劉 麗，白 雪

(赤峰市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古赤峰024001)

后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI)指后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)和腦梗死，椎基底動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致PCI的主要原因之一[1-2]。據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有些患者雖然椎基底動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，但并不一定有嚴(yán)重的PCI，這除了與椎基底動(dòng)脈狹窄或閉塞發(fā)生的時(shí)間快慢、大腦動(dòng)脈環(huán)的發(fā)育狀況有關(guān)外，最主要還可能與側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的速度，側(cè)支循環(huán)的多少有關(guān)[3]。該項(xiàng)研究通過(guò)減影頭頸部CT血管造影(CT angiography，CT)結(jié)合數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，評(píng)價(jià)椎基底動(dòng)脈狹窄程度，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)，探討它們與PCI的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年2月至2011年1月在赤峰市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的椎基底動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患者102例，其中男58例，女44例，平均年齡46.7歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①全部病例均符合中國(guó)PCI專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②由 DSA 或減影 CTA檢查評(píng)定具有椎基底動(dòng)脈重度狹窄或閉塞;③入院前無(wú)神經(jīng)功能缺損者。根據(jù)CTA或DSA檢查結(jié)果分為兩組:有側(cè)支循環(huán)組(60例)，男48例，女12例，年齡22～82(67±12)歲;無(wú)側(cè)支循環(huán)組(42例)，男35例，女7例，年齡49～84(66±10)歲。兩組患者的年齡、性別、狹窄程度比較具有均衡性。

1.2方法 所有患者在發(fā)病24 h內(nèi)行頭顱 CT，72 h內(nèi)行減影CTA、頭顱磁共振成像及其他各項(xiàng)常規(guī)檢查。減影CTA檢查采用64排螺旋CT，頭顱磁共振成像檢查采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Signa HDxt 3T磁共振掃描機(jī)。102例患者行全腦DSA檢查。DSA檢查采用SIEMENS AXIOM Artis FA血管造影機(jī)。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①顱外段血管狹窄程度計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)[5]按北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，顱內(nèi)段血管狹窄程度[6]按華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈研究(≤50%為無(wú)狹窄或輕度狹窄;50%～70%為中度狹窄;≥70%為重度狹窄)。對(duì)于單根血管存在多處狹窄者以狹窄程度最高處為準(zhǔn)。②NIHSS按病情嚴(yán)重程度[7]分為三個(gè)等級(jí):0～6分為輕度，7～15分為中度，≥16分為重度。③療效判定標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀、體征消失，經(jīng)顱多普勒示椎基底動(dòng)脈缺血恢復(fù)正常，為治愈;眩暈消失，經(jīng)顱多普勒示供血明顯改善，為顯效;眩暈程度減輕，發(fā)作次數(shù)減少1/2以上，經(jīng)顱多普勒有改善，為有效;未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者腦梗死和TIA發(fā)病率與NIHSS分級(jí)的比較 兩組患者腦梗死和TIA發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);無(wú)側(cè)支循環(huán)重癥腦梗死患者比例較有側(cè)支循環(huán)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者腦梗死和TIA發(fā)病率與NIHSS分級(jí)的比較 [例(%)]

2.2兩組患者發(fā)病后30 d臨床好轉(zhuǎn)率的比較 有側(cè)支循環(huán)組發(fā)病后30 d好轉(zhuǎn)率高于無(wú)側(cè)支循環(huán)組(91.6%vs 81.0%)，有側(cè)支循環(huán)組的療效優(yōu)于無(wú)側(cè)支循環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z= －2.314，P＜0.05)(表2)。

表2 兩組患者發(fā)病后30 d好轉(zhuǎn)率的比較 (例)

2.3側(cè)支循環(huán)代償途徑對(duì)PCI的影響 有側(cè)支循環(huán)組的60例患者中腦梗死20例(腦梗死組)，TIA 40例(TIA組)。結(jié)果顯示，TIA組多種側(cè)支循環(huán)代償方式的途徑高于腦梗死組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.910，P=0.009)(表3)。

表3 腦梗死組與TIA組側(cè)支循環(huán)代償途徑的比較 [例(%)]

圖1 CTA顯示左側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放(圖1箭頭)

圖2 CTA顯示左側(cè)頸升動(dòng)脈(圖2箭頭)

圖3 DSA顯示左側(cè)椎動(dòng)脈相連(圖3箭頭)

2.4頭頸部CTA與DSA顯示 有些椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患者有多種側(cè)支代償形式，此患者左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，頭頸部CTA顯示左側(cè)后交通動(dòng)脈開(kāi)放(圖1)，雙側(cè)頸升動(dòng)脈對(duì)左側(cè)椎動(dòng)脈代償供血(圖2)，DSA顯示左側(cè)頸升動(dòng)脈對(duì)左側(cè)椎動(dòng)脈代償供血，腦膜支吻合較CTA顯示更清楚(圖3)。

3 討論

后循環(huán)的主要側(cè)支循環(huán)途徑是Willis環(huán)，次級(jí)的側(cè)支循環(huán)有鎖骨下動(dòng)脈的分支頸升動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈，椎動(dòng)脈肌支，小腦后下動(dòng)脈和脊髓前動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈的枕動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈，軟腦膜動(dòng)脈及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈等。側(cè)支循環(huán)與缺血性腦血管病的關(guān)系已有研究報(bào)道[8-9]，NASCTE研究指出隨之頸動(dòng)脈狹窄程度的加重，側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)的比例也隨著增高[10]，在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到75%以上時(shí)，側(cè)支循環(huán)代償供血會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的改變[3]。這些研究重點(diǎn)是通過(guò)DSA或MRA探討Willis的完整性對(duì)腦缺血的影響，沒(méi)有明確提到側(cè)支代償是否開(kāi)放及不同的代償方式對(duì)PCI的影響。

當(dāng)椎基底動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)，其遠(yuǎn)端腦灌注壓常出現(xiàn)下降，尤以交界區(qū)的終末端血管的腦灌注量降低明顯[11]，無(wú)側(cè)支循環(huán)代償時(shí)，流經(jīng)該部位血管的栓子易發(fā)生滯留導(dǎo)致腦梗死。有側(cè)支循環(huán)代償時(shí)，如Willis環(huán)完整且代償良好，以一種代償方式為主，如Willis環(huán)發(fā)育不完善，甚至可能會(huì)導(dǎo)致PCI[12]，這種情況可能引起血流動(dòng)力學(xué)改變，促使更多的側(cè)支循環(huán)血管開(kāi)放[13]。側(cè)支循環(huán)使大腦某一血管狹窄和閉塞后其供血區(qū)域的血供得以維持，從而為進(jìn)一步血管再通治療贏得了時(shí)間和機(jī)會(huì)[14]。該項(xiàng)研究結(jié)果表明，有側(cè)支循環(huán)組腦梗死及重癥腦梗死發(fā)病率低于無(wú)側(cè)支組，PCI發(fā)病后30 d臨床表現(xiàn)的好轉(zhuǎn)率高于無(wú)側(cè)支循環(huán)組。因此，有側(cè)支循環(huán)組臨床癥狀較輕、預(yù)后相對(duì)較好，以多種側(cè)支循環(huán)方式代償?shù)腜CI患者臨床癥狀較輕、預(yù)后好。

DSA仍是評(píng)價(jià)椎基底動(dòng)脈狹窄及側(cè)支代償途徑的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其價(jià)格昂貴、有創(chuàng)性不易被患者接受。減影后血管成像去除鈣化及骨骼對(duì)血管的影響，直接通過(guò)三維血管圖像顯示，較普通CTA圖像更加清晰、準(zhǔn)確，并具有快速、價(jià)廉、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可被廣泛接受，但缺點(diǎn)是對(duì)較細(xì)小的腦膜支血管顯示差。應(yīng)用CTA聯(lián)合DSA可快速、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)椎基底動(dòng)脈病變程度及側(cè)支循環(huán)代償情況，以此為依據(jù)，為PCI的患者選擇合適的個(gè)體化治療方案。

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