陳歡香,王正江,黃明輝,盧曉楠

(湖北省宜昌市遠安縣人民醫(yī)院ICU,湖北宜昌,444200)

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是指機械通氣(MV)后出現(xiàn)的肺部感染,死亡率較高,目前尚缺乏快速理想的病原學(xué)診斷方法[1]。集束化治療是指按照詢證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和指南,結(jié)合具體醫(yī)療單位的實際情況,將一種針對某種疾病的治療方法聯(lián)合或捆綁在一起的治療套餐,是指在指南框架下,將有效的治療措施逐步實施的過程[2]。近年來,為有效預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎,集束化策略廣泛應(yīng)用于機械通氣后肺部感染的預(yù)防。本研究旨在探討改良的集束化策略在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎中的作用,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的機械通氣≥5d患者209例,其中男132例,女 77例,年齡 17～84歲,平均(56.2±4.7)歲。209例患者中,經(jīng)口(鼻)氣管插管 140例,氣管切開 69例。排除腫瘤、粒細胞減少、HIV感染、及接受免疫抑制劑治療、急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭加重期的患者。所有患者隨機分為對照組(94例)和試驗組(115例),2組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分、原發(fā)病、人工氣道的方式及VAP發(fā)生之前的抗生素應(yīng)用比較無差異性(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:試驗組采用以下6種措施聯(lián)合應(yīng)用:①床頭抬高30～45°;②每日喚醒計劃,如果患者需持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療,在每日7am～11am、1pm～5pm停止使用;③持續(xù)聲門下吸引;④早期腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合胃殘留物容量測定,機械通氣后48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng),每4 h測量1次胃殘留物容量,一旦發(fā)現(xiàn)殘留量過多(>100 mL),則增加檢查頻率,并降低鼻飼速度;⑤俯臥位通氣,20～30 min/次,2～3次/d;⑥預(yù)防深靜脈血栓形成,使用低劑量普通肝素2～3次/d。有肝素禁忌的患者使用間歇壓迫器。對非常高危的患者應(yīng)用藥物和機械方法聯(lián)合預(yù)防。對照組僅選擇上述1～2種方法。2組患者均采用了翻身拍背、加強口咽護理及醫(yī)護人員手衛(wèi)生等預(yù)防措施。

1.2.2 觀察指標:觀察2組治療后VAP發(fā)生率,機械通氣時間、ICU住院時間、痰病原學(xué)檢測結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療結(jié)果比較

2組患者治療結(jié)果顯示,試驗組VAP發(fā)生率較對照組明顯下降,機械通氣時間、ICU住院時間較對照組明顯縮短,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表 1。

表1 2組治療結(jié)果比較

2.2 2組患者痰病原學(xué)檢查結(jié)果比較

由表2可見,2組患者治療后痰病原學(xué)檢查結(jié)果顯示試驗組革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、真菌感染率與對照組無顯著差異(P>0.05)。

表2 2組痰病原學(xué)檢查結(jié)果比較

3 討 論

VAP是患者接受機械通氣48 h后所并發(fā)的肺實質(zhì)感染。VAP分為早發(fā)型和遲發(fā)型。早發(fā)型是指上機時間≥48 h而<5 d發(fā)生的VAP,遲發(fā)型是指上機時間≥5 d發(fā)生的VAP。發(fā)病機制主要有以下幾個方面[3]:上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸;吸入含有細菌的微粒;血行感染;由周圍臟器直接感染而來;氣管導(dǎo)管細菌生物被膜(BF)的形成。治療早期可恰當應(yīng)用抗菌藥物治療;治療后期應(yīng)對抗菌藥物進行調(diào)整,避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥,可應(yīng)用非抗生素治療策略。為建立成本-效益高的有效措施預(yù)防VAP,美國IHI提出“呼吸機集束化治療策略”[4],該方法涉及VAP預(yù)防的多個環(huán)節(jié),主要包括[5]:①維持一個固定暢通的氣道;②維持足夠有效的供氧和通氣;③給予合理有效的人工氣道護理;④預(yù)防感染;⑤提供足夠的心理支持。

有研究表明,實施集束化策略后VAP的發(fā)生率明顯降低[6]。但也有研究認為該策略臨床應(yīng)用醫(yī)護人員依從性差,除非經(jīng)過良好的實施前培訓(xùn)[5]。甚至有學(xué)者指出該集束化治療中的有些措施與VAP的發(fā)生并沒有直接關(guān)系,如預(yù)防消化性潰瘍及深靜脈血栓形成等,而每日鎮(zhèn)靜劑間斷停用和每日評估拔管可能性主要通過早日脫機拔管來減低VAP的發(fā)生,認為該集束化治療應(yīng)該修訂或增加其他更直接有效的措施[7]。先前的研究表明,通過變更體位促進痰液引流且加強人工氣道的綜合管理,可以降低VAP的發(fā)生率[8]。因此,本研究結(jié)合先前的研究結(jié)果,對IHI的5項措施進行改良,以期尋找更加簡便而易行的措施預(yù)防VAP。研究中通過對需要持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的患者采用每日喚醒,達到評估患者自主呼吸能力及脫機指征,制定適當?shù)某窓C方案,縮短氣管置管時間。結(jié)果表明,試驗組呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率較對照組明顯下降,機械通氣時間、ICU住院時間較對照組明顯縮短。說明改良集束化策略更有利于VAP的防治,有利于早日脫機。

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