魏立強(qiáng)，王景文，寧 豐，楊 磊，李 鑫，尹秀秀

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 血 液科，北京100730）

鼻型結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中一種特殊的類型，主要特點(diǎn)是瘤細(xì)胞起源于成熟NK細(xì)胞或NK樣T細(xì)胞，原發(fā)病灶主要在鼻腔及鼻咽部等結(jié)外部位，與EBV感染密切相關(guān)，目前無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，總體預(yù)后較差。由于該病早期以鼻、咽部局部癥狀為主，再加上鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常被誤診為其他疾病，充分認(rèn)識(shí)其影像學(xué)特點(diǎn)有助于提示診斷。已有報(bào)道PET／CT對(duì)頭頸部結(jié)外淋巴瘤的臨床分期具有很好的價(jià)值［1］，因此本文將總結(jié)鼻型結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤的局部MRI及全身PET／CT表現(xiàn)，以期對(duì)于早期識(shí)別該病以及確診后判斷臨床分期、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后提供重要參考價(jià)值。

1 方法與材料

1.1 臨床資料 2005年11月－2010年12月在我院經(jīng)病理學(xué)確診為鼻型結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤并在血液科住院診治的56例初診患者。其中男性38例，女性18例，男女比2.1∶1，中位年齡46歲（17～78）。僅行鼻咽部 MRI檢查者31例，僅行全身PET／CT檢查者8例，同時(shí)接受鼻咽部MRI檢查及全身PET／CT檢查者17例。出現(xiàn)癥狀至確診的中位時(shí)間為4（1－36）月；38例（67.9%）存在B癥狀；13例（23.2%）存在低白蛋白血癥；19例（33.9%）存在LDH升高；31例（55.4%）存在β2－MG水平升高；有9例（16.1%）存在貧血。

1.2 MRI檢查方法 48例患者因鼻咽部癥狀行MRI平掃＋增強(qiáng)掃描檢查，使用Toshiba Flexart 0.5T和GE Signa Excite 1.5T MRI掃描儀。掃描參數(shù)：激勵(lì)2－4次，矩陣256×256和288×224；SE或 FSE 序列，T1WI：TR375－600ms，TE1020 ms，T2WI：TR3000－4000 ms，TE120－130 ms。MRI增強(qiáng)對(duì)比劑使用馬根維顯或磁顯葡胺0.1 mmol／kg，由兩位高年資專業(yè)醫(yī)師判讀結(jié)果。

1.3 PET／CT檢查方法 經(jīng)病理學(xué)確診為NK／T細(xì)胞淋巴瘤后，在治療前行全身PET／CT檢查。共有25例患者接受了全身PET／CT檢查，檢查前空腹至少6小時(shí)，測(cè)空腹血糖（5.51±1.13 mmol·L－1），靜脈注射 18－氟 2－脫氧葡萄糖 （18F－FDG，7.16±1.28mCi），安靜平臥休息58±15分鐘，排尿后在美國(guó)GE公司Discovery STE型PET／CT儀器上行全身靜態(tài)顯像及掃描檢查，掃描范圍從顱底至股骨上段。由專業(yè)人員進(jìn)行操作并由兩位高年資專業(yè)醫(yī)師判讀結(jié)果，報(bào)告SUV（standard uptake value）值。1.4 47例患者先后接受了鼻、咽MRI和全身PETCT檢查，兩種檢查的間隔時(shí)間均在兩周之內(nèi)。按照鼻腔、鼻咽、口咽、鼻竇、顏面軟組織、骨質(zhì)、眼眶七個(gè)部位來(lái)比較兩種檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的一致性。

1.4 用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩種檢查的比較采用診斷試驗(yàn)的一致性檢驗(yàn)－Kappa分析。

2 結(jié)果

2.1 鼻型結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤的鼻咽部PET／CT表現(xiàn)

PET／CT融合圖像可見22例患者原發(fā)病灶（SUV值最大處）位于鼻腔，2例位于口咽側(cè)壁，1例位于眼眶。病灶顯示不規(guī)則占位性軟組織密度影，向周邊部位浸潤(rùn)性播散，病灶邊界清晰，與周圍非淋巴瘤組織分界相對(duì)清晰，病灶部位可見不均勻團(tuán)片狀、條片狀放射性濃聚區(qū)，25例患者的SUVmax值為11.1±4.3。在鼻、咽部病灶的累及范圍如下：鼻腔（88.0%，22／25）、鼻咽（48.0%，12／25）、口咽（36.0%，9／25）、顏面軟組織（12%，3／25）、眼眶（16.0%，4／25）、骨質(zhì)（28.0%，7／25）、副鼻竇（28.0%，7／25）。另外可見有56.0%（14／25）的患者鼻竇腔粘膜增厚，無(wú)放射性濃聚，考慮合并副鼻竇炎。

25例患者中有52.0%（13／25）的患者存在鼻、咽部以外的病灶，主要有：右頸部淋巴結(jié)（40.0%，10／25）、左頸部淋巴結(jié)（40.0%，10／25）、脾臟（4.0%，1／25）、左腋窩淋巴結(jié)（4.0%，1／25）、縱膈淋巴結(jié)（8.0%，2／25）、腹腔淋巴結(jié)（4.0%，1／25）、睪丸（4.0%，1／25）、皮膚（4.0%，1／25）、子宮（4.0%，1／25）、骨髓（4.0%，1／25）。在PET／CT 融合圖像表現(xiàn)為淋巴結(jié)有或無(wú)腫大，脾臟輕度增大，子宮、睪丸增大，皮膚結(jié)節(jié)，病變累及部位放射性濃聚，SUV值顯著增高。有一例骨髓廣泛累及患者的骨髓SUV－max為13.0。有4例（16.0%）患者CT見脾臟增大但PET顯像無(wú)放射性濃聚，考慮為反應(yīng)性脾臟增大。

2.2 鼻型結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤的鼻咽部MRI表現(xiàn)

48例患者中，原發(fā)病灶在鼻腔者有41例（85.4%），其中僅在左鼻腔者14例，僅在右鼻腔者8例，雙側(cè)鼻腔均有病變累及者19例；另有2例的原發(fā)病灶在鼻咽部，有2例在眼眶，原發(fā)病灶在鼻竇、口咽、喉咽的各1例。病灶部位在MRI平掃時(shí)呈等T1等T2信號(hào)者占54.2%（26／48）、等 T1長(zhǎng)T2信號(hào)者占20.8%（10／48）、其他信號(hào)類型者占25%（12／48），病灶內(nèi)信號(hào)均勻或不均勻，增強(qiáng)掃描后95.8%（46／48）患者的病灶有不同程度強(qiáng)化。病灶累及情況如下：鼻腔83.3%（41／48）、鼻咽58.3%（28／48）、口咽29.2%（14／48）、副鼻竇41.7%（20／48）、眼眶29.2%（14／48）、顏面軟組織41.7%（20／48）、骨質(zhì)22.9%（11／48）。

在MRI掃描圖像中鼻腔病灶的特點(diǎn)為：雙側(cè)或一側(cè)鼻腔內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊影，多位于鼻腔前部、中部，內(nèi)側(cè)壁或外側(cè)壁。原發(fā)病灶在鼻腔內(nèi)呈侵襲性、擴(kuò)張性生長(zhǎng)，使鼻腔明顯狹窄甚至堵塞，病灶沿鼻腔內(nèi)的自然腔道向周圍播散，向前可累及鼻前庭、鼻翼、鼻背和面部皮膚及軟組織，使軟組織增厚；向后可累及鼻咽部，表現(xiàn)為鼻咽頂壁、側(cè)壁、后壁軟組織不同程度增厚，鼻咽腔縮小；向下可累及中、下鼻甲、鼻底、硬腭、軟腭等；向上可累及鼻腔頂部或鼻咽頂部、篩竇、眼眶，使眼球突出，有時(shí)病灶可局部破壞顱底進(jìn)入前顱窩；病灶還可沿鼻竇開口，突入副鼻竇腔內(nèi)，在竇腔內(nèi)形成軟組織占位病灶或使竇腔內(nèi)壁增厚，使竇腔縮小甚至閉塞；骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為骨質(zhì)吸收及破壞。有36例（75.0%）患者同時(shí)存在阻塞性副鼻竇炎，在鼻竇腔內(nèi)粘膜增厚，多呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。

2.3 鼻型結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤的MRI及PET／CT表現(xiàn)的比較分析

把17個(gè)同時(shí)接受兩種檢查患者的鼻腔、鼻咽、口咽、鼻竇、顏面軟組織、骨質(zhì)、眼眶7個(gè)部位作為兩種檢查的比較部位，共119個(gè)部位，其中MRI發(fā)現(xiàn)病變累及部位54個(gè)，未發(fā)現(xiàn)病變累及部位65個(gè)；PET／CT發(fā)現(xiàn)病變累及部位48個(gè)，未發(fā)現(xiàn)病變累及部位71個(gè)，具體情況如表1。

表1 MRI及PET／CT檢查患者陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)比較

把每個(gè)患者的鼻及咽部MRI與PET／CT比較發(fā)現(xiàn)，有9例患者PET／CT病灶范圍比MRI病灶范圍縮小；有5例患者兩種檢查病灶范圍相同；有3例患者PET／CT病灶范圍比MRI病灶范圍增大。

3 討論

3.1 鼻型結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤的臨床及病理特點(diǎn)

鼻型結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤是起源于成熟NK細(xì)胞或NK樣T細(xì)胞的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，在WHO淋巴瘤分類中屬于獨(dú)立的疾病，該病在不同地域發(fā)病率有明顯的不同，相比于其他國(guó)家，在我國(guó)該病屬于較常見的病例，雖然病例散發(fā)，但是患者的絕對(duì)數(shù)量不少。該病起病時(shí)常以鼻咽部癥狀為主，大多伴有發(fā)熱、盜汗、體重減輕等B癥狀，血液檢查中LDH升高、β2－MG升高是比較常見的異常。確診需要病理學(xué)檢查，常表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞大小不等，細(xì)胞核不規(guī)則，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，較大的腫瘤細(xì)胞有泡狀核，核仁不明顯，細(xì)胞質(zhì)中等，胞漿淡染或透亮，核分裂像異見，彌漫分布的腫瘤細(xì)胞圍繞血管并侵入血管生長(zhǎng)，導(dǎo)致組織缺血和廣泛壞死，因此稱為"血管中心性淋巴瘤"，病灶中常有廣泛的凝固性壞死灶。免疫組化的特征性表現(xiàn)為CD3ε＋、CD56＋、EBER＋，還常表達(dá)細(xì)胞毒性分子如顆粒酶B、穿孔素、TIA－1等。鼻型結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤屬于侵襲性淋巴瘤，目前尚無(wú)公認(rèn)的最佳治療方案，多采用聯(lián)合化療、局部放療、造血干細(xì)胞移植等，總體預(yù)后不佳［2］。

3.2 鼻型結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤的影像學(xué)特點(diǎn)

精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查是鼻型結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤臨床疾病分期的關(guān)鍵，該病絕大多數(shù)病例的主要病灶在鼻腔、鼻咽等結(jié)外部位，在局部形成隆起性占位性病變，向緊鄰及遠(yuǎn)處浸潤(rùn)性播散。鼻、咽部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，CT、MRI是最常使用的檢查方法。

本文48例患者的CT和MRI為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)影像學(xué)檢查病變的侵及范圍與病程的長(zhǎng)短有明顯的關(guān)系。疾病早期病灶常在鼻腔前部，大多呈浸潤(rùn)性占位病變并逐漸增大，形成不規(guī)則的軟組織占位性病變，大多邊界比較清楚。隨疾病的進(jìn)展，病灶繼續(xù)擴(kuò)大，向周圍組織呈侵蝕性、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，破壞正常的組織結(jié)構(gòu)甚至骨質(zhì)，并在副鼻竇及眼眶等部位形成占位性病變。有學(xué)者把這種較早期的病變定義為局限型病變，較晚期播散范圍較大的病變定義為彌漫型病變［3］。這種局部病變需要與韋格納肉芽腫和其他腫瘤如嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤等鑒別。

近十幾年迅速發(fā)展起來(lái)的PET／CT檢查把病灶的結(jié)構(gòu)和代謝功能結(jié)合起來(lái)進(jìn)行顯像，在淋巴瘤病灶檢查中的具有其他檢查難以比及的優(yōu)勢(shì)。淋巴瘤是一種異質(zhì)性很大的疾病，在WHO分類中分為數(shù)十種病理亞型，每種都具有獨(dú)特的分子生物學(xué)機(jī)制及臨床表現(xiàn)，已有研究結(jié)果表明PET／CT能很好地發(fā)現(xiàn)淋巴瘤患者的病灶，SUV值的大小在侵襲性淋巴瘤和惰性淋巴瘤之間存在差異，主要是由于不同亞型淋巴瘤起源于不同的細(xì)胞克隆，其糖代謝模式也不完全相同［4］。據(jù)報(bào)道，經(jīng)病理學(xué)診斷的172例淋巴瘤患者，有161（94%）例的PET／CT檢查發(fā)現(xiàn)了至少1處病灶，對(duì)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤和邊緣區(qū)淋巴瘤的病灶檢出率分別為100%、98%、98%和67%［5］。PET／CT用于T細(xì)胞淋巴瘤病灶檢查也具有很好的優(yōu)勢(shì)［6］，對(duì)侵襲性淋巴瘤，PET／CT檢查結(jié)果還可作為判斷患者結(jié)局的早期預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)［7］，也是選擇治療方案的依據(jù)之一［8］。鼻型結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤是侵襲性淋巴瘤，瘤細(xì)胞增殖活性強(qiáng)，很適合用代謝功能顯像的方法來(lái)檢測(cè)［9］。

本組疾病中，PET／CT很好地顯示了病灶累及部位，臨床上因脾大可疑淋巴瘤累及脾臟的4例患者，在PET／CT檢查中無(wú)放射性濃聚區(qū)而排除了淋巴瘤累及。另外PET／CT對(duì)全身病灶的檢查也非常精準(zhǔn)，13例患者中發(fā)現(xiàn)了鼻、咽部以外部位的病灶，特別是一些尚未形成較大體積占位性病變的病灶可根據(jù)放射性濃聚的情況進(jìn)行明確。我國(guó)學(xué)者報(bào)道了15例鼻型結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤的PET／CT檢查結(jié)果，也發(fā)見到了相似的表現(xiàn)［10］。

鼻咽部PET／CT顯像與MRI比較，兩者的病灶檢出率大致相似，有9例患者PET／CT病灶范圍小于MRI顯示的病灶范圍，5例患者的范圍基本一致，有3例患者PET／CT病灶范圍較 MRI增大。進(jìn)一步比較了17例接受兩種方法檢查患者的鼻、咽部病灶累及范圍，發(fā)現(xiàn)兩種檢查方法在發(fā)現(xiàn)鼻、咽部病灶方面的一致性存在顯著性差異，差異主要在骨質(zhì)及顏面軟組織有無(wú)累及，原因可能是CT對(duì)骨質(zhì)病變的檢查優(yōu)于MRI，該病常合并局部感染造成顏面軟組織腫脹，而PET／CT能根據(jù)異常部位的代謝活性變化很好地鑒別炎癥和淋巴瘤病灶［11］。但由于本組病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步較大樣本的比較。另有13例患者存在鼻、咽部以外部位的病灶，表現(xiàn)為病變呈跳躍性向遠(yuǎn)處部位播散，主要見于頸部淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)等，還可侵犯到脾臟、皮膚、睪丸、子宮等部位，發(fā)現(xiàn)全身病灶是PET／CT更具優(yōu)勢(shì)的具體體現(xiàn)。因此對(duì)于確診為鼻型結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤的患者，有條件時(shí)應(yīng)該積極推薦PET／CT行全身檢查，這樣對(duì)于發(fā)現(xiàn)所有病灶，準(zhǔn)確分期十分有利。

總之，對(duì)于鼻型結(jié)外NK／T淋巴瘤這種有特殊臨床表現(xiàn)的罕見疾病，在臨床上見到可疑病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)行MRI等影像學(xué)檢查并做病理學(xué)活檢進(jìn)行確診，對(duì)于確診后的患者，應(yīng)積極性PET／CT檢查，明確全身累及病灶，對(duì)于進(jìn)一步的分期、治療有非常重

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