黃龍 黃強(qiáng) 劉臣海

·短篇論著·

胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析

黃龍 黃強(qiáng) 劉臣海

目前胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenotectomy,PD)是膽總管下段癌、壺腹部癌、十二指腸乳頭癌、胰頭癌的確定性術(shù)式，然而其手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷范圍大、術(shù)后并發(fā)癥高、病死率高。多種因素均可影響PD的預(yù)后。因此，本研究回顧性分析138例行PD患者的術(shù)后并發(fā)癥，探討影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素，以指導(dǎo)臨床工作。

一、資料與方法

1．臨床資料：收集安徽省立醫(yī)院2007年12月至2011年8月收治的行PD治療的138例患者，其中男90例，女48例，年齡16～80歲，平均年齡(57±11)歲。既往曾行手術(shù)25例，均為膽道手術(shù)，其中膽囊切除術(shù)4例，膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)17例，剖腹探查+膽囊切除術(shù)4例。合并基礎(chǔ)疾病29例，其中合并高血壓10例，糖尿病4例，慢性胃炎3例，冠心病2例，同時(shí)合并高血壓、糖尿病者10例。術(shù)前總膽紅素>170 μmol/L者38例，CA19-9>100 U/ml者44例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶>60 U/ml者75例，白蛋白<35 g/L者32例，空腹血糖>7 mmol/L者14例。術(shù)前行膽管引流減黃21例，其中2例為T(mén)管引流，1例為經(jīng)皮肝穿刺膽管引流，18例為內(nèi)鏡下鼻膽管引流。癌腫部位：膽總管下段癌15例，壺腹部癌11例，十二指腸乳頭癌64例，胰頭癌48例。病理類(lèi)型：低分化24例，中分化76例，高分化38例。

2．手術(shù)方式及并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：行Whipple術(shù)式99例，Child術(shù)式39例，其中1名主刀者行Whipple術(shù)式79例，Child術(shù)式10例。術(shù)中出血>1000 ml者24例。術(shù)后并發(fā)癥的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：將上述相關(guān)因素進(jìn)行量化賦值，依據(jù)病例記錄統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥，采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)可能影響PD術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)及多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．并發(fā)癥發(fā)生情況：本組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥69例(50.0%)，其中胰漏16例(23.2%)、膽漏1例(1.4%)、出血12例(17.4%)、切口感染26例(37.7%)、腸梗阻3例(4.3%)、其他11例(15.9%)。所有并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后治愈，無(wú)病死者。

2．影響PD并發(fā)癥發(fā)生的單因素、多因素分析：患者既往手術(shù)史、合并基礎(chǔ)疾病、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、術(shù)前引流減黃、手術(shù)方式等6個(gè)因素影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生(P<0.05)；而患者性別、年齡、血總膽紅素、血清白蛋白、血CA19-9、血糖、病理類(lèi)型、腫瘤位置、術(shù)中出血等9個(gè)因素對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)明顯影響(表1)。

表1 影響胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的單因素分析

按α=0.05標(biāo)準(zhǔn)行l(wèi)ogistic回歸分析，合并基礎(chǔ)疾病、血糖水平以及手術(shù)方式為胰腺PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。對(duì)術(shù)后胰瘺發(fā)生而言，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血糖為PD術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表2 影響胰十二指腸術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的多因素分析

表3 影響胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的多因素分析

討論P(yáng)D手術(shù)是治療膽管下段、壺腹部、十二指腸乳頭、胰頭部腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，其創(chuàng)傷較大，操作復(fù)雜、涉及臟器多，故術(shù)后并發(fā)癥多。國(guó)外胰腺外科中心報(bào)道PD手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為11%～65%，病死率為0.4%～16.0%[2-3]。本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為50%。

圍手術(shù)期處理作為提高手術(shù)安全性，改善治療效果的重要手段，在PD手術(shù)中發(fā)揮著重要作用，其涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個(gè)環(huán)節(jié)[4]，具體包括：心、肺、腎、內(nèi)分泌功能的術(shù)前調(diào)節(jié)；術(shù)前減黃處理；低蛋白血癥的營(yíng)養(yǎng)支持；術(shù)后常規(guī)抑酶、抑酸、抗感染等。因此，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理意識(shí)，通過(guò)術(shù)前支持治療改善患者一般狀況，可降低PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式及血糖均是影響PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究的血糖水平在單因素分析時(shí)無(wú)明顯差異，而在多因素分析時(shí)有差異，可能與樣本量偏少產(chǎn)生的偏倚有關(guān)。

術(shù)前是否減黃一直是PD圍手術(shù)期處理的爭(zhēng)論熱點(diǎn)[5]。一種觀點(diǎn)認(rèn)為重度黃疸應(yīng)術(shù)前減黃再行PD。因?yàn)楦吣懠t素可影響多臟器功能，造成患者機(jī)體功能下降，手術(shù)耐受性下降[6]。另一種觀點(diǎn)持反對(duì)態(tài)度，他們認(rèn)為術(shù)前減黃延長(zhǎng)了PD的準(zhǔn)備時(shí)間，可能造成患者病情進(jìn)展，同時(shí)短期內(nèi)膽汁引流并不能對(duì)腹腔臟器功能產(chǎn)生明顯改善，反而會(huì)丟失大量電解質(zhì)，造成水電解質(zhì)紊亂，延誤治療[7-8]。本組研究提示，術(shù)前引流減黃可明顯降低PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此，我們推薦血清膽紅素>342 μmol/L、膽管梗阻合并膽道感染或急性重癥膽管炎、全身情況差、合并其他疾病患者，應(yīng)首先考慮ERCP鼻膽管引流或放置膽管支架引流減黃，待一般情況好轉(zhuǎn)后再行PD手術(shù)治療[9]。

胰瘺為PD術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為14.3%～43.0%[10]，本組資料中胰瘺發(fā)生率為11.6%，約占總并發(fā)癥的23%。國(guó)外資料顯示，胰腸吻合方式對(duì)PD術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯相關(guān)性[11]，本組針對(duì)胰瘺發(fā)生的多因素分析也證實(shí)這一結(jié)論。但患者肝功能、術(shù)前血糖水平為PD術(shù)后胰瘺發(fā)生的高危因素，故而在臨床中為避免胰瘺發(fā)生，應(yīng)積極調(diào)控患者術(shù)前血糖水平。

[1] 中化醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組,中華外科雜志編輯部.胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及治療的專(zhuān)家共識(shí)(2010).中華外科雜志,2010,48:1365-1368.

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[5] 柳詠,夏偉.胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期處理的重要性(附55例報(bào)道).肝膽外科雜志,2010,18:429-432.

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.05.014

230001 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院

黃強(qiáng)，Email:hq-sohu@sohu.com

2012-02-01)

(本文編輯：呂芳萍)