劉 麗,白 雪
(赤峰市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,內(nèi)蒙古赤峰024001)
后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia,PCI)指后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)和腦梗死,椎基底動脈粥樣硬化是導(dǎo)致PCI的主要原因之一[1-2]。據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn),有些患者雖然椎基底動脈重度狹窄或閉塞,但并不一定有嚴重的PCI,這除了與椎基底動脈狹窄或閉塞發(fā)生的時間快慢、大腦動脈環(huán)的發(fā)育狀況有關(guān)外,最主要還可能與側(cè)支循環(huán)開放的速度,側(cè)支循環(huán)的多少有關(guān)[3]。該項研究通過減影頭頸部CT血管造影(CT angiography,CT)結(jié)合數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查,評價椎基底動脈狹窄程度,并進一步評價側(cè)支循環(huán),探討它們與PCI的相關(guān)性。
1.1一般資料 選擇2008年2月至2011年1月在赤峰市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的椎基底動脈重度狹窄或閉塞的患者102例,其中男58例,女44例,平均年齡46.7歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①全部病例均符合中國PCI專家共識的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②由 DSA 或減影 CTA檢查評定具有椎基底動脈重度狹窄或閉塞;③入院前無神經(jīng)功能缺損者。根據(jù)CTA或DSA檢查結(jié)果分為兩組:有側(cè)支循環(huán)組(60例),男48例,女12例,年齡22~82(67±12)歲;無側(cè)支循環(huán)組(42例),男35例,女7例,年齡49~84(66±10)歲。兩組患者的年齡、性別、狹窄程度比較具有均衡性。
1.2方法 所有患者在發(fā)病24 h內(nèi)行頭顱 CT,72 h內(nèi)行減影CTA、頭顱磁共振成像及其他各項常規(guī)檢查。減影CTA檢查采用64排螺旋CT,頭顱磁共振成像檢查采用美國GE公司生產(chǎn)的Signa HDxt 3T磁共振掃描機。102例患者行全腦DSA檢查。DSA檢查采用SIEMENS AXIOM Artis FA血管造影機。
1.3評價標(biāo)準(zhǔn) ①顱外段血管狹窄程度計算標(biāo)準(zhǔn)[5]按北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗標(biāo)準(zhǔn),顱內(nèi)段血管狹窄程度[6]按華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動脈研究(≤50%為無狹窄或輕度狹窄;50%~70%為中度狹窄;≥70%為重度狹窄)。對于單根血管存在多處狹窄者以狹窄程度最高處為準(zhǔn)。②NIHSS按病情嚴重程度[7]分為三個等級:0~6分為輕度,7~15分為中度,≥16分為重度。③療效判定標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀、體征消失,經(jīng)顱多普勒示椎基底動脈缺血恢復(fù)正常,為治愈;眩暈消失,經(jīng)顱多普勒示供血明顯改善,為顯效;眩暈程度減輕,發(fā)作次數(shù)減少1/2以上,經(jīng)顱多普勒有改善,為有效;未達到有效標(biāo)準(zhǔn)為無效。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1兩組患者腦梗死和TIA發(fā)病率與NIHSS分級的比較 兩組患者腦梗死和TIA發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);無側(cè)支循環(huán)重癥腦梗死患者比例較有側(cè)支循環(huán)組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。
表1 兩組患者腦梗死和TIA發(fā)病率與NIHSS分級的比較 [例(%)]
2.2兩組患者發(fā)病后30 d臨床好轉(zhuǎn)率的比較 有側(cè)支循環(huán)組發(fā)病后30 d好轉(zhuǎn)率高于無側(cè)支循環(huán)組(91.6%vs 81.0%),有側(cè)支循環(huán)組的療效優(yōu)于無側(cè)支循環(huán)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z= -2.314,P<0.05)(表2)。
表2 兩組患者發(fā)病后30 d好轉(zhuǎn)率的比較 (例)
2.3側(cè)支循環(huán)代償途徑對PCI的影響 有側(cè)支循環(huán)組的60例患者中腦梗死20例(腦梗死組),TIA 40例(TIA組)。結(jié)果顯示,TIA組多種側(cè)支循環(huán)代償方式的途徑高于腦梗死組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.910,P=0.009)(表3)。
表3 腦梗死組與TIA組側(cè)支循環(huán)代償途徑的比較 [例(%)]
圖1 CTA顯示左側(cè)后交通動脈開放(圖1箭頭)
圖2 CTA顯示左側(cè)頸升動脈(圖2箭頭)
圖3 DSA顯示左側(cè)椎動脈相連(圖3箭頭)
2.4頭頸部CTA與DSA顯示 有些椎基底動脈動脈重度狹窄或閉塞的患者有多種側(cè)支代償形式,此患者左側(cè)鎖骨下動脈及左側(cè)椎動脈閉塞,頭頸部CTA顯示左側(cè)后交通動脈開放(圖1),雙側(cè)頸升動脈對左側(cè)椎動脈代償供血(圖2),DSA顯示左側(cè)頸升動脈對左側(cè)椎動脈代償供血,腦膜支吻合較CTA顯示更清楚(圖3)。
后循環(huán)的主要側(cè)支循環(huán)途徑是Willis環(huán),次級的側(cè)支循環(huán)有鎖骨下動脈的分支頸升動脈、頸深動脈,椎動脈肌支,小腦后下動脈和脊髓前動脈,頸外動脈的枕動脈、咽升動脈,軟腦膜動脈及脈絡(luò)膜前動脈等。側(cè)支循環(huán)與缺血性腦血管病的關(guān)系已有研究報道[8-9],NASCTE研究指出隨之頸動脈狹窄程度的加重,側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)的比例也隨著增高[10],在頸內(nèi)動脈狹窄程度達到75%以上時,側(cè)支循環(huán)代償供血會引起血流動力學(xué)的改變[3]。這些研究重點是通過DSA或MRA探討Willis的完整性對腦缺血的影響,沒有明確提到側(cè)支代償是否開放及不同的代償方式對PCI的影響。
當(dāng)椎基底動脈重度狹窄或閉塞時,其遠端腦灌注壓常出現(xiàn)下降,尤以交界區(qū)的終末端血管的腦灌注量降低明顯[11],無側(cè)支循環(huán)代償時,流經(jīng)該部位血管的栓子易發(fā)生滯留導(dǎo)致腦梗死。有側(cè)支循環(huán)代償時,如Willis環(huán)完整且代償良好,以一種代償方式為主,如Willis環(huán)發(fā)育不完善,甚至可能會導(dǎo)致PCI[12],這種情況可能引起血流動力學(xué)改變,促使更多的側(cè)支循環(huán)血管開放[13]。側(cè)支循環(huán)使大腦某一血管狹窄和閉塞后其供血區(qū)域的血供得以維持,從而為進一步血管再通治療贏得了時間和機會[14]。該項研究結(jié)果表明,有側(cè)支循環(huán)組腦梗死及重癥腦梗死發(fā)病率低于無側(cè)支組,PCI發(fā)病后30 d臨床表現(xiàn)的好轉(zhuǎn)率高于無側(cè)支循環(huán)組。因此,有側(cè)支循環(huán)組臨床癥狀較輕、預(yù)后相對較好,以多種側(cè)支循環(huán)方式代償?shù)腜CI患者臨床癥狀較輕、預(yù)后好。
DSA仍是評價椎基底動脈狹窄及側(cè)支代償途徑的金標(biāo)準(zhǔn),但由于其價格昂貴、有創(chuàng)性不易被患者接受。減影后血管成像去除鈣化及骨骼對血管的影響,直接通過三維血管圖像顯示,較普通CTA圖像更加清晰、準(zhǔn)確,并具有快速、價廉、無創(chuàng)的優(yōu)點,可被廣泛接受,但缺點是對較細小的腦膜支血管顯示差。應(yīng)用CTA聯(lián)合DSA可快速、準(zhǔn)確地評價椎基底動脈病變程度及側(cè)支循環(huán)代償情況,以此為依據(jù),為PCI的患者選擇合適的個體化治療方案。
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