劉 麗，白 雪

(赤峰市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古赤峰024001)

后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI)指后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)和腦梗死，椎基底動脈粥樣硬化是導(dǎo)致PCI的主要原因之一[1-2]。據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有些患者雖然椎基底動脈重度狹窄或閉塞，但并不一定有嚴重的PCI，這除了與椎基底動脈狹窄或閉塞發(fā)生的時間快慢、大腦動脈環(huán)的發(fā)育狀況有關(guān)外，最主要還可能與側(cè)支循環(huán)開放的速度，側(cè)支循環(huán)的多少有關(guān)[3]。該項研究通過減影頭頸部CT血管造影(CT angiography，CT)結(jié)合數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，評價椎基底動脈狹窄程度，并進一步評價側(cè)支循環(huán)，探討它們與PCI的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年2月至2011年1月在赤峰市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的椎基底動脈重度狹窄或閉塞的患者102例，其中男58例，女44例，平均年齡46.7歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①全部病例均符合中國PCI專家共識的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②由 DSA 或減影 CTA檢查評定具有椎基底動脈重度狹窄或閉塞;③入院前無神經(jīng)功能缺損者。根據(jù)CTA或DSA檢查結(jié)果分為兩組:有側(cè)支循環(huán)組(60例)，男48例，女12例，年齡22～82(67±12)歲;無側(cè)支循環(huán)組(42例)，男35例，女7例，年齡49～84(66±10)歲。兩組患者的年齡、性別、狹窄程度比較具有均衡性。

1.2方法 所有患者在發(fā)病24 h內(nèi)行頭顱 CT，72 h內(nèi)行減影CTA、頭顱磁共振成像及其他各項常規(guī)檢查。減影CTA檢查采用64排螺旋CT，頭顱磁共振成像檢查采用美國GE公司生產(chǎn)的Signa HDxt 3T磁共振掃描機。102例患者行全腦DSA檢查。DSA檢查采用SIEMENS AXIOM Artis FA血管造影機。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn) ①顱外段血管狹窄程度計算標(biāo)準(zhǔn)[5]按北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗標(biāo)準(zhǔn)，顱內(nèi)段血管狹窄程度[6]按華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動脈研究(≤50%為無狹窄或輕度狹窄;50%～70%為中度狹窄;≥70%為重度狹窄)。對于單根血管存在多處狹窄者以狹窄程度最高處為準(zhǔn)。②NIHSS按病情嚴重程度[7]分為三個等級:0～6分為輕度，7～15分為中度，≥16分為重度。③療效判定標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀、體征消失，經(jīng)顱多普勒示椎基底動脈缺血恢復(fù)正常，為治愈;眩暈消失，經(jīng)顱多普勒示供血明顯改善，為顯效;眩暈程度減輕，發(fā)作次數(shù)減少1/2以上，經(jīng)顱多普勒有改善，為有效;未達到有效標(biāo)準(zhǔn)為無效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者腦梗死和TIA發(fā)病率與NIHSS分級的比較 兩組患者腦梗死和TIA發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);無側(cè)支循環(huán)重癥腦梗死患者比例較有側(cè)支循環(huán)組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者腦梗死和TIA發(fā)病率與NIHSS分級的比較 [例(%)]

2.2兩組患者發(fā)病后30 d臨床好轉(zhuǎn)率的比較 有側(cè)支循環(huán)組發(fā)病后30 d好轉(zhuǎn)率高于無側(cè)支循環(huán)組(91.6%vs 81.0%)，有側(cè)支循環(huán)組的療效優(yōu)于無側(cè)支循環(huán)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z= －2.314，P＜0.05)(表2)。

表2 兩組患者發(fā)病后30 d好轉(zhuǎn)率的比較 (例)

2.3側(cè)支循環(huán)代償途徑對PCI的影響 有側(cè)支循環(huán)組的60例患者中腦梗死20例(腦梗死組)，TIA 40例(TIA組)。結(jié)果顯示，TIA組多種側(cè)支循環(huán)代償方式的途徑高于腦梗死組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.910，P=0.009)(表3)。

表3 腦梗死組與TIA組側(cè)支循環(huán)代償途徑的比較 [例(%)]

圖1 CTA顯示左側(cè)后交通動脈開放(圖1箭頭)

圖2 CTA顯示左側(cè)頸升動脈(圖2箭頭)

圖3 DSA顯示左側(cè)椎動脈相連(圖3箭頭)

2.4頭頸部CTA與DSA顯示 有些椎基底動脈動脈重度狹窄或閉塞的患者有多種側(cè)支代償形式，此患者左側(cè)鎖骨下動脈及左側(cè)椎動脈閉塞，頭頸部CTA顯示左側(cè)后交通動脈開放(圖1)，雙側(cè)頸升動脈對左側(cè)椎動脈代償供血(圖2)，DSA顯示左側(cè)頸升動脈對左側(cè)椎動脈代償供血，腦膜支吻合較CTA顯示更清楚(圖3)。

3 討論

后循環(huán)的主要側(cè)支循環(huán)途徑是Willis環(huán)，次級的側(cè)支循環(huán)有鎖骨下動脈的分支頸升動脈、頸深動脈，椎動脈肌支，小腦后下動脈和脊髓前動脈，頸外動脈的枕動脈、咽升動脈，軟腦膜動脈及脈絡(luò)膜前動脈等。側(cè)支循環(huán)與缺血性腦血管病的關(guān)系已有研究報道[8-9]，NASCTE研究指出隨之頸動脈狹窄程度的加重，側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)的比例也隨著增高[10]，在頸內(nèi)動脈狹窄程度達到75%以上時，側(cè)支循環(huán)代償供血會引起血流動力學(xué)的改變[3]。這些研究重點是通過DSA或MRA探討Willis的完整性對腦缺血的影響，沒有明確提到側(cè)支代償是否開放及不同的代償方式對PCI的影響。

當(dāng)椎基底動脈重度狹窄或閉塞時，其遠端腦灌注壓常出現(xiàn)下降，尤以交界區(qū)的終末端血管的腦灌注量降低明顯[11]，無側(cè)支循環(huán)代償時，流經(jīng)該部位血管的栓子易發(fā)生滯留導(dǎo)致腦梗死。有側(cè)支循環(huán)代償時，如Willis環(huán)完整且代償良好，以一種代償方式為主，如Willis環(huán)發(fā)育不完善，甚至可能會導(dǎo)致PCI[12]，這種情況可能引起血流動力學(xué)改變，促使更多的側(cè)支循環(huán)血管開放[13]。側(cè)支循環(huán)使大腦某一血管狹窄和閉塞后其供血區(qū)域的血供得以維持，從而為進一步血管再通治療贏得了時間和機會[14]。該項研究結(jié)果表明，有側(cè)支循環(huán)組腦梗死及重癥腦梗死發(fā)病率低于無側(cè)支組，PCI發(fā)病后30 d臨床表現(xiàn)的好轉(zhuǎn)率高于無側(cè)支循環(huán)組。因此，有側(cè)支循環(huán)組臨床癥狀較輕、預(yù)后相對較好，以多種側(cè)支循環(huán)方式代償?shù)腜CI患者臨床癥狀較輕、預(yù)后好。

DSA仍是評價椎基底動脈狹窄及側(cè)支代償途徑的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其價格昂貴、有創(chuàng)性不易被患者接受。減影后血管成像去除鈣化及骨骼對血管的影響，直接通過三維血管圖像顯示，較普通CTA圖像更加清晰、準(zhǔn)確，并具有快速、價廉、無創(chuàng)的優(yōu)點，可被廣泛接受，但缺點是對較細小的腦膜支血管顯示差。應(yīng)用CTA聯(lián)合DSA可快速、準(zhǔn)確地評價椎基底動脈病變程度及側(cè)支循環(huán)代償情況，以此為依據(jù)，為PCI的患者選擇合適的個體化治療方案。

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