杜奕奇 湛先保 謝沛 董元航 陳燕 于齊宏 郭曉榕 郭杰芳 張文俊 施新崗 李建萍 蔡曄 張圣道 李兆申

·論著·

以內(nèi)科綜合治療為特色的重癥急性胰腺炎1064例次臨床總結(jié)

杜奕奇 湛先保 謝沛 董元航 陳燕 于齊宏 郭曉榕 郭杰芳 張文俊 施新崗 李建萍 蔡曄 張圣道 李兆申

目的探討內(nèi)科綜合治療在重癥急性胰腺炎(SAP)救治中的價(jià)值。方法回顧性總結(jié)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科2000年1月至2011年12月收治的931例(共1064例次)患者資料。分析SAP的發(fā)病誘因、病情評(píng)分、并發(fā)癥、治療措施、療效及費(fèi)用等。結(jié)果931例患者中，男性559例，女性372例，平均年齡(51±15)歲。膽源性為SAP最主要的發(fā)病誘因(58.3%)，其次是高脂飲食(31.2%)、高脂血癥(13.6%)和飲酒(7.1%)。入院時(shí)Balthazar CT評(píng)分D級(jí)以上者占95.5%，Ranson評(píng)分≥3分者占26.0%，APACHEⅡ評(píng)分≥8分者占30.1%。42.7%的SAP患者合并全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，24.0%合并急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征，8.1%合并急性腎損傷，5.4%出現(xiàn)休克或心衰，3.2%合并急性肝損傷，1.0%出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。其他并發(fā)癥包括腹腔出血17例、假性囊腫出血9例、胰周膿腫78例和消化道瘺33例。主要治療措施包括輔助呼吸、血液濾過(guò)、腹腔灌洗、穿刺引流、營(yíng)養(yǎng)支持及內(nèi)鏡介入和手術(shù)治療。院內(nèi)病死25例(2.3%)，放棄治療出院36例(3.4%)，總體搶救成功率為94.3%。平均住院天數(shù)為(23.7±19.2)d，平均住院費(fèi)用為5.23萬(wàn)元。結(jié)論建立以內(nèi)科綜合治療為基礎(chǔ)、以臟器功能維護(hù)為重點(diǎn)、以微創(chuàng)介入為手段的綜合救治模式有助于提高SAP的救治成功率，值得進(jìn)一步推廣。

胰腺炎，急性壞死性； 回顧性研究； 多器官功能衰竭； 綜合療法

重癥急性胰腺炎(SAP)屬于臨床常見(jiàn)急癥，占急性胰腺炎(AP)的15%～20%，病情危重，預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)20%[1]。SAP通常伴有胰腺壞死、胰周大量滲出以及全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，其主要死因包括多器官功能障礙/衰竭(MODS/MOF)和感染。隨著治療理念的更新和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，目前SAP的治療模式已經(jīng)由外科手術(shù)為主轉(zhuǎn)向以內(nèi)科治療為主的多學(xué)科綜合救治模式，國(guó)內(nèi)1990年至2005年多中心的SAP平均救治成功率已經(jīng)達(dá)到88.2%[2]。

長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科自本世紀(jì)初提出了SAP多學(xué)科協(xié)作、以內(nèi)科治療為主的綜合治療新模式[3]，并在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展膽源性SAP的內(nèi)鏡治療，SAP的收治例數(shù)和救治效果逐年提高。因此，有必要針對(duì)SAP患者的發(fā)病誘因、病情評(píng)分、并發(fā)癥、治療措施、療效和治療費(fèi)用等經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，為該模式的推廣提供臨床依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、SAP納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制訂的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》[4]和中華外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制訂的《重癥急性胰腺炎診治指南》[5]，納入的SAP病例必須符合下列條件：(1)符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)(急性腹痛，血清淀粉酶增高≥正常值3倍，影像學(xué)提示胰腺有滲出或壞死)；(2)急性期，伴有下列情況之一：Ranson評(píng)分≥3分，APACHEⅡ評(píng)分≥8分，Balthazar CT評(píng)分≥4分，BISAP 評(píng)分≥ 3分，或伴有臟器功能障礙；(3)恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫，包括多次入院患者。

二、SAP的監(jiān)測(cè)流程

所有AP患者入院時(shí)即行胰腺CT平掃，評(píng)估胰腺周圍滲出情況，并于72 h行胰腺增強(qiáng)CT，7 d復(fù)查，動(dòng)態(tài)評(píng)估胰腺壞死和胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸。對(duì)懷疑重癥患者監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血清淀粉酶和脂肪酶、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血鈣、肝腎功能，對(duì)疑似SIRS或感染患者檢測(cè)血培養(yǎng)，行內(nèi)毒素試驗(yàn)和G-試驗(yàn)。

三、SAP并發(fā)癥的判斷

1．SIRS：心率>90次/min，體溫>38℃，WBC>12×109/L，呼吸>20次/min，且血培養(yǎng)、抽取物無(wú)細(xì)菌或真菌感染依據(jù)。

2．MODS/MOF：參考最新的急性胰腺炎亞特蘭大修訂標(biāo)準(zhǔn)[6]，呼吸衰竭為氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，腎功能衰竭為血清肌酐>170 μmol/L，循環(huán)衰竭為收縮壓<90 mm Hg，凝血功能障礙為凝血酶原時(shí)間<70%和(或)部分凝血活酶時(shí)間>45 s。

四、SAP的治療措施

所有SAP患者給予禁食、補(bǔ)液、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、抑制胰腺分泌、抑酸、抑制胰酶活性、抗感染、改善微循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。酌情胃腸減壓，芒硝外敷、中藥大黃鼻飼或灌腸。對(duì)出現(xiàn)循環(huán)障礙者予以一定晶、膠體比例的液體復(fù)蘇，注意臟器功能的維護(hù)；對(duì)出現(xiàn)呼吸衰竭或腎功能衰竭患者采用氧療、機(jī)械通氣或血液凈化、腹腔灌洗、經(jīng)皮穿刺引流等措施。膽源性SAP采用內(nèi)鏡下介入治療，輔以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。若出現(xiàn)胰腺壞死伴感染、胰腺假性囊腫出血或胰周膿腫，首選CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流+雙套管沖洗，若無(wú)經(jīng)皮路徑則選擇內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)下的經(jīng)胃壁引流術(shù)。經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效、感染不能控制者則轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

五、臨床資料分析

本研究屬回顧性臨床研究，首先建立SAP病例信息數(shù)據(jù)庫(kù)，由專人錄入2000年1月至2011年12月長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科收治的所有SAP患者的病例資料，對(duì)患者的一般情況、發(fā)病誘因、癥狀和體征、病情評(píng)分、治療措施、預(yù)后轉(zhuǎn)歸、重復(fù)住院次數(shù)、住院時(shí)間和治療費(fèi)用等進(jìn)行分析。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

共收集SAP患者931例，其中男559例，女372例，男性占60%，平均年齡(51±15)歲(4～91歲)。單次住院832例(89.4%)，住院兩次75例(8.1%)，住院3次以上24例(2.6%)，共1064例次。上海本地患者413例，占44.4%，其次為江蘇(24.8%)及浙江(14.4%)患者。

二、發(fā)病誘因

膽源性是SAP最主要的病因，占58.3%，其次分別為高脂飲食(31.2%)、高脂血癥(13.6%)和飲酒(7.1%)。55例(5.9%)SAP的病因不明，定義為特發(fā)性SAP。17.9%的SAP由多個(gè)誘因引起(表1)。男女性別各自的誘因排序類似，但是女性患者的膽源性因素比例顯著高于男性(67.2%比52.4%，P<0.001)，而男性中高脂飲食(35.0%)和酒精性(11.5%)明顯高于女性(25.5%和0.5%，P<0.01)，這可能和生活習(xí)慣有關(guān)。高脂血癥比例在不同性別之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、病情評(píng)分

入院時(shí)26.0%的SAP患者Ranson評(píng)分≥3分，30.1%的患者APACHEⅡ評(píng)分≥8分(表2)。女性患者的評(píng)分為(6.58±5.14)分，顯著高于男性患者的(5.67±5.12)分(P=0.0002)。95.5%的患者Balthazar CT評(píng)分在D級(jí)以上(表3)，86.3%的患者CT顯示胰周液體積聚，其次是胰腺假性囊腫(11.8%)和胰周膿腫(1.9%)。

四、SAP的并發(fā)癥

36.0%的SAP患者無(wú)并發(fā)癥。42.7%患者合并SIRS，24.0%合并急性肺損傷或ARDS，8.1%合并急性腎損傷，5.4%出現(xiàn)休克或心衰，3.2%合并急性肝損傷，1.0%出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。其他并發(fā)癥包括腹腔出血17例、假性囊腫出血9例、胰周膿腫78例和消化道瘺33例。至少出現(xiàn)一種并發(fā)癥的患者占64.0%，出現(xiàn)4種及以上的患者占8.2%，并發(fā)癥最多者出現(xiàn)了11種。

表1 SAP患者的發(fā)病誘因

注：因同一患者可能有多種誘因，因此構(gòu)成比總和>100%

表2 1064例次SAP患者入院時(shí)的重癥評(píng)分

表3 SAP患者入院時(shí)的Balthazar CT分級(jí)情況

注：a：缺失86例

五、治療措施

1．輔助呼吸：予以氧療或機(jī)械通氣695例次(65.3%)，其中機(jī)械通氣95例次(8.9%)。機(jī)械通氣中應(yīng)用氣管插管的SAP患者比例最高，達(dá)79例次(7.5%)，持續(xù)時(shí)間平均8.3 d，中位數(shù)為5 d(1～54 d)；其次為氣管切開(kāi)，共40例次(3.8%)，平均持續(xù)時(shí)間26.2 d，中位數(shù)為17 d(2～160 d)。

2．血液濾過(guò)：行連續(xù)腎替代治療(CRRT)79例次(7.6%)，平均持續(xù)時(shí)間為8.5 d，中位數(shù)為6 d(1～48 d)。

3．腹腔灌洗：腹腔灌洗共計(jì)71例次(6.7%)，主要集中在2005年以前的病例，2006年后基本不用。

4．穿刺引流：入院后接受過(guò)沖洗引流治療者共229例次(21.7%)，其中比例最高為腹腔穿刺引流，91例次(8.6%)，引流平均持續(xù)時(shí)間為10.7 d，中位數(shù)為6 d(1～71 d)，其次是胸腔穿刺引流70例次(6.6%)，平均持續(xù)時(shí)間為4.9 d，中位數(shù)為3 d(1～44 d)；雙套管沖洗引流51例次(4.9%)，平均持續(xù)時(shí)間為24.7 d，中位數(shù)為18 d(3～150 d)；胰周穿刺引流36例次(3.4%)，平均持續(xù)時(shí)間為24.0 d，中位數(shù)為20 d(1～90 d)。單獨(dú)使用一種引流方式的約占74.3%，合用兩種引流方式的占17.5%，3種及以上引流方式的占10%。

5．營(yíng)養(yǎng)支持：僅接受靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的SAP患者占18.5%，平均持續(xù)時(shí)間為13.9 d，中位數(shù)為9 d(1～120 d)；僅接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者占43.5%，平均持續(xù)時(shí)間為15.0 d，中位數(shù)為12 d(1～144 d)；聯(lián)合使用靜脈和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者占38.0%。共有81.5%的患者給予空腸營(yíng)養(yǎng)支持治療，空腸留置時(shí)間平均為22.3 d。

6．內(nèi)鏡介入和手術(shù)治療：內(nèi)鏡下ERCP治療SAP患者共115例次(10.8%)，內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)下引流17例次(1.6%)，62例(5.8%)接受外科手術(shù)治療。

六、治療效果

1064例次SAP患者中，院內(nèi)病死25例(2.3%)，放棄治療自動(dòng)出院36例(3.4%)，總搶救成功率達(dá)到94.3%。SAP患者平均住院天數(shù)為(23.7±19.2)d，單次治療平均費(fèi)用為5.23萬(wàn)元，中位數(shù)為3.49萬(wàn)元(0.34萬(wàn)元～128.1萬(wàn)元)。

討 論

膽系疾病和酒精性因素通常被認(rèn)為是AP的兩個(gè)最主要病因。最近西方的報(bào)道顯示膽系疾病在AP病因中約占45%，其次是酒精性因素(35%)[7]。本研究顯示我國(guó)SAP的病因中膽源性仍占主要因素(58.3%)，且在女性中更為明顯；飲酒的因素僅占第四位(7.1%)，明顯低于西方國(guó)家；高脂飲食和高脂血癥的因素分別占第二位和第三位。本研究作為單中心的研究結(jié)果，膽源性和酒精性的比例接近我國(guó)以往多中心的SAP病因調(diào)查報(bào)道(分別為58.7%和9.0%)[2]，但特發(fā)性SAP的比例(5.9%)低于該報(bào)道(25.2%)，可能與該研究忽略了高脂飲食和高脂血癥的因素有關(guān)。本研究的病因分析結(jié)果也接近來(lái)自南京軍區(qū)總醫(yī)院的報(bào)道[8]。

盡管近年來(lái)對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和治療水平有較大提高，但病死率仍高達(dá)10%～30%[9]，尤其是SAP并發(fā)多器官功能不全(MODS)時(shí)病死率可高達(dá)50%[10-11]。因此針對(duì)SAP的早期診斷、預(yù)后評(píng)估和及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委燂@得十分必要。目前臨床應(yīng)用于評(píng)估AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)主要包括APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分，以及近年來(lái)提出的BISAP評(píng)分等。循證研究表明在多個(gè)評(píng)分系統(tǒng)中APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)敏感性和特異性最高[12]。SAP發(fā)病后一周是增強(qiáng)CT檢查的最佳時(shí)機(jī)，有助于準(zhǔn)確判斷胰腺壞死和滲出的范圍[6]。CT嚴(yán)重程度(CTSI)的評(píng)估簡(jiǎn)便易行，有學(xué)者認(rèn)為其對(duì)SAP的預(yù)后價(jià)值明顯優(yōu)于APACHEⅡ和Ranson評(píng)分[13]。近期提出的亞特蘭大修訂標(biāo)準(zhǔn)指出[6]，臟器功能不全或衰竭是評(píng)估SAP嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)。依照該標(biāo)準(zhǔn)，本研究收集的SAP病例中有高達(dá)30%的患者發(fā)生了一種或多種臟器損傷，充分體現(xiàn)出了SAP的臨床特點(diǎn)。

SAP的救治效果取決于病死率的高低，其病死呈現(xiàn)兩個(gè)高峰，約42%的病死發(fā)生在入院14 d之內(nèi)，原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭(MOF)，而入院14 d以后的病死多與胰腺壞死感染有關(guān)[14]。因此我們認(rèn)為SAP治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于早期的液體復(fù)蘇、器官功能維護(hù)和后期的胰周感染的控制。早期液體復(fù)蘇中要注意補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度以及晶、膠體的比例控制。熟練用好“兩管”(營(yíng)養(yǎng)管、引流管)，合理運(yùn)用“兩機(jī)”(呼吸機(jī)、血濾機(jī))。本研究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比例達(dá)到81.5%，在出現(xiàn)肺損傷和腎損傷的患者中分別有37%和94%接受了呼吸機(jī)或血濾治療，接受穿刺引流和內(nèi)鏡介入的比例分別達(dá)到21.7%和12.4%，充分表明了內(nèi)科治療在SAP治療過(guò)程中的重要性。相比之下，外科手術(shù)的比例僅為5.8%，而這一治療模式的轉(zhuǎn)變也逐漸被外科醫(yī)師所接受[15]。

SAP的治療模式經(jīng)歷了數(shù)次轉(zhuǎn)變，從最初的傾向手術(shù)治療，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗囊苑鞘中g(shù)治療為主的個(gè)體化治療方案。2005年以前，國(guó)內(nèi)多中心的平均SAP病死率為11.8%[2]。2009年李維勤等報(bào)道了1033例SAP的救治經(jīng)驗(yàn)，建立了以外科ICU?？漆t(yī)師為主的多學(xué)科救治模式，救治成功率可達(dá)到95.5%[8]。2010年孫備等提出了建立胰腺?？脐?duì)伍與多學(xué)科合作的SAP治療模式，正確把握外科干預(yù)時(shí)機(jī)與指征、選擇合適的干預(yù)方式，SAP救治成功率亦達(dá)到87.9%[16]。臺(tái)灣地區(qū)以外科為主的SAP救治成功率為83.7%[14]。本研究是國(guó)內(nèi)目前為止規(guī)模最大的、單中心的內(nèi)科治療SAP的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，總體救治成功率達(dá)到94.3%，院內(nèi)病死率僅為2.3%，充分體現(xiàn)出了以內(nèi)科綜合治療為基礎(chǔ)、以臟器功能維護(hù)為重點(diǎn)、以微創(chuàng)介入治療為手段的SAP綜合救治新模式的治療效果。

本研究屬回顧性研究，因此部分病例和數(shù)據(jù)還存在缺失的情況，一定程度上影響到統(tǒng)計(jì)分析，另外2005年后的治療措施和之前相比有較大改變，需要進(jìn)一步分層分析。SAP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療環(huán)節(jié)眾多，還有許多問(wèn)題如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)問(wèn)題、腹腔間隔室綜合征的控制、抗生素的使用問(wèn)題等需要解決[17-19]。相信隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)SAP認(rèn)識(shí)的不斷深入，SAP的救治成功率有望進(jìn)一步提高。

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Clinicalexperienceof1064casesofsevereacutepancreatitis:medicaltreatmentpredominanttherapy

DUYi-qi,ZHANXian-bao,XIEPei,DONGYuan-hang,CHENYan,YUQi-hong,GUOXiao-rong,GUOJie-fang,ZHANGWen-jun,SHIXin-gang,LIJian-ping,CAIYe,ZHANGSheng-dao,LIZhao-shen.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email:zhsli@81890.net

ObjectiveTo evaluate the value of medical treatment in the management of SAP.MethodsFrom January 2000 to December 2011, a total of 1064 cases out of 931 SAP patients were admitted and retrospectively analyzed. The etiologies, severity score, complication rates, therapies, effectiveness and costs of those SAP cases were summarized.ResultsThere were 559 males and 372 females with a mean age of (51±15)years old. The main cause was biliary tract disease(58.3%), followed by fat-rich diet (31.2%), hyperlipidemia (13.6%) and alcohol (7.1%). At the time of admission, 95.5% of SAP patients presented with level D disease according to Balthazar CT severity index, 26.0% had a Ranson score ≥3 and 30.1% had an APACHEⅡ score ≥8. There were 42.7% cases complicated with systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS), acute kidney injury, shock or heart failure, acute liver dysfunction, and diffuse intravascular clotting (DIC) occurred in 24.0%, 8.1%, 5.4%, 3.2%, and 1% of all patients, respectively. Other complications of SAP included abdominal cavity bleeding (n=17), pseudocyst bleeding (n=9), pancreatic abscess (n=78) and gastrointestinal fistula (n=33). Totally 25(2.3%) patients died in hospital and 36(3.4%) patients were discharged against advice, with an overall treatment success rate of 94.3%. The mean hospital stay was (23.7±19.2)d, and the average cost was 52.3 thousands of RMB.ConclusionsA comprehensive treatment pathway relying on medical treatment, focusing on organ function support and assisted by mini-invasive intervention may improve the treatment success rate of SAP, which is worth of further application.

Pancreatitis, acute necrotizing; Retrospective studies; Multiple organ failure; Combined modality therapy

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.002

國(guó)家衛(wèi)生部科研專項(xiàng)(201002020)；國(guó)家自然科學(xué)基金(81170433)；上海市“重中之重”臨床醫(yī)學(xué)中心和長(zhǎng)海醫(yī)院學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目(CH125510300)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科(杜奕奇、湛先保、謝沛、董元航、陳燕、于齊宏、郭曉榕、郭杰芳、張文俊、施新崗、李建萍、蔡曄、李兆申)；上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院胰腺外科(張圣道)

共同第一作者：湛先保

李兆申，Email: zhsli@81890.net

2012-10-20)

(本文編輯：屠振興)