張望 周宇峰 周冠華

闌尾切除術(shù)是最常見的外科手術(shù)，一般采用硬膜外麻醉。硬膜外麻醉是一種應(yīng)用局麻藥暫時(shí)阻斷部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能的麻醉方法，其操作簡單，安全有效，且并發(fā)癥較少，適用于中下腹及下肢手術(shù)。但是在麻醉過程中，患者往往處于清醒狀態(tài)，常伴有緊張、焦慮的狀況，且不能有效消除機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。因此，要達(dá)到滿意的麻醉效果往往需要輔助其他藥物，本研究以布托啡諾復(fù)合咪達(dá)唑侖應(yīng)用于連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下行闌尾切除術(shù)并進(jìn)行臨床觀察，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年10月至2011年9月連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下行單純性闌尾切除術(shù)患者80例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，其中男52例，女28例;年齡18～50歲，平均年齡(37．6±8．2)歲;體重 45 ～80 kg，平均體重(58．3 ±2．6)kg。所有患者均無心腦血管疾病及其他重要臟器功能障礙，無長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮藥史，無聽力及語言障礙。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例，2組患者ASA分級及性別比、年齡、體重等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。

1．2 麻醉方法 2組均在手術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥0．1 g、阿托品0．5 mg。入室后開放靜脈輸液，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電、呼吸、脈搏血氧飽和度等，并給予鼻導(dǎo)管吸氧。選擇硬膜外穿刺點(diǎn)為T10～11，均向頭端置管3～4 cm，控制麻醉平面T6～L2(麻醉平面不滿意者不列入統(tǒng)計(jì))，于手術(shù)開始(切皮)前靜脈注射鎮(zhèn)靜合劑(注速1 min)。觀察組0．02 mg/kg布托啡諾復(fù)合0．03 mg/kg咪達(dá)唑侖，對照組0．1 μg/kg芬太尼復(fù)合氟哌利多 0．05 mg/kg。

1．3 觀察項(xiàng)目

1．3．1 鎮(zhèn)靜程度:利用警覺/鎮(zhèn)靜觀察評分法(OAA/S)在給藥后5 min、15 min、30 min、60 min 進(jìn)行評分。5 分:對呼喚名字應(yīng)答自如;4分:對呼喚名字反應(yīng)遲鈍;3分:僅對大聲呼喚名字有應(yīng)答;2分:對大聲呼喚名字無應(yīng)答，需搖頭才有反應(yīng);1分:搖動頭部無反應(yīng)，需疼痛刺激才有應(yīng)答反應(yīng)。

1．3．2 牽拉反應(yīng):觀察術(shù)中抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的程度［1］，優(yōu):牽拉闌尾時(shí)無任何不適;良:輕度上腹部不適或惡心，無牽拉痛或鼓腸;差:嚴(yán)重惡心、嘔吐，明顯鼓腸?？傆行?優(yōu)秀率+良好率。

1．3．3 遺忘程度:給藥后 60 min、120 min，通過讓患者看圖片記錄其遺忘程度。

1．3．4 不良反應(yīng):手術(shù)中監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度及可能出現(xiàn)的呼吸抑制、躁動等不良反應(yīng)。

1．3．5 滿意度評分:手術(shù)后次日對患者進(jìn)行手術(shù)滿意度調(diào)查，滿意:3分;較滿意:2分;一般:1分;不滿意:0分。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SSPS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 鎮(zhèn)靜程度比較 給藥后5、15、30、60 min，觀察組評分明顯低于對照組(P ＜0．05)。見表1。

表1鎮(zhèn)靜評分比較n=40，分，±s

表1鎮(zhèn)靜評分比較n=40，分，±s

注:與對照組比較，*P ＜0．05

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2．2 抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)程度 兩種方式給藥均能有效抑制術(shù)中內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，但觀察組抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)有效率明顯高于對照組(P ＜0．05)。見表2。

表2 抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)程度比較 n=40，例(%)

2．3 遺忘程度比較 給藥后60、120 min，觀察組所有患者對手術(shù)過程均無記憶，而對照組能回憶手術(shù)時(shí)情景18例(45%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

2．4 生命指標(biāo)比較 2組術(shù)中血壓、心率、脈搏血氧飽和度總體均處于平穩(wěn)狀態(tài)。見表3。

表3 生命指標(biāo)對比n=40，±s

表3 生命指標(biāo)對比n=40，±s

生命指標(biāo) 組別 給藥前5 min 15 min 30 min HR(次/min) 觀察組99．0 ±0．8 97．8 ±1．3 98．3 ±1．2 98．4 ±0．9 78．5 ±13．6 76．7 ±13．1 73．2 ±12．7 73．6 ±12．6對照組 78．4 ±14．7 79．2 ±11．7 74．3 ±13．2 72．7 ±13．3 MAP(mmHg) 觀察組 86．4±14．2 84．7±12．4 82．3±11．8 83．6±12．0對照組 86．5 ±14．0 83．7 ±11．9 81．3 ±12．2 82．7 ±12．3 SpO2 觀察組 98．8±0．8 97．6±1．4 98．3±1．2 98．3±0．9對照組

2．5 不良反應(yīng) 觀察組出現(xiàn)輕度呼吸抑制2例，對照組出現(xiàn)1例，均表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、潮氣量降低、舌后墜，托下頜后恢復(fù);觀察組出現(xiàn)躁動1例，對照組出現(xiàn)2例，均為牽拉闌尾所致;2組均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2．6 患者滿意度 術(shù)后對2組患者進(jìn)行麻醉滿意度調(diào)查，觀察組滿意度明顯高于對照組(P＜0．05)。見表4。

表4 患者滿意度比較 n=40，例(%)

注:與對照組比較，*P ＜0．05

3 討論

硬膜外麻醉目前仍是臨床常用的麻醉方法，與全身麻醉比較，硬膜外麻醉更有益于患者術(shù)后的恢復(fù)。但硬膜外麻醉時(shí)患者常處于應(yīng)激狀態(tài)，這種應(yīng)激狀態(tài)一般表現(xiàn)為焦慮、緊張、抑郁、恐懼、煩躁等，從而導(dǎo)致機(jī)體一系列內(nèi)環(huán)境的改變，如出現(xiàn)血壓增高、心率增快、心律失常等，而影響手術(shù)進(jìn)行［2］。

布托啡諾是人工合成的混合性阿片受體激動拮抗劑，主要通過激動K受體實(shí)現(xiàn)其鎮(zhèn)痛作用，而對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，能夠降低呼吸抑制和成癮性［3］。在以往研究中已經(jīng)證實(shí)［4］，布托啡諾具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，其惡心嘔吐、瘙癢等相關(guān)不良反應(yīng)明顯較少。而咪達(dá)唑侖作用部位于中樞神經(jīng)苯二氮卓受體，具有良好的順行性遺忘以及鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥的作用［5］，小劑量能夠維持呼吸反射，并且對心血管功能無明顯影響［6］。

本研究看出，布托啡諾復(fù)合咪達(dá)唑侖作為輔助用藥應(yīng)用于闌尾切除術(shù)麻醉，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和遺忘作用，并能有效抑制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，從而提高麻醉質(zhì)量，增加患者的滿意度，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，值得臨床推廣。

1 李霞，劉子龍．格拉司瓊復(fù)合芬太尼與氟芬合劑抑制闌尾牽拉反應(yīng)的效果．中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，13:1710-1711．

2 王敏，吳捷．瑞芬太尼復(fù)合咪噠唑侖用于纖維支氣管鏡清醒插管的臨床觀察．中國基層醫(yī)藥，2010，17:1537-1538．

3 尚書軍，朱于臨．布托啡諾復(fù)合氟哌利多用于術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床觀察．臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23:286-287．

4 Tanaka S，F(xiàn)an LW，Tien LT，et al．Butorphanol dependence increase hippocampal kappa-opioid receptor gene expression．Neursic Res，2005，98:109．116．

5 范曉敏．布托啡諾復(fù)合咪達(dá)唑侖輔助腰-硬聯(lián)合麻醉的臨床觀察．吉林醫(yī)學(xué)，2010，31:54-55．

6 黃宇光，羅愛倫主編．21世紀(jì)醫(yī)師叢書·麻醉科分冊．第1版．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000．72．