孫紅梅，劉新愛(ài)，史志勇

近年來(lái)，3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR血管成像(contrastenhanced MR angiography, CE-MRA) 以其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便快捷及高敏感度和特異度的優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床。下肢CE-MRA檢查通常包括腎動(dòng)脈水平的腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈，成像范圍大，空間分辨率高，需要采用先進(jìn)的高性能MR檢查設(shè)備。3D CE-MRA有利于糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎等疾病的全身血管病變的檢出，客觀地評(píng)估動(dòng)脈血管狀況，可為臨床制定治療方案提供有價(jià)值信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集河南省中醫(yī)院2010年7月至2012年1月間30例臨床疑有下肢動(dòng)脈疾病的患者行3D CE-MRA檢查，其中男18例，女12例，年齡22～83歲，平均64歲。主要表現(xiàn)為間歇性跛行，小腿或足部靜息痛、下肢麻、潰瘍或壞疽等嚴(yán)重臨床癥狀，大多受檢者伴有高血壓、糖尿病病史數(shù)年。

1.2 檢查方法

采用德國(guó)Siemens Essenza 1.5 T全身MR掃描儀，應(yīng)用TIM聯(lián)合一體化線圈(包括體線圈及胸腰椎線圈)?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，雙上肢平放于身體兩側(cè)，定位線對(duì)于小腿中下1/3處。掃描序列采用3D快速小角度激發(fā)成像(FLASH)序列，各段靶血管參數(shù)見(jiàn)表1。

通過(guò)MR專用高壓注射器(美國(guó)Medrad)經(jīng)手背或肘靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA(先靈藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，劑量為0.2 mmol/kg，總量35～40 ml，注射流率2.0～2.5 ml/s，待對(duì)比劑注射完畢后注射理鹽水40 ml (注射流率同前)。

掃描范圍為腹主動(dòng)脈的腎動(dòng)脈分支水平以下至足背。將掃描范圍由上至下分為4段掃描：腹盆段、大腿段、膝段、小腿足段，4段掃描視野之間切換采用自動(dòng)移床技術(shù)，4段之間相互有一定重疊，均取冠狀面掃描，前后中心一致。第1段腹盆段，采用屏氣掃描，以減少呼吸偽影，以2.0～2.5 ml/s的流率經(jīng)手背或肘靜脈注射對(duì)比劑，用2D care-bolus序列觀察對(duì)比劑到達(dá)腹主動(dòng)脈靶血管的最佳時(shí)間(一般為18～25 s)。當(dāng)對(duì)比劑到達(dá)腹主動(dòng)脈靶血管時(shí)，利用延遲時(shí)間(2～3 s)囑受檢者立即屏氣并開始3D掃描。3D CE-MRA掃描分4個(gè)動(dòng)態(tài)進(jìn)行，注射對(duì)比劑前做第1次蒙片掃描。注射對(duì)比劑后4個(gè)動(dòng)態(tài)所得的4段圖像與第1次的蒙片減影得出4段血管的動(dòng)脈期及靜脈期的最大強(qiáng)度投影(maximum intensity projection, MIP)減影像。通過(guò)自動(dòng)拼接，得到由腹部到足部的完整血管像，總采集時(shí)間為5 min18 s。

1.3 圖像后處理技術(shù)

圖像后處理平臺(tái)為Siemens公司3D處理平臺(tái)。所有3D CE-MRA受檢者的原始數(shù)據(jù)均采用減影技術(shù)減少背景噪聲，用MIP進(jìn)行三維血管重建，然后用Composing自動(dòng)拼接軟件將4段血管的MIP圖像拼接為1幅完整動(dòng)脈圖像。還可以利用多層面重組(mutiplannar reconstruction, MPR)和容積重組(volumerendering VR)技術(shù)對(duì)圖像進(jìn)行分析。

1.4 影像資料評(píng)價(jià)方法

30例患者經(jīng)3D CE-MRA檢查，均一次成功獲得了滿意的雙下肢動(dòng)脈全程圖像。評(píng)價(jià)包括對(duì)血管成像效果和臨床應(yīng)用價(jià)值兩方面。3D DCE-MRA圖像質(zhì)量按以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：0級(jí)，無(wú)靜脈重疊，靶血管輪廓清楚、信號(hào)均勻，無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影，減影完全，符合診斷要求；1級(jí)，靶血管輪廓較清楚，信號(hào)較均勻，部分與靜脈重疊，有較少運(yùn)動(dòng)偽影，減影較完全，但不影響動(dòng)脈的評(píng)估；2級(jí)，靶血管輪廓不清楚，信號(hào)不均勻，大部分或完全與靜脈重疊，有明顯運(yùn)動(dòng)偽影，減影不完全，不符合診斷要求，靜脈重疊且影響動(dòng)脈的評(píng)估[1]。動(dòng)脈狹窄程度參照血管造影方法分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，輕度狹窄，狹窄程度為0%～49%，血管輪廓正?；蜉p度不規(guī)則；Ⅱ級(jí)，中度狹窄，狹窄程度為50%～74%，血管變細(xì)或狹窄，但無(wú)節(jié)段性信號(hào)缺失；Ⅲ級(jí)，重度狹窄，狹窄程度為75%～99%，鄰近遠(yuǎn)側(cè)有局限性信號(hào)中斷，但其遠(yuǎn)側(cè)仍有血流信號(hào)；Ⅳ級(jí)，閉塞，狹窄程度為100%，血管閉塞，其遠(yuǎn)端無(wú)血流信號(hào)。下肢動(dòng)脈硬化閉塞的程度按狹窄最重的部位確定[2]。

表1 掃描序列各段靶血管參數(shù)Tab.1 The scanning parameters of the segment peripheral arteries

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量

30例患者均能清晰地顯示從腹主動(dòng)脈到脛、腓動(dòng)脈踝關(guān)節(jié)水平以上的全程主干血管動(dòng)脈圖像，并且可顯示至2～3級(jí)的分支動(dòng)脈情況，2～3級(jí)以上周圍小動(dòng)脈顯示良好，病變與血管的關(guān)系、血管與周圍組織的關(guān)系顯示良好。其中21例靶血管顯示無(wú)靜脈重疊，9例靶血管顯示有下肢和或足部血管重疊，但不影響對(duì)血管及病變的評(píng)估診斷，無(wú)因靜脈重疊而影響動(dòng)脈及病變顯示者。僅有2例因參數(shù)中心不一致等導(dǎo)致圖像不能完全拼接。

圖1 男，41歲，動(dòng)脈重度狹窄伴高血壓。左側(cè)腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈始端及脛后動(dòng)脈上段重度狹窄 圖2 女，22歲，動(dòng)脈變異。腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈供干變異 圖3 A：女，44歲。左大腿周圍可見(jiàn)多發(fā)增粗、迂曲血管團(tuán)，左側(cè)大腿動(dòng)靜脈畸形(AVM)；B：男，76歲，動(dòng)靜脈瘺 圖4 男，67歲，動(dòng)脈瘤伴重度狹窄、糖尿病。腹主動(dòng)脈腎門水平以下、右側(cè)髂總動(dòng)脈及兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈局限性增粗、迂曲，呈串珠狀、囊狀，粗細(xì)不均，為動(dòng)脈瘤；右腎動(dòng)脈及左側(cè)股深動(dòng)脈管腔呈重度狹窄 圖5 女，58歲，髂靜脈壓迫綜合征伴靜脈曲張。右側(cè)髂總動(dòng)脈壓迫兩側(cè)髂總靜脈始端Fig. 1 Patient M, 41, severe arteriosclerosis with hypertension. The left popliteal artery anterior tibial artery and posterior tibial artery and the upper section of posterior tibial artery had severe stenosis. Fig. 2 Patient F, 22, variant arteries. The imaging of variant abdominal artery and superior mesenteric artery. Fig. 3 A: Patient F, 44, the left leg was around with the multiple,thickening and tortuous vessels, left leg had arteriovenous malformation (AVM). B: Patient M, 76. Arteriovenous fistula.Fig. 4 Patient M, 67, aneurysma with severe arteriosclerosis and diabetes mellitus. Abdominal aorta renal hilar level below, right common iliac artery and bilateral had limitations thickening, tortuous, a string of beads, saccate, uneven thickness. Right renal artery and proximal segment of left deep femoral artery and severestenosis. Fig. 5 Patient F, 58, iliac vein compression syndrome with swelling of the legs and feet. Right common iliac artery compressed on both sides of the common iliac vein.

2.2 圖像診斷

30例患者中，3D CE-MRA顯示正常3例，可清楚顯示10段主動(dòng)脈至2～3級(jí)的分支動(dòng)脈血管走行及動(dòng)態(tài)情況，3D CE-MRA顯示異常病例27例，其中動(dòng)脈狹窄、閉塞20例，包括輕度狹窄5例、中重度狹窄7例、動(dòng)脈閉塞8例，其中多發(fā)病灶15例(圖1)；動(dòng)脈變異1例(圖2)，表現(xiàn)為動(dòng)脈起源的變異或缺如及動(dòng)脈發(fā)育纖細(xì)等；動(dòng)靜脈畸形1例(圖3A)，動(dòng)脈瘺1例(圖3B)，可見(jiàn)異常的供血?jiǎng)用}和引流靜脈以及雜亂無(wú)章的血管瘤巢；動(dòng)脈瘤2例(圖4)；髂靜脈壓迫綜合征2例(圖5)。檢查過(guò)程中患者未見(jiàn)明顯副反應(yīng)。

3 討論

3D CE-MRA是一種新的無(wú)創(chuàng)血管成像技術(shù)[3]，當(dāng)對(duì)比劑首次通過(guò)靶血管區(qū)，在峰值的一段時(shí)間內(nèi)，從三維方向快速采集感興趣區(qū)的圖像數(shù)據(jù)，并通過(guò)各種后處理技術(shù)最終產(chǎn)生類似于DSA的效果，并可獲得多角度投影的CE-MRA圖像。此技術(shù)可客觀準(zhǔn)確評(píng)估下肢動(dòng)脈血管狀況[4]。

3.1 下肢動(dòng)脈3D CE-MRA成像技術(shù)

由于掃描范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，而動(dòng)脈期又有一定的時(shí)間窗，因此要求有較高的操作技巧才能得到高質(zhì)量的下肢動(dòng)脈血管圖像，檢查中需要注意以下幾方面：(1)對(duì)比劑的劑量與注射速度，由于對(duì)比劑的濃度與血管信號(hào)強(qiáng)度成正比，注射劑量越大，速度越快，則血管內(nèi)對(duì)比劑的濃度越高，血管信號(hào)越強(qiáng)[5]。為了兼顧血管內(nèi)對(duì)比劑的瞬時(shí)濃度和持續(xù)濃度，筆者先以2.0～2.5 ml/s的流率注射40 ml對(duì)比劑，然后用40 ml生理鹽水沖管，這樣就能得到主動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈的優(yōu)質(zhì)圖像。(2)掃描延遲時(shí)間與掃描時(shí)間，選擇最佳的延遲掃描時(shí)間是保證圖像質(zhì)量的重要因素。由于年齡、身高、體重的差異而血液動(dòng)力學(xué)不同，因此，可根據(jù)病情及注藥速度適當(dāng)調(diào)節(jié)開始掃描時(shí)間，當(dāng)疑有較大血管阻斷和注藥速度較慢時(shí)，可延遲掃描時(shí)間；反之，提前掃描時(shí)間[5]。筆者采用透視觸發(fā)法，實(shí)時(shí)觀察對(duì)比劑到達(dá)腹主動(dòng)脈后開始掃描。(3)參數(shù)選擇的一致性，增強(qiáng)前后的掃描序列、參數(shù)要相同，各組段之間的掃描序列參數(shù)也要相同；否則，掃描完成后圖像無(wú)法減影和對(duì)接。(4)掃描層厚與范圍，在包括全身動(dòng)脈而又不影響診斷的前提下，可以適當(dāng)增加掃描層厚，如果在相位編碼方向增大掃描范圍，則會(huì)延長(zhǎng)掃描時(shí)間，影響時(shí)間分辨率，導(dǎo)致靜脈污染，所以必須權(quán)衡二者孰輕孰重。

3.2 3D CE-MRA在下肢動(dòng)脈疾病中的臨床應(yīng)用

下肢動(dòng)脈疾病是老年人常見(jiàn)疾病，病變主要有動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄閉塞、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等，并常伴有高血壓、糖尿病等病史。本組27例異常病例中就有20例(66.7%)為動(dòng)脈狹窄、閉塞性病例。DSA是目前公認(rèn)的診斷血管性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需動(dòng)脈插管，具有創(chuàng)傷性，且檢查過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，有X線輻射，所用對(duì)比劑量大且有腎毒性。3D CE-MRA檢查方法相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)傷性，無(wú)X線輻射，所用對(duì)比劑量少且無(wú)腎毒性。動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病以及大動(dòng)脈炎等多為多部位、多血管受累的疾病，本組多部位發(fā)病病例為50% (15/30)。這些局限性病變3D CE-MRA可較滿意地解決，可顯示腹主動(dòng)脈至下肢動(dòng)脈所有血管及其狹窄程度或閉塞后側(cè)支血管循環(huán)情況，為臨床診斷提供更多的信息。de Vries等[6]采用3D CE-MRA與DSA對(duì)25例四肢動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行研究，結(jié)果說(shuō)明3D CE-MRA對(duì)動(dòng)脈狹窄的判斷與DSA有同樣的準(zhǔn)確性。因此，3D CE-MRA可為臨床血管性病變的篩選檢查、制定治療方案提供依據(jù)。對(duì)于動(dòng)脈瘤，3D CE-MRA可將3D血管圖像任意角度旋轉(zhuǎn)，選擇最佳角度顯示動(dòng)脈瘤和瘤頸以及載瘤動(dòng)脈的情況，不易遺漏動(dòng)脈瘤[7]，為血管內(nèi)血栓治療、手術(shù)方案的選擇提供確實(shí)的影像學(xué)依據(jù)。對(duì)于動(dòng)靜脈畸形，由于畸形血管的血流快和血管粗，3D CE-MRA能顯示供血?jiǎng)用}、畸形血管和分流靜脈，可用于下肢血管疾病的術(shù)前評(píng)價(jià)，對(duì)外科確定手術(shù)治療方案有極大的幫助。3D CE-MRA能清楚顯示動(dòng)脈變異、發(fā)育情況，有助于對(duì)臨床癥狀的診斷提供判斷依據(jù)。另外3D CE-MRA的MIP重組，雖可三維立體呈現(xiàn)全程主動(dòng)脈及其主要分支，且直觀、易被臨床醫(yī)師接受。但由于原理上的缺陷，使得MIP對(duì)一些細(xì)微結(jié)構(gòu)不能完全顯示。3D CEMRA原始圖和MPR重組圖結(jié)合可彌補(bǔ)上述缺陷，綜合分析血管的細(xì)小變化，為臨床治療提供更多的信息。

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