劉俊林，陽春艷

(瀏陽市人民醫(yī)院普外二科，湖南瀏陽410300)

腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能提供人體全部營養(yǎng)需要，補(bǔ)充自然飲食及腸外營養(yǎng)支持的不足，還能有效地維護(hù)腸道黏膜的完整性，降低腸源性感染的發(fā)生率。近年來，學(xué)者們提出更符合生理要求的“早期腸內(nèi)營養(yǎng)”，即在手術(shù)后12 h以內(nèi)就開始由機(jī)體胃腸道進(jìn)食要素營養(yǎng)。該項(xiàng)研究通過觀察術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用，研究早期腸內(nèi)營養(yǎng)對結(jié)直腸癌患者術(shù)后炎性反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2011年1月瀏陽市人民醫(yī)院普外科收治的結(jié)直腸癌患者60例，其中男36例，女24例，年齡52～79歲，平均66.8歲。均被臨床確診為結(jié)直腸癌患者，其中直腸癌32例，結(jié)腸癌28例，均實(shí)施開腹結(jié)腸癌根治術(shù)或直腸癌根治術(shù)，其中右半結(jié)腸癌根治術(shù)18例，橫結(jié)腸癌根治術(shù)6例，乙狀結(jié)腸4例;Dixon術(shù)式30例，Miles術(shù)式2例，術(shù)中無腫瘤穿破或意外穿孔。于術(shù)后18～24 h待患者的生命體征、內(nèi)穩(wěn)態(tài)趨于平衡時(shí)即開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。上述患者隨時(shí)分為兩組:試驗(yàn)組30例，其中男18例，女12例，年齡49～81歲，平均年齡68.3歲;對照組30例，其中男18例，女12例，年齡45～78歲，平均年齡65.3歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有均衡性。

1.2術(shù)后營養(yǎng)治療 試驗(yàn)組:胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇由華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑“瑞素”(500 mL/瓶)，每1000 mL含蛋白質(zhì)38 g，脂肪34 g，碳水化合物138 g。瑞素每1 mL提供4.18 KJ(1 kcal)的熱量。250 mL/瓶，其能量密度[1-2]為4.2 kJ/mL，按熱量 105 kJ/(kg·d)，計(jì)算每天所需的量。試驗(yàn)時(shí)間第1天到第10天。對照組:采用靜脈營養(yǎng)，按熱量105 kJ/(kg·d)，計(jì)算每天所需的量，營養(yǎng)成分包括20%脂肪乳注射液500 mL(250 mL/瓶)，5%復(fù)方氨基酸注射液500 mL(500 mL/瓶)，5%葡萄糖、10%葡萄糖。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，TNF-α、IL-6不同時(shí)相點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)TNF-α的比較 兩組患者術(shù)前血液TNF-α濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后血液 TNF-α 濃度明顯升高，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)組患者血液中TNF-α下降速度明顯快于靜脈營養(yǎng)組，不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1、圖1)。

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)IL-6的比較 兩組患者術(shù)前IL-6血液濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后血液IL-6濃度明顯升高，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)組患者血液中IL-6下降速度明顯快于靜脈營養(yǎng)組，不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2、圖2)。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)TNF-α的比較 (ng/L)

圖1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)TNF-α的變化

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)IL-6的比較 (ng/L)

圖2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)IL-6的變化

2.3不良反應(yīng)情況 觀察組:出現(xiàn)腹脹4例，吻合口瘺2例，切口感染延遲出院2例，堵管1例，經(jīng)對癥處理后無一例中途中斷腸內(nèi)營養(yǎng)支持，所有患者均痊愈出院;對照組:出現(xiàn)腹脹7例，排氣延遲，考慮為麻痹性腸梗阻，吻合口漏2例，切口感染5例，經(jīng)保守治療痊愈。

3 討論

外科患者的營養(yǎng)支持已經(jīng)成為現(xiàn)代外科的重要組成部分，“腸外營養(yǎng)”的概念使腸外營養(yǎng)迅速成為研究熱點(diǎn)。但腸外營養(yǎng)的費(fèi)用較高，易出現(xiàn)感染及代謝并發(fā)癥，長期的腸外營養(yǎng)還可導(dǎo)致腸黏膜的萎縮，腸黏膜再生不良，腸道消化酶的活性下降等，繼而導(dǎo)致腸屏障功能削弱，引起腸道菌群易位[1]。

腸外營養(yǎng)尤其是長期腸外營養(yǎng)被證實(shí)可導(dǎo)致腸廢用、腸通透性升高、細(xì)菌移位，而腸內(nèi)營養(yǎng)有助于克服腸外營養(yǎng)的以上缺點(diǎn)，使代謝更符合生理過程?，F(xiàn)代胃腸動(dòng)力學(xué)認(rèn)為術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)取決于胃腸移行性復(fù)合波的出現(xiàn)[2-3]。大部分學(xué)者認(rèn)為腹部中等手術(shù)術(shù)后6 h即可測得胃腸移行性復(fù)合波，即使是胃腸道手術(shù)患者，在手術(shù)臺(tái)上吻合時(shí)，也可見到腸蠕動(dòng)。故大部分學(xué)者把術(shù)后6～24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)定義為“早期”這一觀點(diǎn)被國內(nèi)學(xué)者接受[4]，這為早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論依據(jù)。

Saito等[5]認(rèn)為腸道早期營養(yǎng)，可使回腸、空腸黏膜重量顯著大于早期靜脈營養(yǎng)，此外可顯著增加血清胃泌素水平，促進(jìn)胃腸黏膜生長及運(yùn)動(dòng)，清除腸道內(nèi)容物的淤積，防止細(xì)菌與黏膜長期接觸損傷胃腸黏膜，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù);腸道早期營養(yǎng)改善機(jī)體預(yù)后原因尚有待研究。

機(jī)體受到手術(shù)打擊后，將產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為局部和(或)全身炎性反應(yīng)。一方面，這些應(yīng)激因素首先激發(fā)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，兒茶酚胺等分解激素大量釋放，合成激素相對不足;另一方面，各種細(xì)胞因子、前列腺素和白烯類等花生四烯酸代謝產(chǎn)物炎性介質(zhì)大量釋放[6-7]。這些炎性介質(zhì)主要包括TNF-α、IL-6、IL-8 IL-1 IL-2、NO等，炎性介質(zhì)中TNF-α有核心作用，是導(dǎo)致炎性介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)的始發(fā)因子。該項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前結(jié)直腸癌患者TNF-α都有低水平表達(dá)，術(shù)前TNF-α可能與腫瘤本身有關(guān)，隨著腫瘤被切除TNF-α表達(dá)應(yīng)會(huì)下降，但試驗(yàn)提示TNF-α表達(dá)急劇上升;同樣IL-6術(shù)前降低，術(shù)后表達(dá)增加，表明結(jié)直腸癌術(shù)后有應(yīng)急或炎性反應(yīng)存在，術(shù)后機(jī)體內(nèi)有大量炎性介質(zhì)釋放。這些物質(zhì)影響機(jī)體的代謝和多種器官的功能，表現(xiàn)為體溫升高，心率加快，呼吸急促，甚至表現(xiàn)為全身炎性反應(yīng)綜合征。如何降低手術(shù)后的應(yīng)激或炎性反應(yīng)，是目前外科學(xué)界十分關(guān)注的課題。

該項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組患者機(jī)體炎性介質(zhì)水平無明顯差別，術(shù)后經(jīng)過靜脈營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)等措施機(jī)體炎性介質(zhì)逐漸降低，應(yīng)激或炎性反應(yīng)逐漸減輕，下降的速度腸內(nèi)營養(yǎng)明顯快于靜脈營養(yǎng)，表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低結(jié)直腸癌患者術(shù)后應(yīng)激或炎性反應(yīng)水平，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

[1]彭承宏，彭淑牖，江獻(xiàn)川，等.胃癌病人早期腸道營養(yǎng)支持(附40例分析)[J].中國實(shí)用外科雜志，1995，15(6)346-349.

[2]楊邵興，金本基.腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)在腹部外科圍手術(shù)的應(yīng)用的對比研究[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14(7):79-83.

[3]秦新裕，劉寒.腸內(nèi)營養(yǎng)與胃腸動(dòng)力[J].中國實(shí)用外科雜志，2003，23(2):55-57.

[4]孫益紅，秦新裕.腹部手術(shù)對胃腸動(dòng)力的影響[J].中華消化雜志，1996，16(6):73-77.

[5]Saito K，Nakaji S，Umeda T.Development of predictive equations for body density of sumo wrestlers using B-mode ultrasound for the determination of subcutaneous fat thickness[J].Br J Sports Med，2003，37(2):144-148.

[6]Ferguson A.Immunological funtions of the gut in relation to nutritional state and mode of delivery of nutritients[J].Gut，1994，3(5):29-32.

[7]周繼紅.動(dòng)態(tài)監(jiān)測全身炎癥反應(yīng)綜合征患者血小板的意義[J].中國醫(yī)師雜志，2005，7(2):22-25.