任艷麗

(鄭州大學附屬醫(yī)院藥劑科,河南鄭州,450052)

20年前的囊性纖維變性膜透性調節(jié)蛋白(CFTR)致病突變基因的發(fā)現(xiàn),讓我們從病理生理學角度重新認識囊性纖維化(CF)[1-2]。它是一種罕見的常染色體隱性遺傳病。呼吸道感染是其發(fā)病主要癥狀,除此以外CF癥狀還可遍及全身,包括消化道疾病,性器官以及成長方面。對于CF患者治療方法主要著手基因調節(jié)、微生物抗生素治療、疾病早期干預以及肺移植等?，F(xiàn)階段治療肺部感染主要以抗生素治療?，F(xiàn)就30例CF患者的發(fā)病機制及治療方法予以綜述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1998年7月～2010年12月本院呼吸道囊性纖維化感染假單胞菌患者30名,隨機雙盲分為賴氨酸氨曲南組(AZLI組)與安慰劑對照組,年齡6～38歲,平均17.6歲。1秒鐘用力呼氣量(FEV1)預測值25%～75%,近期未使用銅綠假單胞菌抗生素或阿奇霉素治療。

1.2 方法

AZLI組吸入給藥75 mg氨曲南,52.5 mg水合賴氨酸(3次/d,28 d);安慰劑對照組噴霧給藥乳糖5 mg,用1 mL 0.17%的氯化鈉溶液稀釋,3次/d。每次治療前和治療后30 min用肺功能儀Knudson公式預測FEV1百分率;分別于治療中期14 d,療程結束28 d,檢測患者各方面指標。

1.3 觀察指標

主要觀察最終指標為患者呼吸系統(tǒng)癥狀改善程度,評估呼吸分數(CFQ-R)(0～100分,分數越高改善程度越高),第二終點指標包括住院時間、肺功能(FEV1)、痰銅綠假單胞菌(PA)密度、非呼吸系統(tǒng)CFQ-R量表改善,監(jiān)測不良反應。疾病嚴重程度(中度/重度)用基線值表示:5分以上提示患者癥狀有所改善,0～5分提示病情變差,5分提示病情穩(wěn)定沒有變化。如出現(xiàn)CF惡化情況均視為不良反應。

2 結 果

2.1 呼吸系統(tǒng)癥狀改善程度、肺功能、PA菌株抑制率評分

第14天～第28天治療期間,AZLI組CFQ-R呼吸評分、FEV1預測值有所下降但仍處于穩(wěn)定水平;與安慰劑對照組比較,AZLI組平均CFQ-R呼吸、FEV1評分、痰PA密度有明顯改善。見表1。

表1 患者CFQ-R呼吸、FEV1評分、痰PA密度評分

2.2 CFQ-R評分

觀測到的飲食、情緒、健康感覺、呼吸系統(tǒng)癥狀、體力CFQ-R量表明顯改善。見表2。

表2 從治療初期至療程結束CFQ-R變化情況(0～28 d)

2.3 不良反應

CF患者不良反應輕微,有少數出現(xiàn)輕微頭痛、頭暈及胃腸道不良反應各1例(6.7%);一過性腹痛或腹瀉未可見,不良事件伴隨CF肺疾病癥狀,未出現(xiàn)CF惡化患者。

3 討 論

患者因有利于食物營養(yǎng)和消化的胰腺分泌受阻,會出現(xiàn)長期性營養(yǎng)不良;CFTR蛋白位于上皮細胞頂端細胞膜,它在呼吸道表面液體層(ASL)的調控中起重要作用。CFTR基因突變會引起ATP門控性Cl-分泌不足和Na+過量重吸收[3],ASL耗盡導致黏膜纖毛清除受損。黏膜下腺體產生大量呼吸道液體,黏膜下腺功能障礙被認為是CF的一個主要功能缺陷。其結果是損害宿主防御功能和慢性細菌性呼吸道感染。CF還存在過盛且不明原因的呼吸道炎癥反應應答。這種持續(xù)感染和炎癥導致持續(xù)性和不可逆轉性的肺部損傷。肺部感染,消化道吸收困難之外,還會導致不孕癥。

囊性纖維化(CF)是影響高加索人生命周期最常見的遺傳性疾病。在白人種族中發(fā)病率較高,中國人CF發(fā)病率少。盡管CF患者積極參與癥后改善,但目前此類病人的平均存活年齡只有40年。自50多年前首次被診斷以來,超過80%患者死于嚴重肺部感染以及其他相關慢性感染。CF肺部感染的一大特征為粘液清除受損導致氣道分泌物黏稠異常。CF跨膜調節(jié)功能紊亂導致黏液脫水、黏蛋白濃度的增加。黏蛋白濃度的增加反過來又促進黏液低氧水平環(huán)境,導致細菌生物膜形態(tài)轉型。感染呼吸道的分泌物中含有促炎細胞因子和蛋白酶,能破壞肺組織引起支氣管擴張發(fā)展。呼吸道清除用胸部物理治療,有人認為胸部物理治療仍然是CF患者治療的主要治療手段[4-8]。老年CF患者中,CF氣道最常見的病原體感染就是銅綠假單胞菌(PA)感染,這些感染與患者肺功能加速下降和死亡率增加密切相關[9-10]。CF患者呼吸道中最常見的病原體就是綠膿桿菌。對該病急性發(fā)作期抗生素選擇一般都針對這種病原體[11-12]。如今治療標準趨向于2種抗生素聯(lián)用,治療CF銅綠假單胞菌感染以增強治療活性并降低微生物耐藥選擇性。

吸入抗生素的主要作用是通過抑制或者根除慢性肺炎,預防慢性肺部感染改善肺功能。應用抗生素帶來的局部不良反應,如咳嗽、炎癥、過敏和長期使用出現(xiàn)抗生素耐藥[13-15]。唯一批準用于CF治療的吸入療法抗生素有粘菌素和妥布霉素,但隨著抗生素耐藥性的發(fā)展,需要引入其他新抗生素吸入劑型。近期多國多中心Ⅲ期研究發(fā)現(xiàn),霧化吸入75 mg賴氨酸氨曲南安全高效,可反復使用并能明顯抑制CF患者肺部慢性綠膿桿菌感染[16]。且能顯著改善患者FEV1和降低患者痰液銅綠假單胞菌密度。老藥新劑型藥(氨曲南),用于治療慢性綠膿桿菌感染已被證明是有效的,它是目前治療CF患者感染的重要治療補充,賴氨酸氨曲南組病情出現(xiàn)惡化的時間即需重新吸入或靜注抗生素較對照組顯著延長。未來的研究策略在于賴氨酸氨曲南組是否與其他吸入抗生素聯(lián)合應用。其他一些藥物,如喹諾酮類和阿米卡量脂質體,也在研究吸入劑劑型。此外,上述研究表明,用賴氨酸氨曲南替代老藥策略可用于臨床,患者呼吸癥狀顯著改善,體內綠膿桿菌菌落形成顯著減少。

[1]Norez C,Noel S,Wilke M,et al.Rescue of functional delF508-CFT R channels in cystic fibrosis epithelial cells by the a-glucosidase inhibitor miglustat[J].FEBS Lett,2006,580(8):2081.

[2]PeterJ,Mogayzel,J,Patrick A F.Update in Cystic Fibrosis 2009[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,181(6):539.

[3]Carter C J.Pathogen and autoantigen homologous regions within the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator(CFTR)protein suggest an autoimmune treatable component of cystic fibrosis[J].FEMS Immunol Med Microbiol,2011,62(2):197.

[4]Oermann C M,McCoy K A,Retsch-Bogart G Z,et al.Effect of multiple Aztreonam Lysine for Inhalation(AZLI)cycles on disease-related endpoints and safety in patients with cystic fibrosis(CF)and Pseudomonas aeruginosa(PA):interim analysis of 12 month data[J].J Cystic Fib,2008,7(suppl):S25.

[5]Retsch-Bogart G Z,Burns J L,Otto K L,et al.A phase 2 study of aztreonam lysine for inhalation to treat patients with cystic fibrosis and Pseudomonas aeruginosa infection[J].Pediatr Pulmonol,2008,43(1):47.

[6]Quittner A L,McCoy K,Montgomery B.Inhaled antibiotics to treat stable patients with cystic fibrosis and Pseudomonas aeruginosa(PA):measuring patient perception of symptom improvement[J].Pediatr Pulmonol,2007,42(4):301.

[7]Pamp S J,Gjermansen M,Johansen H K,et al.Tolerance to the antimicrobial peptide colistin in Pseudomonas aeruginosa biofilms is linked to metabolically active cells,and depends on the pmrand mexAB-oprM genes[J].Mol Microbiol,2008,68(1):223.

[8]Hoffmann N,Rasmussen T B,Jensen P ,et al.Novel mouse model of chronic Pseudomonas aeruginosa lung infection mimicking cystic fibrosis[J].Infect Immun,2005,73(4):2504.

[9]張 微,劉麗娟,馬秋霞.銅綠假單胞菌307株耐藥性分析[J].中國基層醫(yī)藥,2009,16(8):1507.

[10]李秀娟,靳桂明,董玉梅.老干部病區(qū)與其他病區(qū)銅綠假單胞菌對比分析[J].華南國防醫(yī)學雜志,2009,23(5):70.

[11]300株假單胞菌的分離及藥敏分析[J].貴陽醫(yī)學院學報,2005,30(5):457.

[12]Kolpen M,Hansen C R,Bjarnsholt T,et al.Polymorphonuclear leucocytes consume oxygen in sputum from chronic Pseudomonas aeruginosa pneumonia in cystic fibrosis[J].T horax,2010,65(1):57.

[13]Duff A J,Latchford G J.Inhaled medication and inhalation devices for lung disease in patients with cystic fibrosis:poor adherence and the need to address it[J].J Cyst Fibros,2010,9(6):455.

[14]郭彥言.銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥機制探討[J].中國臨床保健雜志,2008,11(4):404.

[15]凌 云,葉初陽,何松彬,等.注射用克林霉素合并氨曲南治療社區(qū)獲得性肺炎臨床療效觀察[J].南方醫(yī)科大學學報,2008,28(7):1311.

[16]Saiman L,Anstead M,Mayer-Hamblett N,et al.AZ0004 Azithromycin Study Group:Effect of azithromycin on pulmonary function in patients with cystic fibrosis uninfected with Pseudomonas aeruginosa:a randomized controlled trial[J].JAMA,2010,303(17):1707.