艾爾肯·斯依提

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊,830054)

重癥顱腦損傷急性期機體處于應(yīng)激狀態(tài),嚴(yán)重時可導(dǎo)致代謝紊亂。隨著人們對營養(yǎng)支持的深入理解,早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持越來越受到重視[1-2],改變了以往認(rèn)為腦損傷患者由于顱內(nèi)高壓導(dǎo)致意識和吞咽障礙、胃排延遲,進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)易于引起誤吸等并發(fā)癥的觀點,甚至成為外科營養(yǎng)支持的首選[3]。作者總結(jié)了 2005年1月～2010年1月本科收治的120例重癥顱腦損傷患者的臨床資料,對其結(jié)果進(jìn)行分析研究,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月～2010年1月本科重癥顱腦損傷患者120例,其中男88例,女32例。為排除顱內(nèi)原有病變,所選擇患者符合以下條件:①顱腦傷后或高血壓腦出血12 h內(nèi),為本院首次確診,Glasgow昏迷評分≤8分,合并疾病局限不需急診手術(shù)處理;②年齡18～58歲,本次入院前無明顯重要臟器病變;③無糖尿病及其他影響營養(yǎng)代謝的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;④營養(yǎng)風(fēng)險(MRS2002)≥3分;⑤預(yù)計生存期≥15 d。所有患者隨機分為干預(yù)組及對照組,每組60例。2組患者在性別、年齡和Glasgow昏迷評分上匹配合理,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

干預(yù)組:入院后24 h內(nèi)進(jìn)行十二指腸置管,初始給予小劑量留置飲食,48 h后給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(商品名:瑞代,華瑞制藥有限公司生產(chǎn)),用法為初始500mL/d,逐漸增加至1500mL/d～2000 mL/d。對照組:給予傳統(tǒng)的延遲性胃腸營養(yǎng),入院后6～7 d出現(xiàn)腸鳴音或大便后給予鼻飼瑞代。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者每日檢查血常規(guī)、生化1次;行腰椎穿刺術(shù)抽取腦脊液進(jìn)行生化檢測和細(xì)菌培養(yǎng);胸片檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)了解患者肺部病變情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組營養(yǎng)療效比較

干預(yù)組血清總蛋白、白蛋白、外資淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯高于對照組,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或 P<0.01)。見表1。

表1 2組患者入院后營養(yǎng)療效比較()

表1 2組患者入院后營養(yǎng)療效比較()

與對照組比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01

2.2 2組顱內(nèi)感染和肺部感染并發(fā)癥的比較

入院14 d后干預(yù)組顱內(nèi)感染和肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯小于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者2周后并發(fā)癥的發(fā)生情況(n,%)

3 討 論

重癥顱腦損傷時,由于應(yīng)激性刺激導(dǎo)致患者機體處于高分解狀態(tài),腸道缺血性損害,將引起腸蠕動及腸道黏膜細(xì)胞生長和代謝。研究發(fā)現(xiàn)[4],創(chuàng)傷和感染可導(dǎo)致腸道黏膜萎縮和滲透增加,從而導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位,引起全身炎癥反應(yīng)和多器官功能不全,甚至增加全身重要臟器感染發(fā)生率。

重癥顱腦損傷患者的機體處于高代謝應(yīng)激狀態(tài),糖和脂肪代謝紊亂,胰島素抵抗、蛋白質(zhì)分解增加,出現(xiàn)高血糖和低蛋白血癥[5],同時患者因病情嚴(yán)重,自主神經(jīng)功能紊亂等原因易于出現(xiàn)感染、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。本研究通過十二指腸置管對重度顱腦損傷患者進(jìn)行早期營養(yǎng)支持,通過對比研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)組患者住院期間出現(xiàn)肺部感染和顱內(nèi)感染的發(fā)生率明顯低于對照組。其原因可能是高代謝狀態(tài)下給機體提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物和機體所需的能量,維持顱內(nèi)細(xì)胞的正常代謝,減少顱內(nèi)感染的誘發(fā)因素。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持促進(jìn)腸功能激素的合成和釋放,加快胃腸蠕動,進(jìn)而維持腸黏膜功能,減少細(xì)菌移位[7-8]。營養(yǎng)管置入十二指腸,在一定程度上避免了反流和誤吸的發(fā)生。在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時,早期滴注速度不宜過快,患者采取半臥位并加用全胃腸道促動力劑,能明顯減少患者反流、誤吸和腹脹的發(fā)生。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),干預(yù)組與對照組比較,在第3天2組的血常規(guī)和生化指標(biāo)的變化差異不明顯,但是在7 d后2者具有明顯的差異。這一結(jié)果提示,術(shù)后由于發(fā)熱應(yīng)激反應(yīng)等,患者對熱量、蛋白質(zhì)的需求量增加,而早期營養(yǎng)支持可補充機體所需的營養(yǎng);同時,食物的刺激可激活腸道-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸,增加消化道血流量,促進(jìn)腸功能激素的合成和釋放;另外,腸內(nèi)營養(yǎng)劑所含的纖維素可使腸道內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵,產(chǎn)生短鏈脂肪酸,保護(hù)腸黏膜,使腸道蠕動加快,促進(jìn)肛門排氣而減輕腹脹程度,有利于減少術(shù)后并發(fā)癥[9]。本研究中,入院14 d后干預(yù)組顱內(nèi)感染和肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯小于對照組。因此,對重癥顱腦損傷患者給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況,減少顱內(nèi)感染和肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。

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