gòu)都比較重視護理學(xué)生溝通技能的培訓(xùn)，西方部分院校開設(shè)了系列護患溝通培訓(xùn)課程取得了較好成績［3，4］。而我國培訓(xùn)方法和培訓(xùn)內(nèi)容參差不齊，并沒有可以利用的統(tǒng)一培訓(xùn)教材和成熟的培訓(xùn)方案，在臨床應(yīng)用中難以收到明顯效果［5，6］。

為解決護患溝通技巧培訓(xùn)的難題，標準化病人（standardized patient，SP）教學(xué)應(yīng)運而生，SP是指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準確表現(xiàn)病人實際臨床癥狀的正常人或病人，經(jīng)過培訓(xùn)后能扮演病人、評估者和教師3種角色［7］。自20世紀60年代產(chǎn)生以來大量用于臨床技能的培訓(xùn)與考核，如問診、體格檢查及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）中［8］，有研究也在技能培訓(xùn)考核中穿插部分醫(yī)護患溝通的內(nèi)容成績顯著［9］，但將SP專門應(yīng)用于醫(yī)患或護患溝通技能培訓(xùn)的尚未見詳細報道。本研究將我院自身培訓(xùn)考核成熟的基于真實護患溝通案例的SP運用于實習護生溝通技能培訓(xùn)，并將培訓(xùn)前后自身溝通能力進行比較，結(jié)果證實用SP培訓(xùn)護理學(xué)生溝通技能效果顯著。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2012級四年制臨床本科護理實習生40名為研究對象，利用首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院許亞紅［10］研制的護理專業(yè)學(xué)生護患溝通能力評價量表分別測量他們的溝通能力，之后利用本院培訓(xùn)考核合格的SP并參照培訓(xùn)腳本對這40名實習護生實施護患溝通技能培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后再次用護患溝通能力評價量表進行溝通技能考核，將兩次測量結(jié)果進行比較分析。

1.2 師資配備 抽調(diào)醫(yī)院中青年教學(xué)骨干5人，組成護患溝通技能培訓(xùn)組，培訓(xùn)教師在本研究開始前均通過進修學(xué)習、觀看錄像、角色扮演等方法進行SP教學(xué)方法及護患溝通教學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)和考核。

1.3 研究方法

1.3.1 SP腳本和考核標準的編寫 以臨床真實的、有代表性且完整的護患沖突案例為依據(jù)，借鑒國外常用的醫(yī)患溝通培訓(xùn)模式comakil mode的6大核心溝通技巧為指導(dǎo)編寫培訓(xùn)腳本。內(nèi)容包括：護患沖突背景及病人資料的介紹、培訓(xùn)的模擬地點與環(huán)境的設(shè)置、SP和護士扮演者的人物設(shè)定以及護士與病人的具體溝通過程4個部分，在腳本中盡量體現(xiàn)出護患交流的細節(jié)，包括SP和護士的化妝及表演時的具體表情動作、語言、語氣語調(diào)等。嚴格根據(jù)培訓(xùn)腳本設(shè)置考核SP和護士扮演情況的具體標準，三輪德爾菲法專家函詢腳本及考核標準后最終確立。

1.3.2 SP招募 張貼招募公告面向社會招募10名SP扮演者。招募條件：①男性，具有一定表演能力，能逼真地表現(xiàn)病人的動作、表情、語氣等，忠于角色能確保每次表演的標準性與一致性。②熱情大方、體力記憶力好。③守時、可靠穩(wěn)定、有彈性。先自愿報名，再組織集體面試篩選，有相關(guān)經(jīng)驗者優(yōu)先。

1.3.3 SP培訓(xùn) 選擇2名或3名與腳本中要求相符的臨床護士，依據(jù)培訓(xùn)腳本對SP進行反復(fù)訓(xùn)練，使之能重復(fù)逼真的按腳本模擬特定場景。培訓(xùn)結(jié)束后用考核標準對受訓(xùn)SP進行考核，選擇得分最高的5人用于本研究。

1.3.4 SP用于護理實習學(xué)生溝通技能的培訓(xùn) 選擇5名課題組成員作為培訓(xùn)的組織和指導(dǎo)者，培訓(xùn)分成3個大的階段進行，前兩個階段采用集體理論授課的形式分別講解SP相關(guān)知識和培訓(xùn)腳本的具體細節(jié)，最后階段采用分組培訓(xùn)，將40名護理學(xué)生平均分成5組，每組8人，輪回運用1名SP和1名培訓(xùn)指導(dǎo)者。每名參與培訓(xùn)的護生均扮演培訓(xùn)腳本中的護士角色，并嚴格按照腳本內(nèi)容與SP進行溝通訓(xùn)練，培訓(xùn)指導(dǎo)人員隨時指出學(xué)生表現(xiàn)的遺漏和不足之處并進行糾正。每周每組保證培訓(xùn)2次，每次培訓(xùn)前都預(yù)先設(shè)定好本次培訓(xùn)的目標，只有護生都達到目標要求才結(jié)束當次培訓(xùn)。初步擬定的總培訓(xùn)時間為8周，具體結(jié)束時間是以護生自認為已經(jīng)完全掌握腳本內(nèi)容并領(lǐng)會到其中的溝通技巧為準。在整個培訓(xùn)進行期間，要求參加培訓(xùn)的護理學(xué)生不能接受其他任何有關(guān)護患溝通技能的理論和實踐訓(xùn)練。

1.3.5 考核 培訓(xùn)結(jié)束后，同樣采用許亞紅［10］編制的護理專業(yè)學(xué)生護患溝通能力評價量表對接受培訓(xùn)的護生行溝通技能評價，該量表為他評量表共有6個維度，42個子條目。維度1：溝通的計劃和準備（條目1～6）；維度2：護患溝通的啟動（條目7～13）；維度3：收集信息（條目14～24）；維度4：給予信息（條目25～30）；維度5：獲得并理解病人的觀點（條目31～36）；維度6：護患溝通結(jié)束（條目37～42），經(jīng)研究驗證具有較好的信效度。所有的條目均為閉合式問題，選項部分為Likerts Scales形式，評估者根據(jù)自我觀察和感受判斷對項目的認可程度分為“非常同意”“同意”“無法確定”“不同意”“非常不同意”1分～5分5級評分，總分為42分～210分，通過兩次測量結(jié)果比較培訓(xùn)前后同一批護生的溝通能力。

1.3.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，護生溝通技能培訓(xùn)前后溝通能力評分比較采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后實習護生總的溝通能力比較 40名實習護生接受SP培訓(xùn)前后護患溝通能力：總溝通技能得分從105.00分± 3.79分提高到了186.00分±3.32分，培訓(xùn)后明顯高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 護生接受培訓(xùn)前后護患溝通能力各維度得分（見表1）

除溝通的計劃和準備技能評分在培訓(xùn)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義外（P＞0.05），其他技能都得到明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中收集信息、給予信息及獲得并理解病人的觀點這3項技能提高最為顯著。

表1 培訓(xùn)前后實習護生溝通能力各維度得分比較（±s） 分

表1 培訓(xùn)前后實習護生溝通能力各維度得分比較（±s） 分

收集信息 給予信息 獲得并理解病人的觀點 護患溝通的結(jié)束培訓(xùn)前 19.00±0.78 20.00±0.83 31.00±0.89 13.00±0.6時間 溝通的計劃和準備 護患溝通的“啟動”8 11.00±0.89 15.00±0.73培訓(xùn)后 22.00±0.82 31.00±0.87 52.00±0.79 27.00±0.72 27.00±0.70 26.00±0.80 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

我國目前（醫(yī)）護患關(guān)系張力過大，有時甚至會成為影響社會穩(wěn)定的重要因素，而造成（醫(yī)）護患關(guān)系緊張的主要原因是（醫(yī)）護患間缺乏有效的溝通。據(jù)調(diào)查，80.0%的護患糾紛是由于溝通不良或溝通障礙導(dǎo)致的；30.0%的護士不知道或不完全知道如何根據(jù)不同的情緒采用不同的溝通技巧；83.3%的護士對溝通方式基本不了解；33.3%的護士認為對病人及家屬提出的不合理要求應(yīng)不加理睬［11］。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會1989年3月在《福岡宣言》中強調(diào)：所有醫(yī)生護士必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該看做與技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)，醫(yī)生護士必須理解什么是病人，在醫(yī)療護理實踐中怎樣和病人打交道。我國的醫(yī)學(xué)教育比較注重醫(yī)護學(xué)生職業(yè)技能的培養(yǎng)，對醫(yī)學(xué)人文精神的塑造重視程度較低。目前護士的溝通能力與病人的溝通要求還遠遠不相適應(yīng)，相當一部分護理人員缺乏溝通的理念、知識和技巧。所以，護士的溝通技能不高是護患之間有效溝通最大的障礙，加強護理學(xué)生溝通技能培訓(xùn)是改善護患關(guān)系，減少護患糾紛的重要途徑。

我國各大醫(yī)學(xué)院校對護患溝通能力的培訓(xùn)尚處于起步階段，培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方法均缺乏臨床實用性和針對性，SP的產(chǎn)生為醫(yī)護患溝通技能培訓(xùn)提供了新的教學(xué)模式，也為溝通培訓(xùn)效果的評價提供了切實可行的方法［12］。本研究結(jié)果顯示，利用SP培訓(xùn)方法并結(jié)合臨床真實的護患溝通案例對臨床護理學(xué)實習生進行專門溝通能力培訓(xùn)，效果顯著。雖然國內(nèi)外也有大量關(guān)于SP用于醫(yī)護學(xué)生溝通教學(xué)的報道，但大部分都是在臨床技能培訓(xùn)的同時穿插部分溝通內(nèi)容，且對于培訓(xùn)效果的評價也只有3.8%是完整的［13］，所以醫(yī)護患溝通教學(xué)并沒有得到實質(zhì)性的發(fā)展。本研究運用我院自身培訓(xùn)考核合格的特殊護患沖突場景下的SP，不僅能提高護理實習學(xué)生整體的溝通技能，而且從統(tǒng)計分析結(jié)果中可以得出護士在處理與腳本中所選護患沖突案例類似情景時，收集信息、給予信息和獲得并理解病人的觀點的溝通技巧運用尤為重要。而腳本中描述的護患沖突發(fā)生比較突然，沒有時間和機會讓護士進行溝通的計劃和準備，在培訓(xùn)時也無額外設(shè)置，所以培訓(xùn)前后護生此項技能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各醫(yī)療培訓(xùn)機構(gòu)可以以本研究作為參考，針對性地選擇各種不同的臨床護患溝通案例培訓(xùn)SP，并應(yīng)用于溝通教學(xué)中，最大限度地提取醫(yī)護人員處理不同類型病人的核心溝通技巧，充實護患溝通培訓(xùn)的內(nèi)容，推廣SP教學(xué)方法的應(yīng)用并促進護患溝通技能培訓(xùn)的進一步發(fā)展。

雖然SP在護患溝通培訓(xùn)中應(yīng)用效果顯著，且較傳統(tǒng)方法有許多優(yōu)勢，比如：學(xué)生可以重復(fù)利用同一位SP練習相同的技能，克服了真正病人不合作不能多次利用的缺點；而且SP能依照特定的教學(xué)要求演出教學(xué)所需要的情景，比真正病人的練習有更大的彈性和豐富性。但由于SP的招募要求較高，能真正勝任的SP較少，培訓(xùn)周期長，資金投入大易流失等問題［14，15］，利用SP大規(guī)模培訓(xùn)醫(yī)護學(xué)生溝通技巧還有一定困難。所以如何解決SP招募、培訓(xùn)和管理的難題，更好地將SP教學(xué)方法應(yīng)用于醫(yī)護患溝通技能培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員的人際溝通能力減少醫(yī)護患糾紛，是我們需要進一步研究的課題。

［1］國際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會.醫(yī)學(xué)教育全球最低要求［J］.國外醫(yī)學(xué)：教育分冊，2002，23（2）：1251.

［2］Hrinkanic J.Negotiation：A skill for nurse［J］.Can Nurse，1998，94（10）：36-39.

［3］Wagenschutz H，Ross P，Purkiss J，etal.Standardized patient instructor（SPI）interactions are a viable way to teach medical students about health behavior counseling［J］.Patient Educ Counsel，2011，84（2）：271-274.

［4］Flocke S，Kelly R，Highland J.Initiation of health behavior discussions during primary care outpatient visits［J］.Patient Educ Counsel，2009，75：214－219.

［5］虞獻敏，陳克芳.淺談高護實習生溝通技能的目標管理［J］.當代護士，2000（4）：17.

［6］曾曉英，李如竹，鄧紅.護理專業(yè)設(shè)置《護患溝通》課程的探討［J］.護理研究，2008，22（8B）：2149.

［7］Fiscella K，F(xiàn)ranks P，Srinivasan U.Ratings of physician communication by real and standardized patients［J］.Annals of Family Medicine，2007，5（2）：151-158.

［8］Chang A，Boscardin C，Chou CL，etal.Predicting failing performance on a standardized patient clinical performance examination：The importance of communication and professionalism skills deficits［J］.Annals of Family Medicine，2011（6）：179-184.

［9］Stevens A，Hernandex J，Johnsen K，etal.The use of virtual patients to teach medical students history taking and communication skills［J］.The American Journal of Surgery，2006，191（6）：806-811.

［10］許亞紅.護理專業(yè)學(xué)生護患溝通能力評價量表的研制［DB／OL］.中國優(yōu)秀碩士論文全文數(shù)據(jù)庫，［2007－12－02］.hhttpc／／211.151.93.52／kns50／Navigalor.aspx？ID＝20.

［11］肖迪.規(guī)范的護理行為防范護患糾紛［J］.科技資訊，2008（29）：211.

［12］潘欣，金瑞華，鄭潔.教師標準化病人在護生臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用研究［J］.護理研究，2009，23（4B）：1006-1007.

［13］Silberman J，Tentler A，Ramgopal R，etal.Recall-promoting physician behaviors in primary care［J］.J Gen Intern Med，2008，23（9）：1487-1490.

［14］Rifkin WD，Rifkin A.Correlation between house staff performance on the United States medical licensing examination and standardized patient encounters［J］.Mt Sinai J Med，2005，72（1）：472-479.

［15］徐云燕，白露，岳鳳蓮.標準化病人的培訓(xùn)及管理［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008（3）：101-102.

Study on standardized patient training for nursing students communication ability in nurse-patient conflict scene

Zeng Qin，Zhang Shaorong，Li Yanping，etal（Third Affiliated Hospital of Third Military Medical University of PLA，Chongqing 400042 China）

G642.4

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.34.038

1009-6493（2012）12A-3249-03

1）為第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院教育科研立項課題，編號：院所醫(yī)［2011］474。

曾琴，護師，碩士研究生在讀，單位：400042，中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院；張紹蓉（通訊作者）、李燕萍、胡正委單位：400042，中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院。

2012-06-08；

2012-11-09）

（本文編輯 孫玉梅）