咪達唑侖－丙泊酚序貫給藥在機械通氣病人程序化鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用

［目的］探討咪達唑侖-丙泊酚序貫給藥在機械通氣病人程序化鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用效果。［方法］選擇在重癥監(jiān)護病房（ICU）需機械通氣且預(yù)計鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜超過72 h的危重病病人42例，在持續(xù)泵入芬太尼鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，隨機分為咪達唑侖組（M組）、丙泊酚組（P組）、咪達唑侖-丙泊酚序貫組（M-P組），以Ramsay評分3分～4分為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，密切觀察3組病人鎮(zhèn)靜效果、鎮(zhèn)靜藥物總量、費用、停藥后清醒時間（即每日喚醒計劃實施情況）及停藥后躁動情況，鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后1 h、鎮(zhèn)靜期間平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）的變化。［結(jié)果］在鎮(zhèn)靜過程中，咪達唑侖-丙泊酚序貫鎮(zhèn)靜能夠達到單用丙泊酚或咪達唑侖的鎮(zhèn)靜療效，可避免單用咪達唑侖鎮(zhèn)靜停藥后蘇醒時間過長的缺點，同時較單用丙泊酚組費用低。［結(jié)論］在程序化鎮(zhèn)靜中實施咪達唑侖-丙泊酚序貫給藥，配合精心護理，不僅能有效避免蘇醒時間長、躁動等不安全因素，還提高了病人的安全性和適應(yīng)性。

咪達唑侖；丙泊酚；機械通氣；鎮(zhèn)靜

程序化鎮(zhèn)靜是以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測與評估、每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離。在重癥病人機械通氣過程中實施程序化鎮(zhèn)靜治療來控制躁動已經(jīng)成為重癥監(jiān)護病房（ICU）治療的重要目標(biāo)。通過合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥和肌松劑，能有效減輕病人因氣管插管和機械通氣所致的焦慮與不安、提高人機協(xié)調(diào)性、縮短插管時間、緩解疼痛，并且通過有效的監(jiān)測適時調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度，避免某些重要生理反射（如咳嗽反射）的發(fā)生以及對心血管和呼吸功能的過度抑制［1］。2009年6月—2011年10月我科對14例機械通氣病人在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上使用咪達唑侖-丙泊酚序貫給藥鎮(zhèn)靜，取得較好鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2011年10月入住蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU病房需機械通氣且預(yù)計鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜超過72 h的危重病病人42例，其中男24例，女18例；年齡22歲～87歲，平均年齡50歲。入ICU時，肺部感染、呼吸衰竭16例，多發(fā)性創(chuàng)傷10例，產(chǎn)后大出血8例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）3例，重癥胰腺炎3例，中毒2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：為腦外科手術(shù)后、意識障礙以急性生理學(xué)和慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分＞30分者。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法 將42例病人隨機分為咪達唑侖組（M組）、丙泊酚組（P組）、咪達唑侖－丙泊酚序貫組（M-P組），每組14例。入ICU后積極治療原發(fā)病，建立人工氣道進行機械通氣，在給予芬太尼30μg／h～50μg／h的基礎(chǔ)上，M組先靜脈注射咪達唑侖0.06 mg／kg～0.10 mg／kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，然后用微量泵持續(xù)靜脈泵入咪達唑侖0.05mg／（kg·h）～0.15 mg／（kg·h）；P組先靜脈注射丙泊酚1 mg／kg～2 mg／kg行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，然后用微量泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚1 mg／（kg·h）～4 mg／（kg·h）；M-P組先按M組給藥方法鎮(zhèn)靜，停藥前4 h改用微量泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚1 mg／（kg·h）～4 mg／（kg·h）。所有病人均于每日上午08：30～09：00停止泵入所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥至完全喚醒。評價標(biāo)準(zhǔn)為呼喚能睜眼，并能完成指令動作（囑握手、伸出2個手指），達到標(biāo)準(zhǔn)后進行脫機評價（自主呼吸實驗）。對不能脫機者按停藥前1／2劑量開始鎮(zhèn)痛－鎮(zhèn)靜治療，并逐步調(diào)節(jié)藥物泵入量至達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)（Ramsay評分3分～4分），待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜。

1.2.2 觀察指標(biāo) 所有病人1 h～2 h進行鎮(zhèn)靜深度評價，密切觀察并記錄病人鎮(zhèn)靜效果、鎮(zhèn)靜藥物總量、費用、停藥后清醒時間（即每日喚醒計劃實施情況）及停藥后再躁動情況，鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后1 h、鎮(zhèn)靜期間平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（Sp O2）的變化。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療72 h鎮(zhèn)靜藥物總用量、總費用、停鎮(zhèn)靜藥后清醒時間及再躁動情況比較 所有病人通過調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量均可達到Ramsay評分3分～4分的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。序貫用藥組應(yīng)用丙泊酚劑量遠小于單純用丙泊酚組（P＜0.01），費用小于丙泊酚組（P＜0.01），停鎮(zhèn)靜藥后清醒時間幾乎相近（P＞0.05）；序貫用藥組應(yīng)用咪達唑侖劑小于單純用咪達唑侖組（P＜0.01），費用與咪達唑侖組相近（P＞0.05），停藥后清醒時間及再躁動發(fā)生率明顯優(yōu)于咪達唑侖組（P＜0.01）。見表1。

表1 3組治療72 h鎮(zhèn)靜藥物總用量、總費用、停鎮(zhèn)靜藥后清醒時間及再躁動率比較

2.2 3組藥物鎮(zhèn)靜治療前后血流動力學(xué)變化 3組病人在用藥早期各組均有血壓下降和心率減慢情況，血壓下降時予以加快輸液即恢復(fù)正常。3組病人在用藥1 h后、鎮(zhèn)靜期間HR、MAP、SpO2變化與用藥前相比不明顯，血流動力學(xué)基本穩(wěn)定。見表2。

表2 3組藥物鎮(zhèn)靜治療前后血流動力學(xué)變化

3 討論

以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，采用有效的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測并調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的泵入量，以達到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)是目前機械通氣病人鎮(zhèn)靜指南中的重要內(nèi)容。合理的聯(lián)合用藥可以充分利用藥物之間的協(xié)同作用，取長補短，在減少藥物用量的同時增加療效［2］。從本研究結(jié)果可以看出，通過對1 h～2 h鎮(zhèn)靜深度評價，可將鎮(zhèn)靜深度有效地維持在目標(biāo)水平，避免鎮(zhèn)靜過度或不足；其次咪達唑侖、丙泊酚以及兩者序貫用藥鎮(zhèn)靜前后平均動脈壓、心率及血氧飽和度的變化比較無統(tǒng)計學(xué)意義，提示咪達唑侖、丙泊酚及兩者序貫用藥均可以達到同樣的鎮(zhèn)靜效果；序貫用藥組的咪達唑侖用量明顯減少，這樣顯著降低咪達唑侖副反應(yīng)的發(fā)生，特別在機械通氣需長程鎮(zhèn)靜的過程中能顯著降低病人躁動的發(fā)生率，提高病人對氣管插管和機械通氣的耐受性。而在病人喚醒前4 h改用丙泊酚鎮(zhèn)靜，可充分發(fā)揮其蘇醒快的特點，避免蘇醒延遲引起病人躁動，提高了機械通氣病人鎮(zhèn)靜及每日喚醒安全性，降低了ICU住院費用。

護士要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的作用機制及程序化鎮(zhèn)靜操作流程。咪達唑侖是水溶性苯二氮卓類藥，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥等作用，但長期鎮(zhèn)靜可引起鎮(zhèn)靜延遲、急性耐受或脫敏、戒斷癥狀等不良反應(yīng)。枸櫞酸芬太尼是人工合成的阿片類受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的100倍～180倍，且作用時間短、排泄快、代謝產(chǎn)物無活性和毒性、不良反應(yīng)少、對血流動力學(xué)影響輕微，且不影響心肌收縮，但反復(fù)注射或大劑量注射后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時效應(yīng)，出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制。丙泊酚的作用特點是起效快、作用時間短、撤藥后迅速清醒、鎮(zhèn)靜深度易控制，亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用，但對呼吸、循環(huán)有一定的抑制作用，且價格較貴。

4 監(jiān)測與護理

4.1 密切觀察病情，監(jiān)測生命體征 ICU病人在鎮(zhèn)靜治療中使用的鎮(zhèn)靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用［3］。有研究報道，持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物最常見的心血管并發(fā)癥是低血壓；另一方面，機械通氣時由于其正壓作用，特別是使用呼氣末正壓通氣（PEEP）時可使胸膜腔內(nèi)壓明顯上升、回心血量減少、心排血量下降而出現(xiàn)低血壓，在鎮(zhèn)靜初期必須特別關(guān)注血壓變化，5 min～10 min監(jiān)測血壓1次，同時結(jié)合HR、中心靜脈壓（CVP）等指標(biāo)做出綜合評價，還要密切觀察病人意識、瞳孔、呼吸、肢體活動變化。

4.2 嚴密監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平 有效的鎮(zhèn)靜治療可改善病人的舒適性，減少氧耗和應(yīng)激反應(yīng)，耐受有創(chuàng)操作，避免人機對抗、意外拔管的發(fā)生，減少并發(fā)癥，提高搶救成功率［4］。鎮(zhèn)靜過深則容易產(chǎn)生抑制作用，如低血壓、呼吸抑制等。鎮(zhèn)靜過淺病人會因一系列非正常生理狀態(tài)的痛苦、不適等刺激而出現(xiàn)人機對抗、高血壓、心動過速、氧耗增加、心肌缺血等［5］。所以，在鎮(zhèn)靜過程中所有病人1 h～2 h進行鎮(zhèn)靜深度評價1次，根據(jù)鎮(zhèn)靜程度評分、病人病情及個體差異及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量及給藥速度以達到預(yù)期目標(biāo)。

4.3 做好人工氣道管理 機械通氣病人使用鎮(zhèn)靜劑后，不同程度抑制了病人的呼吸功能，使病人的咳嗽反射降低或消失，深度鎮(zhèn)靜病人呼吸道纖毛運動減弱，自潔能力下降，肺的分泌物不能排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機會［6］。因此，加強呼吸道管理、保持呼吸道通暢很重要。定時翻身叩背，做好肺部物理療法，保證有效排痰；加強氣道濕化，及時吸痰，嚴格進行無菌操作；使用有效抗生素。注意觀察用藥后呼吸動力學(xué)變化，如氣道峰壓、平均氣道壓、吸氣及呼氣阻力是否改善，及時處理報警信號，如氣道低壓報警時，檢查是否接頭脫落漏氣，按血氣分析結(jié)果調(diào)整各種呼吸參數(shù)［7］。

4.4 加強基礎(chǔ)護理及安全護理 使用鎮(zhèn)靜藥保持病人舒適和安全是ICU治療計劃中最基本的環(huán)節(jié)［8］。持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥一方面病人長時間處于固定體位，易導(dǎo)致壓瘡、靜脈血栓形成，應(yīng)加強皮膚護理，可臥氣墊床，定時翻身，肢體保持功能位，保持床

單清潔、干燥無皺褶；另一方面病人可出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，鎮(zhèn)靜不理想時，病人會出現(xiàn)躁動。為了保證病人安全，有效防止拔管、墜床等意外的發(fā)生，對病人適當(dāng)使用約束帶及床欄等保護措施。對意識不清、不合作的病人，可追加鎮(zhèn)靜劑量以達到理想的鎮(zhèn)靜效果；對意識清醒且能配合的病人應(yīng)詳細解釋約束的目的及重要性，并使病人的身體處于較舒適的位置，密切觀察病人的行為，判斷其需要，及時給予滿足，同時經(jīng)常觀察末梢血運變化，評估約束部位的皮膚情況，防止損傷皮膚。

4.5 每日喚醒 每日喚醒已經(jīng)被作為當(dāng)今重癥監(jiān)護鎮(zhèn)靜指南中的一個重要內(nèi)容，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至病人清醒并能正確回答至少3個或4個簡單問題或者病人逐漸表現(xiàn)出不適或躁動，然后以原來劑量的一半開始給藥直至需要的鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分3分～4分）。實行每日喚醒計劃能明顯縮短機械通氣時間和在ICU停留時間，同時可減少鎮(zhèn)靜藥物用量，從而避免大劑量使用鎮(zhèn)靜藥可能產(chǎn)生的呼吸抑制、低血壓、藥物依賴性、戒斷癥狀以及一些相關(guān)的并發(fā)癥等。值得注意的是，每日喚醒后引起的應(yīng)激和躁動也可能會給病人帶來不良的影響，如人機不協(xié)調(diào)或應(yīng)激性高血壓等，甚至拔除氣管插管、動靜脈插管或其他裝置的可能。一旦出現(xiàn)這些問題，將給病人的后續(xù)治療帶來不可估量的危害［9］，因此每日喚醒應(yīng)由經(jīng)過專門訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員實施，實施每日喚醒時需要嚴密監(jiān)測和護理，防止各種不良事件的發(fā)生。

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章 鳳，陳蓮芳，朱紅娟，楊 梅

Application of midazolam-propofol sequential administration in procedural sedation for patients undergoing mechanical ventilation

Zhang Feng，Chen Lianfang，Zhu Hongjuan，etal（First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Anhui 233004 China）

R472.9

C

10.3969／j.issn.1009－6493.2012.34.022

1009－6493（2012）12A－3218－03

章鳳，主管護師，本科，單位：233004，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；陳蓮芳、朱紅娟、楊梅單位：233004，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。

2012-01-05；

2012-10-20）

（本文編輯 范秋霞）