索緒梟

(荊州市第一人民醫(yī)院西院消化內科，湖北荊州434000)

急性上消化道非靜脈曲張性出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)主要表現(xiàn)為嘔血和黑便，是臨床上較為常見的疾病，常見病因為消化性潰瘍。該病每年的發(fā)病人數(shù)達30萬～100萬，病死率在7%左右[1]。查明出血的性質、部位和原因，對于有效控制出血，保障患者安全極為重要。內鏡治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快、瘢痕小等優(yōu)點而廣泛應用于臨床，急診內鏡(出血12～48 h內所行的內鏡檢查)已經(jīng)成為診治上消化道非靜脈曲張性出血的首選途徑[2]?，F(xiàn)對確診的118例ANVUGIB患者的病因檢出率、有效止血率、再出血率以及手術率進行分析，進一步探討急診內鏡在ANVUGIB中的診療價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2008年9月至2011年9月荊州市第一人民醫(yī)院確診的118例ANVUGIB患者作為研究對象，所有患者均同意進行臨床試驗并簽署知情同意書。其中男76例，女42例，年齡19～81(45.5±17.5)歲。將患者隨機分為急診內鏡組(57

例)和常規(guī)內科治療組(61例)。急診內鏡組57例，男35例，女22例，年齡21～78(45.5±17.5)歲。常規(guī)內科治療組61例，男41例，女20例，年齡 19～81(46.1±16.5)歲。兩組患者在年齡、病情等方面的差異無統(tǒng)計學意義，具有均衡性。

1.2治療方法 內科常規(guī)治療組的治療原則包括禁食、補液、抑酸、止血，對癥支持治療。急診內鏡治療組是在內科常規(guī)治療的基礎上，結合急診內鏡下的具體情況，采取具有針對性的內鏡下止血，其方法:內鏡下結合金屬鈦夾止血、內鏡下噴灑藥物止血、內鏡下高頻電凝和氬離子凝固術等。

1.3內鏡下止血原則 根據(jù)改良 Forrest分級[3]:ForestⅠa(噴射樣出血)，F(xiàn)orrestⅠb(活動性滲血)，F(xiàn)orrestⅡa(血管裸露)，F(xiàn)orrestⅡb(血凝塊附著)，F(xiàn)orrestⅡc(黑色基底)，F(xiàn)orrestⅢ(基底清潔)。根據(jù)出血程度Ⅰa-Ⅱb的患者可行內鏡下止血治療。內鏡治療組患者均符合急診內鏡下止血原則。

1.4療效判斷 即時止血:內鏡下出血停止，患者病情平穩(wěn)，無嘔血，糞便隱血實驗(－)，胃鏡下未見出血;有效止血:3 d內無再出血;再出血:治療后再次出現(xiàn)出血灶。

1.5隨訪 患者出院后做定期隨訪，隨訪時間為1～12個月，平均8個月，隨訪中對患者的治療滿意度及生活質量進行統(tǒng)計。

1.6統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1急診內鏡組和常規(guī)內科治療組ANVUGIB病因檢出情況的比較 118例患者的主要病因包括:食管潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、消化道腫瘤、糜爛出血性胃炎等，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者ANVUGIB病因檢出情況比較 (例)

2.2兩組患者有效止血率、再出血率和手術率的比較 急診內鏡治療與內科保守治療療效比較中，急診內鏡治療組在止血成功率、再出血率以及再出血手術方面都要優(yōu)于內科保守治療組，且差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

表2 兩組患者止血有效率、再出血率和手術率的比較 [例(%)]

3 討論

ANVUGIB的病因較為復雜，主要是消化性潰瘍。消化道黏膜血流豐富，修復力較強，對于一些癥狀較輕的急性胃黏膜病變患者早期及時給予抗酸及止血藥物能夠提高治療效果(有效減少輸血量、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用)，改善患者預后。ANVUGIB的其他病因，如大動脈破裂、消化道腫瘤等引起的急性出血在短期內即可導致患者大量出血，甚至發(fā)生出血性休克，危及患者生命。早期迅速明確出血的性質、部位以及原因是控制患者癥狀以及預后的關鍵[4]。該項研究中，93.0%的患者經(jīng)急診內鏡檢查明確ANVUGIB病因，較常規(guī)內科治療組病因檢出率高，尤其是急性期活動性出血(24 h內)患者，其診斷率能夠提高到95%以上。另外，急診內鏡檢查還可以取活檢進行組織病理學檢查，以便明確病灶的性質[5]。內鏡下進行止血途徑有4種[6-8]。①注射抗酸或止血的藥物:臨床上最常使用的藥物為腎上腺素，將1∶10 000腎上腺素直接注射到出血黏膜周圍，對于反復出血可以采取多點注射，每個注射點注射2 mL左右，一次性用量控制在15 mL左右。該藥物止血效果可靠，多次反復注射對噴射性動脈出血亦有效。②藥物噴灑止血:可采用冰NaCl溶液以及去甲腎上腺素等。該方法操作簡單、療效肯定，適用于非動脈性出血，對噴射性動脈出血的止血效果較差。③金屬鈦夾止:裝置好血管夾，內鏡下找到出血點后將血管夾經(jīng)內鏡活檢孔道釋放，鉗夾出血點根部，止血效果顯著，但部分血管較脆，易再次出血，需反復使用多枚血管夾止血才能達到止血效果。④高頻電凝和氬離子凝固術:內鏡直視下將導管探頭送至出血病灶上方約0.5 cm處，邊電灼邊吸凈腔內煙霧，觀察出血病灶，確定止血后退鏡。由于該探頭采用的是非接觸式電灼，有效防止電凝后血痂與探頭粘連，對大面積黏膜表面滲血的效果較佳。對于ANVUGIB患者的治療，Satin等[9]報道單一的止血方法成功率高，但再出血率也相對較高，特別是具有高出血風險的患者，單一方法止血效果不夠理想。Spiegel[10]指出在注射止血的基礎上聯(lián)合另一種止血方法可以在很大程度上避免再出血，較常見的聯(lián)合方式為注射腎上腺素+人活性蛋白C熱凝治療。

綜上所述，內鏡下治療ANVUGIB，不僅早期即可明確病因，同時還能達到有效止血的目的。正確選擇內鏡檢查時機并盡早診斷出血病因是ANVUGIB診斷和治療的關鍵。目前內鏡的止血方法尚未有統(tǒng)一的標準，應針對不同的出血病因，選擇更為合理的止血措施。隨著內鏡的普及，內鏡下止血方法多樣化，各種內鏡止血器材逐步完善，加上急診內鏡治療具有安全迅速、療效確切、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，值得在臨床進一步研究和推廣。

[1]《中華內科雜志》編委會，《中華消化雜志》編委會，《中華消化內鏡雜志》編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)[J].中華內科雜志，2009，48(10):891-894.

[2]畢玉峰，張霞，姜淑娟.急性非靜脈曲張上消化道出血的內鏡急診止血與單用大劑量奧美拉唑療效觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18(2):172-176.

[3]Kanwal F，Barkun A，Gralnek IM，et al.Measuring quality of care in patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage:development of an explicit quality indicator sot[J].Am J Gastroenterol，2010，105(8):1710-1718.

[4]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性上消化道出血急診診治專家共識[J].中國急救雜志，2010，30(4):289-293.

[5]Chiu PW，Sung JJ.Acute nonvarieeal upper gastrointestinal bleeding[J].Curr Opin Gastmenteml，2010，26(5):425-428.

[6]Anjiki H，Kamisawa T，Sanaka M，et al.Endoscopic hemostasis techniques for upper gastrointestinal hemorrhage:A review[J].World J Gastrointest Endosc，2010，2(2):54-60.

[7]Hu ML，Wu KL，Chiu KW，et al.Predictors of rebleeding after initial hemostasis with epinephrine injection in high-risk ulcers[J].World J Gastroenteml，2010，16(43):5490-5495.

[8]Leontiadis GI，Howden CW.The role of proton pump inhibitors in the management of upper gastrointestinal bleeding[J].Gastroenterol Clin North Am，2009，38(2):199-213.

[9]Satin N，Monga N，Adams PC.Time to endoscopy and outcomes in upper gastrointestinal bleeding[J].Can J Gastroenterol，2009，23(7):489-493.

[10]Spiegel BM.Endoscopy for acute upper GI tract hemorrhage:sooner is better[J].Gastrointest Endosc，2009，70(2):236-239.