鮑正宇,顧 翔,孫 磊,張 薏,鄧 敏,杭 霏

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇揚州,225001)

胸痛是心內(nèi)科門診中常見的癥狀,往往被認為是冠心病的臨床表現(xiàn),很多胸痛患者通過冠脈造影并未發(fā)現(xiàn)明顯異常。已有較多研究表明心理因素在此類患者胸痛產(chǎn)生以及對預后的影響起非常重要的作用,而心理因素導致胸痛癥狀往往被忽視。本研究分析因胸痛于本院行冠狀動脈造影檢查患者的臨床資料、輔助檢查結果及焦慮情緒的評價,總結此類患者的臨床特點,并初步探討應用漢密爾頓焦慮量表在判斷此類患者胸痛原因中的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機入選2007年1月～2009年11月主訴為胸悶、胸痛,行冠狀動脈造影患者共229例。其中男124例,年齡(63.2±7.5)歲,女105例,年齡(65.9±10.3)歲。排除標準:①有其他明確器質(zhì)性軀體疾病所致胸悶、胸痛,如肥厚梗阻性心肌病、主動脈瓣疾病、高血壓性心臟病和反流性食管炎等。②既往行冠脈造影檢查明確冠心病。③因急性心肌梗死住院,或既往有陳舊性心肌梗死者。④合并其他嚴重的軀體器質(zhì)性疾病。⑤既往曾接受抗焦慮治療。

1.2 研究方法

1.2.1 冠狀動脈造影:由心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師操作完成,入路為常規(guī)經(jīng)股動脈或橈動脈途徑。左冠狀動脈至少投照4個體位,右冠狀動脈至少投照2個體位,必要時加其他體位至冠狀動脈各段能夠充分顯示。結果以主要冠狀動脈支狹窄≥50%即診斷冠心病。

1.2.2 焦慮情緒評價:由經(jīng)過培訓的心內(nèi)科醫(yī)師使用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)于手術48 h前對患者進行評分,結果評定以≥14分為陽性[1]。

1.2.3 典型心絞痛定義為勞累、情緒激動后心前區(qū)壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛,休息或含服硝酸甘油5分鐘內(nèi)緩解。

1.2.4 危險因素確定:高血壓病診斷采用美國JNC-Ⅶ指南標準,為連續(xù)2次在靜息狀態(tài)下收縮壓(SBP)≥140mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg,或有明確高血壓病史;2型糖尿病診斷采用美國糖尿病協(xié)會標準,為餐后8 h空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L,或有明確2型糖尿病史;吸煙定義為每天吸煙≥1支,連續(xù)吸煙1年以上。血膽固醇>5.20 mmol/L為增高;血甘油三酯>1.70 mmol/L為增高;低密度脂蛋白>3.12 mmol/L為增高;高密度脂蛋白<1.04 mmol/L為降低。

2 結 果

經(jīng)冠脈造影檢查后排除冠心病者99例,占總患者數(shù)的43.2%,與證實冠心病者臨床資料對比見表1。

表1 非冠心病與冠心病組臨床資料對比(n,%)

所有患者中HAMA≥14分為104例(45.4%),男性患者中HAMA≥14分為 36例(29.0%),女性患者為HAMA≥14分68例(64.8%),女性患者中焦慮障礙發(fā)病率明顯高于男性(P<0.01)。

非冠心病組HAMA總分及焦慮障礙發(fā)生率均明顯高于冠心病組,非冠心病與冠心病組HAMA評分對比詳細結果見表2。

表2 非冠心病與冠心病組HAMA評分對比

在本組研究的患者中,如以漢密爾頓焦慮量表評分<14分作為冠心病診斷標準之一,按性別分組后,女性組中靈敏度為42.5%,特異度為82.3%;男性組中靈敏度為78.0%,特異度為32.3%。

3 討 論

胸悶、胸痛是心內(nèi)科門診中最為常見的不適主訴,但它們往往并非由冠狀動脈狹窄引起,本研究結果發(fā)現(xiàn)近一半行冠脈造影的胸痛患者檢查結果為陰性,而此類患者中,有60.6%患者存在肯定的焦慮癥狀,提示由于焦慮情緒軀體化引起的胸悶、胸痛癥狀在心內(nèi)科患者中非常常見,值得重視。

軀體化癥狀是以軀體癥狀來表現(xiàn)精神不適的一種現(xiàn)象,是個人的心理過程和社會群體的種種問題被表達和解釋且體驗成為軀體癥狀。軀體化癥狀表現(xiàn)常是復雜、多部位的,它可涉及任何器官的功能,也可模擬任何一種疾病表現(xiàn)。軀體化癥狀多見于神經(jīng)癥(如焦慮癥、神經(jīng)衰弱等)和抑郁癥。Rutledge T等對435名因胸痛行冠脈造影檢查的婦女進行焦慮情緒調(diào)查,并進行 Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn),焦慮情緒和造影陰性結果成正相關[2]。Dammen T亦發(fā)現(xiàn)焦慮障礙在非冠心病患者中更加常見,且非冠心病患者胸痛病史更長,且多為不典型胸痛[3]。有關資料表明此類患者就診次數(shù)和醫(yī)療資源消耗均達兩倍于普通患者[4]。因此,準確識別此類患者精神癥狀顯得十分重要。但由于國內(nèi)綜合醫(yī)院醫(yī)生對心理障礙的識別率不高,往往對此類患者造成誤診、漏診[5]。因此,如何發(fā)現(xiàn)胸痛患者中存在的心理障礙,并進一步鑒別胸痛發(fā)生的原因,是目前臨床常見的問題之一。漢密爾頓焦慮量表是精神科常用的量表之一,其評定方法易于掌握,評定者若經(jīng)過10次以上的系統(tǒng)訓練后,可取得極好的一致性(r=0.93),且效度很高[1],可被用于檢查綜合醫(yī)院患者焦慮障礙發(fā)生情況。

本研究中亦證實,冠心病的發(fā)生與高齡、男性、吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥、高低密度蛋白血癥、低高密度蛋白血癥等冠心病傳統(tǒng)危險因素相關。但以上兩組患者高甘油三酯血癥發(fā)生率未見統(tǒng)計學差異,且均超過50%,可能與門診醫(yī)生有選擇的挑選血脂偏高這一組冠心病高?；颊哌M行冠脈造影檢查有關。無冠心病患者高血壓發(fā)生率較高(66.7%),與冠心病組高血壓發(fā)生率沒有統(tǒng)計學差異,可能與白大衣性高血壓有關,楊菊賢等[6]對白大衣性高血壓患者進行焦慮狀態(tài)研究后發(fā)現(xiàn),此類患者焦慮情緒明顯高于對照組(P<0.001),而目前一般認為,白大衣性高血壓對冠脈粥樣硬化影響較小。

因此在判斷胸痛患者病因時,應注意年齡、性別、典型心絞痛、吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥、低高密度脂蛋白血癥、高低密度脂蛋白血癥等冠心病傳統(tǒng)預測因素,并結合HAMA評分結果(如女性≥14分者造影陰性可能性大;男性患者<14分者造影陽性結果可能性大),可更好鑒別胸痛發(fā)生原因,及時發(fā)現(xiàn)病人焦慮癥狀并及時治療。目前也有研究表明,焦慮情緒是增加冠心病發(fā)病率的危險因素之一[7],因此對于造影結果陰性但伴有焦慮情緒的患者而言,進行抗焦慮干預治療可能會減少其進一步發(fā)展為冠心病的可能,改善患者預后。

[1]張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙:湖南科學技術出版社,1993:133.

[2]Rutledge T,Reis S E,Olson M,et al.History of anxiety disorders is associated with a decreased likelihood of angiographic coronary artery disease in women with chest pain:the WISE study[J].J Am Coll Cardiol,2001,37(3):780.

[3]Dammen T,Arnesen H,Ekeberg O,et al.Psychological factors,pain attribution and medical morbidity in chest-pain patients with and without coronary artery disease[J].Gen Hosp Psychiatry,2004,26(6):463.

[4]Barsky A J,Orav E J,Bates D W.Somatization increases medical utilization and costs independent of psychiatric and medical comorbidity[J].Arch Gen Psychiatry,2005 Aug,62(8):903.

[5]肖澤萍,嚴和駿,肖世富,等.綜合醫(yī)院門診病人抑郁障礙的研究[J].中華醫(yī)學雜志,1999,79(5):329.

[6]楊菊賢,陳朝婷,陳 誼,等.白大衣性高血壓的特征和臨床意義[J].中國全科醫(yī)學雜志,2000,3(1):47.

[7]Vogelzangs N,Seldenrijk A,Beekman A T,et al.Cardiovascular disease in persons with depressive and anxiety disorders[J].J Affect Disord,2010 Sep;125(1-3):241.