周正斌,周 瑞,黃 震,戴曉榮,成宏偉

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇泰興,225400)

對于食管、胃底靜脈曲張破裂出血,目前常采用藥物治療、三腔二囊管壓迫、內(nèi)鏡介入術(shù)、外科切脾加斷流術(shù)、TIPS等治療。外科切脾加斷流術(shù)創(chuàng)傷大、預(yù)后效果差;TIPS適用于出血無法控制或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療后再出血者;內(nèi)鏡介入治療在食管、胃底靜脈曲張破裂出血急診止血及預(yù)防再出血方面的優(yōu)越性已多見報道,但在大量出血時內(nèi)鏡操作視野不清,造成一定的盲目性和危險性,注射難以達(dá)到滿意程度;三腔二囊管壓迫止血是治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血的傳統(tǒng)方法,用于緊急、臨時止血,療效顯著,但不能預(yù)防再出血。本研究旨在探討三腔二囊管壓迫聯(lián)合內(nèi)鏡介入治療的療效,及三腔二囊管壓迫止血后,內(nèi)鏡治療時機(jī)的選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年4月～2011年4月本院因食管胃底靜脈曲張破裂出血而行三腔二囊管及內(nèi)鏡聯(lián)合治療的87例患者。病因分別為肝炎后肝硬化、血吸蟲性肝病、酒精性肝硬化、Budd-Chiari綜合征、自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)及其他原因不明者。隨機(jī)分為觀察組(46例)、對照組(41例),兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、出血程度、血紅蛋白、Child-Pugh評分等,差異無顯著性(P>0.05)(見表1)。所有患者均經(jīng)胃鏡、CT或上消化道鋇透等檢查明確有食管胃底靜脈曲張,排除消化性潰瘍、上消化道腫瘤等非靜脈曲張性消化道出血(NVGB)及1個月內(nèi)接受內(nèi)鏡下硬化劑、套扎或三腔管壓迫止血治療者,所有患者均無嚴(yán)重的心、肺、腎功能不全。

表1 兩組患者的一般情況

2 方 法

2.1 藥物治療

2組患者入院后均心電監(jiān)護(hù),予常規(guī)藥物治療,包括擴(kuò)容、輸血、抗休克,生長抑素泵注,奧美拉唑靜脈注射等。

2.2 三腔二囊管壓迫止血

首先穩(wěn)定患者情緒,詳細(xì)告知如何配合插管?；颊咦髠?cè)臥位,頭向前屈。三腔二囊管插至16 cm左右時,讓患者吸冰蒸餾水20～30 mL,自然吞咽時,將三腔管順勢送入咽喉部及胃內(nèi)。氣囊注氣,牽引。胃管抽出積血,冰鹽水沖洗胃腔,同時觀察出血情況及氣囊壓迫后胸悶、胸痛、腹痛、窒息、心律失常、吸入性肺炎等并發(fā)癥情況。觀察組:三腔二囊管壓迫后,每8～12 h放松氣囊1次,胃管抽出胃液提示無明顯活動性出血,患者生命體征平穩(wěn)后,拔除胃管時立即行內(nèi)鏡下曲張靜脈治療;對照組:傳統(tǒng)方法三腔二囊管壓迫止血(即:三腔二囊管氣囊壓迫止血,每8～12 h放松氣囊1次,出血停止24～48 h后,先放出氣囊空氣,再觀察24 h,如無再出血則拔管),再行內(nèi)鏡治療。

2.3 內(nèi)鏡下治療

根據(jù)曲張靜脈的位置及直徑等選擇套扎術(shù)(EVL)和/或組織黏合劑注射(injection of tissue adhesive)[1-2]。術(shù)后禁食1 d,再流質(zhì)飲食3 d。生長抑素維持1～2 d后,改普萘洛爾或硝苯地平等口服維持。術(shù)后分別2、4周后復(fù)查胃鏡,必要時再次內(nèi)鏡治療,直至靜脈曲張消失或基本消失。

2.4 療效判斷

壓迫止血成功是指三腔二囊管壓迫后,內(nèi)鏡治療時未發(fā)現(xiàn)活動性出血。止血成功是指內(nèi)鏡治療后無活動性出血,生命體征平穩(wěn);再出血是指內(nèi)鏡治療后再次出現(xiàn)嘔血、黑便等活動性出血情況,經(jīng)藥物或再次內(nèi)鏡治療好轉(zhuǎn);無效是指經(jīng)內(nèi)鏡治療后,患者仍活動性出血,需手術(shù)及其他(如TIPS等)止血措施,或出現(xiàn)死亡者。

3 結(jié) 果

所有患者三腔二囊管插管順利。觀察組平均氣囊注氣壓迫(10.36±4.33)h,4例患者三腔管壓迫時有胸悶(2例)、胸痛(1例)、腹痛(1例)等不適,但未影響壓迫;三腔二囊管壓迫至內(nèi)鏡治療時間為(20.27±6.15)h,平均輸血(361.4±23.2)mL,Child-Pugh評分與入院時比較,無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組氣囊平均壓迫(18.51±6.42)h,15例患者分別出現(xiàn)胸悶(3例)、胸痛(5例)、腹痛(3例)、心律失常(3例)、吸入性肺炎(1例)等;三腔二囊管壓迫至內(nèi)鏡治療時間為(80.58±7.24)h,平均輸血(603.1±37.5)mL,Child-Pugh評分較入院時明顯升高(P<0.05)。行內(nèi)鏡治療時,胃腔多有少量積血,觀察組5例、對照組2例食管胃底曲張靜脈仍見少量滲血,但未影響內(nèi)鏡視野,內(nèi)鏡操作順利。三腔二囊管壓迫總止血率91.95%(80/87)(見表2)。

表2 兩組患者治療情況比較

2組患者內(nèi)鏡下靜脈曲張程度具有可比性(P>0.05),均順利完成內(nèi)鏡操作,未發(fā)生明顯胸痛、食管穿孔、異位栓塞(包括腦栓塞、肺栓塞、脾栓塞、胰腺栓塞)以及黏合劑注射到血管外組織而引起胃壁潰瘍、穿孔或出血等并發(fā)癥。內(nèi)鏡治療兩周左右,觀察組2例出現(xiàn)活動性出血,出血量不大,速度不快,內(nèi)鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)分別為食管圈套器脫落粘膜淺表潰瘍、胃底黏合劑注射部位黏膜糜爛伴出血,內(nèi)鏡對癥處理后出血控制;1例大出血轉(zhuǎn)外科手術(shù),1例死亡。對照組4例再出血,經(jīng)藥物止血及內(nèi)鏡下治療好轉(zhuǎn);1例因大出血死亡。兩組止血成功率分別為91.30%、87.80%,兩組比較,無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),總止血率89.65%(見表3)。

表3 聯(lián)合治療止血效果比較[例(%)]

4 討 論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的主要原因之一,發(fā)病率居上消化道出血的第2位,易反復(fù)發(fā)作,出血量多而兇猛,首次出血病死率為40%以上,再次出血病死率為60%以上[3]。

三腔二囊管壓迫止血是治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血的傳統(tǒng)方法,但由于出血時,患者精神差,恐懼感,導(dǎo)致患者不配合,插管困難。插管時讓患者左側(cè)臥位,頭稍向前屈,易使二囊管順右側(cè)梨狀窩進(jìn)入食管內(nèi);側(cè)臥位可防止嘔吐物吸入氣管發(fā)生窒息;另外,左側(cè)臥位,由于重力作用,胃內(nèi)的積血積存于胃大彎側(cè),減少了嘔血量。插管過程中囑病人吸服冰純凈水,自然的吞咽動作,減輕二囊管對咽喉部的刺激,同時吞咽轉(zhuǎn)移了患者注意力,可緩解緊張、恐懼感。吸服液體時,聲門閉合,不易誤插入氣管。增加了插管的可操作性,兩組患者均順利插管。三腔二囊管壓迫過程中,冰鹽水沖洗胃腔,可收縮血管,利于止血,同時觀察出血情況,亦為內(nèi)鏡治療提供清晰的視野。壓迫過程中,應(yīng)用奧曲肽,降低門靜脈壓力;奧美拉唑靜脈注射有利止血,使氣囊放氣后再出血可能性降低。壓迫期間輸血、擴(kuò)容、抗休克,改善患者生命體征,增加患者內(nèi)鏡治療的適應(yīng)性。本研究對照組2例、觀察組5例拔除三腔管后,內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管、胃底曲張靜脈仍少量滲血,三腔二囊管壓迫近期止血率(80/87),91.95%,是一種較為有效的急診處理措施,可以為患者的進(jìn)一步治療贏得寶貴的時間,尤其是對Child C級患者[4]。

既往多數(shù)患者不能長時耐受較高的食管壓力和胃底拉力,導(dǎo)致治療失敗或壓迫后重新大出血,尤其是曾使用過三腔二囊管治療的患者更加難以接受,從而限制了三腔二囊管的臨床使用。目前認(rèn)為,氣囊壓迫可作為一種權(quán)宜療法(最長應(yīng)用24 h),用于無法止血且有更確定的后繼治療方案者(如內(nèi)鏡或T IPS治療)[5]。本研究中,傳統(tǒng)方法三腔二囊管平均注氣壓迫(18.51±6.42)h,15例(36.59%)患者分別出現(xiàn)胸悶、胸痛、腹痛、心律失常、吸入性肺炎等并發(fā)癥。而觀察組,在三腔二囊管壓迫后,每8～12 h放松氣囊 1次,胃管抽出胃液提示無明顯活動性出血,患者生命體征平穩(wěn)后,不留管觀察,拔管時即行內(nèi)鏡下曲張靜脈治療,平均氣囊注氣壓迫(10.36±4.33)h,較傳統(tǒng)方法壓迫時間明顯縮短(P<0.01),僅4例(8.70%)患者有輕度胸悶、胸痛、腹痛等不適,依從性增加,有效減少了壓迫痛苦,及食管胃底被壓黏膜壞死等并發(fā)癥的發(fā)生,而壓迫止血率(89.13%)與傳統(tǒng)方法(95.12%)相仿。

內(nèi)鏡治療在食管胃底靜脈曲張破裂出血急診止血及預(yù)防再出血方面的優(yōu)越性已多見報道。但由于活動性大出血時,患者情緒極不穩(wěn)定,精神緊張;因缺血缺氧等,機(jī)體處于較差狀態(tài);血流動力學(xué)明顯改變,門靜脈壓力處于較高狀態(tài)等,影響及限制了急診內(nèi)鏡的治療。另外,食管和胃腔內(nèi)充滿血液,不易完全顯露曲張靜脈,常因視野不清,導(dǎo)致結(jié)扎、注射困難,造成一定的盲目性和危險性,甚至術(shù)中出現(xiàn)死亡,增加了醫(yī)療風(fēng)險。本研究中,兩組患者內(nèi)鏡治療前使用三腔二囊管壓迫止血,均順利完成了內(nèi)鏡下治療,未因活動性出血或胃腔積血影響內(nèi)鏡操作或治療效果,未發(fā)生明顯胸痛、食管穿孔、異位栓塞(包括腦栓塞、肺栓塞、脾栓塞、胰腺栓塞)以及黏合劑注射到血管外組織而引起胃壁潰瘍、穿孔或出血等并發(fā)癥[6]。2組止血成功率分別為91.30%、87.80%,2組比較,無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),總止血率89.65%。但觀察組入院(20.27±6.15)h即行內(nèi)鏡下治療,縮短了傳統(tǒng)方法三腔二囊管壓迫至內(nèi)鏡治療的間隙期(80.58±7.24)h,避免了既往三腔二囊管壓迫止血后,置管觀察時間長,觀察期內(nèi)反復(fù)出血或拔管后再出血所致的肝功能損害、血凝狀態(tài)差、低蛋白血癥、肝性腦病等,延誤內(nèi)鏡治療時機(jī),乃至死亡的可能。觀察組輸血(361.4±23.2)mL,明顯低于對照組(603.1±37.5)mL,節(jié)省了費(fèi)用,同時減少了肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生,2周后Child-Pugh評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。

本研究觀察組三腔二囊管壓迫時間短,旨在應(yīng)急止血,為隨之內(nèi)鏡治療爭取了時間。既避免了大量出血時,急診內(nèi)鏡操作由于視野不清和患者生命體征不穩(wěn)定,造成的盲目性和危險性;又為內(nèi)鏡治療提供了清晰的視野。兼具了內(nèi)鏡急診止血與擇期治療預(yù)防再出血的優(yōu)點,值得推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會食管胃靜脈曲張學(xué)組.消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(1):1.

[2]吳承榮,黃留業(yè),劉運(yùn)祥,等.經(jīng)內(nèi)鏡栓塞術(shù)聯(lián)合套扎術(shù)治療食管胃底靜脈曲張出血的療效觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(3):124.

[3]Stokkeland K,Brandt L,Ekbom A,et al.Improved prognosis for patients hospitalized with esophageal variees in Sweden 1969-2002[J].Hepatology,2006,43(3):500.

[4]吳 為,陳偉慶.肝功能Child-Pugh分級與食管曲張靜脈套扎術(shù)療效及預(yù)后的相關(guān)性分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(16):1582.

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[6]程留芳.食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下治療的評價與展望[J].中華消化雜志,2007,27(4):255.