任志玲

隨著生活水平的提高及醫(yī)療條件的改善，糖尿病越來越受到重視。糖尿病具有病程長并發(fā)癥多的特點(diǎn)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約有一半左右的糖尿病患者發(fā)生不同程度的骨質(zhì)疏松［1］。研究該病的發(fā)病機(jī)制及治療方法具有重要意義，為更好的預(yù)防和治療糖尿病引起的骨質(zhì)疏松，降低骨折事件及骨性疼痛事件的出現(xiàn)，提高生活質(zhì)量。我科采取鮭魚降鈣素治療糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松，效果明顯，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年10月至2011年4月我科治療的老年糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松患者70例，其中男29例，女41例;平均年齡(66．4 ±6．2)歲;糖尿病病程 10～18 年，平均(12．7 ±4．8)年。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組35例，2組年齡、性別比、糖尿病病程等臨床資料具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷參照WHO的2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有負(fù)重性疼痛和(或)自發(fā)性腰背及周身疼痛;(2)骨密度(BMD)測量值低于同性別健康人骨密度峰值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)［2］(T-Score＜2);(3)除外其他疾病及糖皮質(zhì)激素類藥物導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

1．3 治療方法 對(duì)照組鈣爾奇D，1片/d，口服治療。觀察組加用鮭魚降鈣素50 U/次，2次/d，肌內(nèi)注射。治療24周后比較2組癥狀改善，骨密度等情況。

1．4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)VAS疼痛標(biāo)尺法:依據(jù)標(biāo)尺上10個(gè)刻度，有“0”分端和“10”分端，以0分為無痛，分值越大疼痛程度越高，10分為最劇烈的疼痛。讓患者在直尺上指出能代表疼痛程度的相應(yīng)位置，臨床醫(yī)生根據(jù)標(biāo)出的位置評(píng)定分?jǐn)?shù)。

根據(jù)WHO疼痛程度分級(jí)分為4級(jí)，0級(jí)為無痛;1級(jí)為可接受的輕度疼痛，睡眠可，能正常生活;2級(jí)為中度疼痛，較為明顯，不能忍受，睡眠受影響，需用止痛劑治療;3級(jí)為重度疼痛，程度劇烈，難以忍受，睡眠嚴(yán)重受到干擾，一般伴植物神經(jīng)功能紊亂及被動(dòng)體位等特征。

顯效為癥狀改善明顯，T-Score較治療前提高1．0以上;有效為癥狀減輕，T-Score較治療前提高0．2～1．0;無效為癥狀無改善，T-Score提高低于0．2?？傆行蕿轱@效率+有效率。

血骨鈣素(BGP)、血清堿性磷酸酶(AKP)及甲狀旁腺素(PTH)用放射免疫法測定;骨密度使用美國Lunar DPX-L型雙能X線骨密度儀測量。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后疼痛分級(jí)及評(píng)分比較 經(jīng)過6個(gè)月治療，觀察組疼痛分級(jí)改善明顯，其中0級(jí)疼痛7例，1級(jí)20例，VAS評(píng)分由(6．74 ±2．51)分降至(1．35 ±0．67)分(P ＜0．05)。對(duì)照組疼痛分級(jí)及VAS評(píng)分稍有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表 1。

表1 2組治療前后疼痛分級(jí)及評(píng)分比較 n=35，例

2．2 2組治療前后BMD值變化 經(jīng)過6個(gè)月治療，觀察組BMD、BGP值明顯升高，同時(shí)AKP及PTH均下降(P ＜0．05);對(duì)照組BMD、BGP稍有升高，AKP及PTH小幅下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);治療后觀察組BMD、BGP明顯高與對(duì)照組，AKP及PTH明顯低于對(duì)照組(P ＜0．05)。見表2。

表22組治療前后BMD值變化n=35，±s

表22組治療前后BMD值變化n=35，±s

注:與治療前比較，*P ＜0．05;與對(duì)照組比較，#P ＜0．05

項(xiàng)目 BMD(mg/m2) BGP(μg/L) AKP(U/L) PTH(ng/L)觀察組治療前 228±25 4．3±0．9 39±7 56±18治療后 246±26*# 5．4±1．0*# 35±3*# 49±24*#對(duì)照組治療前 229±26 4．4±1．0 38±7 56±17治療后 231±25# 4．6±1．0# 38±7# 56±16#

2．3 2組治療效果比較 觀察組顯效21例，有效11例，無效3例總有效率為91．4%(33/35)，對(duì)照組顯效5例，有效14例，無效16例，總有效率54．3%(19/35)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0．05)。

2．4 2組不良反應(yīng)比較 觀察組惡心嘔吐、面紅頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)5例，總發(fā)生率14．3%，對(duì)照組無明顯不良反應(yīng)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較 n=35，例(%)

3 討論

2型糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松及BMD降低的機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為其發(fā)生與糖尿病患者長期滲透性利尿?qū)е履蛑锈}、磷排泄增多等因素有關(guān)［3］。(1)高血糖濃度使腎臟濾出過多葡萄糖，同時(shí)鈣離子濾過率增加，引起大量鈣從尿中流失。血鈣降低同時(shí)引起骨骼中的磷、鎂丟失，刺激甲狀旁腺分泌增加(PTH)，骨骼中的鈣質(zhì)釋放以維持血鈣水平，長期的溶骨作用增強(qiáng)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松;加上老年糖尿病患者胰島素不足，機(jī)體中骨基質(zhì)成熟和轉(zhuǎn)換速率下降，引起骨基質(zhì)分解、鈣鹽丟失相對(duì)增多;(2)另外，糖尿病患者還存在降鈣素等內(nèi)分泌代謝失調(diào)，影響骨骼的新陳代謝過程;(3)由于糖尿病導(dǎo)致的長期代謝紊亂，骨骼系統(tǒng)的蛋白質(zhì)及膠原合成降低，長期升高的血糖水平使糖基化終末產(chǎn)物增加，進(jìn)一步影響成骨細(xì)胞內(nèi)多種基因的表達(dá)，引起臨床上骨質(zhì)疏松、骨性疼痛及BMD降低。本次研究中2組治療前均有不同程度的骨性疼痛，2組VAS評(píng)分均6～9分，現(xiàn)代醫(yī)療趨勢以治療同時(shí)改善生活質(zhì)量為主，因此，改善糖尿病患者骨質(zhì)疏松，骨性疼痛的疼痛越來越受重視。

鈣爾奇D的藥理作用為促進(jìn)鈣、磷的腸內(nèi)吸收，使骨骼鈣化過程正?；?。維生素D參與鈣、磷的機(jī)體代謝過程，促進(jìn)其吸收并對(duì)骨質(zhì)形成具有重要作用。鮭魚降鈣素是含肽激素，氨基酸排列順序與哺乳動(dòng)物不全相同，生物活性較哺乳動(dòng)物分泌的降鈣素強(qiáng)30～60倍［4］，藥理作用為抑制甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)機(jī)體鈣、磷水平及骨代謝過程，改善骨質(zhì)平衡。其主要通過抑制破骨細(xì)胞發(fā)育成熟，促進(jìn)成骨細(xì)胞大量增殖發(fā)揮臨床治療作用。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后較治療前BMD、BGP值明顯升高，同時(shí)AKP及PTH均下降;組間比較發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組BMD、BGP明顯高與對(duì)照組，AKP及PTH明顯低于對(duì)照組。說明其能夠明顯降低破骨細(xì)胞活性及功能，抑制破骨細(xì)胞生長，使BMD、BGP升高，同時(shí)抑制體內(nèi)PTH的高水平分泌，調(diào)節(jié)AKP維持正常的骨代謝過程。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，鮭魚降鈣素還具有中樞性的鎮(zhèn)痛作用，因此對(duì)臨床上伴有腰背痛等骨性疼痛的患者效果更好，止痛機(jī)制為通過作用于中樞感受區(qū)的特殊受體，降低細(xì)胞內(nèi)的鈣離子水平而提高患者的痛閾;抑制前列腺素的分泌釋放并提高內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)β內(nèi)啡肽的水平。β內(nèi)啡肽為內(nèi)源性阿片肽，可與嗎啡類受體特異性結(jié)合達(dá)到止痛的效果［5］。本次研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6個(gè)月治療，觀察組疼痛分級(jí)改善明顯，VAS評(píng)分顯著降低，而對(duì)照組疼痛分級(jí)及VAS評(píng)分均無明顯改變，說明鮭魚降鈣素的鎮(zhèn)痛效果明顯。但在治療過程中觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)5例，主要為面紅，惡心嘔吐，頭暈，皮膚瘙癢等，發(fā)生率為14．3%，均經(jīng)治療后緩解，與其他學(xué)者研究［6］相似。由于糖尿病合并骨質(zhì)疏松的治療過程較長，且多為老年患者，服藥依從性較差。不良反應(yīng)會(huì)影響治療的持續(xù)性及生活質(zhì)量，降低治療效果。鮭魚降鈣素等經(jīng)其他給藥途徑能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生情況，同時(shí)達(dá)到治療的效果，該方面的探索尚需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

1 王欣，劉芳．2型糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松的多因素分析．河北醫(yī)藥，2009，31:2760-2761．

2 劉忠厚，楊定焯，朱漢民，等．中國老年學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)．中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第2稿)．中國骨質(zhì)疏松雜志，2000，6:1-3．

3 侯建明．糖尿病與骨質(zhì)疏松癥．中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13:120-122．

4 李曉林，羅新樂．鮭魚降鈣素對(duì)骨質(zhì)疏松大鼠骨折愈合的影響．中國骨質(zhì)疏松雜志，2003，9:111-113．

5 Chesnut CH．A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis:the prevent recurrence of osteoporotic fractures study．Am Med，2000，109:267-276．

6 戴玲．鮭魚降鈣素聯(lián)合鈣爾奇D治療糖尿病伴骨質(zhì)疏松的療效觀察．中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5:36-38．