劉 巖，朱志華，李 凱

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻 醉科，吉林 長 春130033）

寒戰(zhàn)是指機體通過骨骼肌快速、節(jié)律性收縮增加產(chǎn)熱，血管收縮減少散熱，從而使體溫保持恒定的一種代償方式。據(jù)Sessler等［1］報道，中心溫度僅降低0.5℃即可發(fā)生寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)對機體有著廣泛的影響［4－6］。因此，臨床上始終都在積極尋找治療寒戰(zhàn)的最佳用藥。東莨菪堿與曲馬多均為臨床上較為常用的治療寒戰(zhàn)的藥物，二者對寒戰(zhàn)影響的比較，還鮮有文章報道。本研究就此問題進行了觀察，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腰－硬聯(lián)合麻醉下行會陰區(qū)及下肢手術(shù)而發(fā)生寒戰(zhàn)（排除輸液反應(yīng)）的病例共60例，隨機分為3組（n＝20）：曲馬多（T）組，東莨菪堿（S）組和生理鹽水對照（C）組。各組患者一般資料無顯著差異，且均無藥物禁忌。手術(shù)室的溫度控制在21－24℃。由同一名醫(yī)師選擇進行腰－硬聯(lián)合麻醉，將痛覺阻滯平面控制在T8－T10之間。寒戰(zhàn)發(fā)生前靜脈不給予任何藥物，僅通過輸注乳酸林格氏液500 ml－800 ml維持循環(huán)穩(wěn)定。當寒戰(zhàn)出現(xiàn)3分鐘且不能自行緩解時，分別給予曲馬多（德國格蘭特公司生產(chǎn)，批號625L）1.0 mg／kg，東莨菪堿（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，批號070901）0.01 mg／kg及生理鹽水，均用生理鹽水稀釋成5毫升后，15秒靜脈推注。靜推完畢后開始計時。記錄入室時、麻醉后5分鐘、寒戰(zhàn)3分鐘后、給藥后1、3、5、10、20、30分鐘（分別依次記錄為T1－T8）各時間點的SBP（收縮壓），DBP（舒張壓），MAP（平均動脈壓），HR（心率），Sp O2（脈搏氧飽和度），寒戰(zhàn)分級，鎮(zhèn)靜分級，惡心嘔吐分級及患者自身感受，并計算RPP（心肌氧耗指數(shù)＝心率＊收縮壓）以間接反映心肌耗氧量。

1.2 分級標準

1.2.1 寒戰(zhàn)分級 采用De Witte［3］于1997年的寒戰(zhàn)程度分級標準：0級：無寒戰(zhàn)；l級：面部或頸部輕微抽動；2級：機體某部一個以上的肌群明顯顫抖；3級：全身大肌群抖動，床也隨之抖動。

1.2.2 鎮(zhèn)靜分級 采用Ramsay評分：1分：焦慮、躁動不安；2分：配合，有定向力、安靜；3分：嗜睡，但對指令有反應(yīng)；4分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡，無任何反應(yīng)。

1.2.3 惡心嘔吐分級 按WHO規(guī)定：0級：無惡心嘔吐；Ⅰ級：輕度惡心，無嘔吐；Ⅱ級：暫時性惡心嘔吐，無需用藥；Ⅲ級：有明顯惡心嘔吐，藥物可以控制或緩解；Ⅳ級：嚴重惡心嘔吐，藥物難以控制或緩解。

2 結(jié)果

2.1 寒戰(zhàn)及不同藥物對心率的影響

寒戰(zhàn)后三組心率比麻醉后升高10%－14.6%，但與入室時比較差異不明顯。給藥后各時間點S組心率明顯高于其他組，與C組相比，心率增快4.0%－12.7%，與 T組相比，增快13.2%－21.5%，而 T組心率比C組下降2.3%－9.5%，差異有顯著性，

2.2 寒戰(zhàn)及不同藥物對血壓的影響 寒戰(zhàn)及不同藥物均會不同程度影響血壓，但所得數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗后，同一時間點三組比較差異無顯著性。同一組內(nèi)比較，麻醉5分鐘后與入室時及寒戰(zhàn)3分鐘后比較P＜0.05，寒戰(zhàn)3分鐘后與入室時比較P＞0.05。

2.3 寒戰(zhàn)和不同藥物對PRP的影響 見表1。

寒戰(zhàn)3分鐘后三組的RPP均明顯高于麻醉5分鐘后；給藥后S組RPP始終高于C組，且始終維持在較高狀態(tài)；給藥后T組RPP緩解明顯，緩解程度始終高于另外兩組，差異顯著。

2.4 用藥前后寒戰(zhàn)分級的比較 見表2。

表1 寒戰(zhàn)及不同藥物對心肌氧耗指數(shù)（RPP）的影響（）

表1 寒戰(zhàn)及不同藥物對心肌氧耗指數(shù)（RPP）的影響（）

同一時間點S、T組與C組比較＊P＞0.05▲P＜0.05；T組與S組比較＃0.05。同一組間，麻醉5 min后與入室時及寒戰(zhàn)3 min后比較P＜0.05，寒戰(zhàn)后與入室時比較P＞0.05。

30 min T組12320±1806＊ 10425±1725＊ 12955±2576＊ 12112±2397＊ 11486±2350▲＃ 11235±2260▲＃ 10604±2015▲＃ 10486±2077▲＃ 1052±2010▲＃入室時 麻醉后5 min 寒戰(zhàn)3 min 給藥1 min 給藥3 min 給藥5 min 給藥10 min 給藥20 min 給藥S組11949±2636＊ 9634±2684＊ 12476±2750＊ 13612±2862＊ 13746±2123＊ 13220±2123＊ 13076±1838＊ 12912±2155＊ 12791±2278＊C組11965±2235 10150±1892 12596±2307 12442±2204 12531±2506 12562±2007 12863±2304 12772±2204 12606±1994

表2 不同藥物對寒戰(zhàn)評分的影響（）

表2 不同藥物對寒戰(zhàn)評分的影響（）

同一時間點S、T組與C組比較＊P＞0.05▲P＜0.05；T組與S組比較＃P＜0.05.

30 min T組 2.5±0.5＊ 1.1±0.6▲＃ 0.3±0.6▲＃ 0▲＃ 0▲＃ 0.25±0▲＃ 0.25±0.3▲＃寒戰(zhàn)3 min 給藥1 min 給藥3 min 給藥5min 給藥10min 給藥20 min 給藥S組 2.9±0.2＊ 2.3±0.9＊ 1.9±0.8▲ 1.2±1.2▲ 1.5±1.3▲ 1.7±1.1▲ 1.7±1.1▲C組 2.6±0.4 2.7±0.3 2.7±0.2 2.8±0.1 2.8±0.1 2.8±0.1 2.8±0.1

2.5 不良反應(yīng)方面 與生理鹽水組比較：曲馬多組無Sp O2下降及惡心嘔吐發(fā)生，有6例（30%）有頭暈發(fā)困感，但Ramsay評分均在2－3分，無其他特殊感受；東莨菪堿組無SpO2下降及惡心嘔吐，有10例（50%）出現(xiàn)發(fā)困嗜睡，Ramsay評分在3－4分，但有17例（85%）有口干不適感，有6例（30%）有一過性的體熱感，4例（20%）出現(xiàn)面部潮紅。

3 討論

根據(jù)不同的文獻報道，麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率在6.3% －66%之間。寒戰(zhàn)對患者的心理上和生理方面都會產(chǎn)生不良影響［2］：肌束顫動使患者產(chǎn)生不適和痛苦感覺，并增加焦慮程度；寒戰(zhàn)時肌肉收縮牽拉手術(shù)切口引起術(shù)后疼痛；寒戰(zhàn)還可升高眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓，尤其對于產(chǎn)婦影響更大；重度寒戰(zhàn)影響手術(shù)的正常進行、干擾術(shù)中監(jiān)測，并影響輸液通道的維持；寒戰(zhàn)對患者麻醉后早期的體溫恢復(fù)沒有明顯影響，相反卻可使機體的氧耗量達通常情況下的2－5倍，同時二氧化碳生成量增多，乳酸酸中毒，混合靜脈血氧飽和度明顯下降，需要機體通過增加心排血量和分鐘通氣量，加強呼吸和循環(huán)功能來代償，若得不到有效代償，則可加重病情、甚至發(fā)生意外，尤其是對年老、體弱、冠心病、肺功能降低等心肺儲備功能低下患者的圍手術(shù)期安全極為不利；動態(tài)心電圖觀察證實，寒戰(zhàn)時心律失常尤其是室性心動過速的發(fā)生率明顯升高，體溫低于35℃的病人心肌缺血的比例明顯高于體溫正常的病人；體外試驗表明導(dǎo)致寒戰(zhàn)的低溫會使血小板的功能遭到損害，抑制凝血的級聯(lián)反應(yīng)，增加術(shù)中的失血量和對異體輸血的需要量；因此，臨床醫(yī)生始終都在積極致力于尋找方法預(yù)防和治療寒戰(zhàn)。東莨菪堿和曲馬多是近年來臨床上較為常用的治療寒戰(zhàn)的藥物。本實驗支持了兩者對寒戰(zhàn)的治療效果，見表2。

東莨菪堿是M型膽堿受體阻滯劑，其治療寒戰(zhàn)的可能機制包括：（1）一般劑量時對中樞有輕度抑制作用，并有明顯的鎮(zhèn)靜作用，一般認為鎮(zhèn)靜也可抑制寒戰(zhàn)。（2）東莨菪堿對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)膽堿能上行激活系統(tǒng)有阻斷作用，阻滯多種生理刺激引起的驚醒反應(yīng)，臨床上用來治療肌肉強直、震顫、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。（3）根據(jù)楊國棟的論著［4］，東莨菪堿對改善微循環(huán)及臟器血液灌注有較好的效果，從而對寒戰(zhàn)的轉(zhuǎn)歸可能有促進作用。

曲馬多為生物胺類非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥，是近年來較為常用的抗寒戰(zhàn)藥物，其抗寒戰(zhàn)靶位點在中縫核、藍斑區(qū)及大縫核水平［2］。曲馬多作為一種消旋異構(gòu)體，其（＋）對映體作用于阿片受體，起到類似阿片物質(zhì)的鎮(zhèn)痛和抗寒戰(zhàn)作用，而（－）對映體抑制5－HT、NE和DA的再攝取，還可促進5－HT的釋放，使脊髓水平突觸小體中的NE和5－HT濃度增高，從而起到阻斷寒戰(zhàn)的作用。而根據(jù)1963年Feldberg和 Myers提出了體溫調(diào)節(jié)的單胺學(xué)說［5］，5－羥色胺（5－HT）和去甲腎上腺素（NE）這兩種物質(zhì)在量上的動態(tài)平衡保持體溫的相對恒定。曲馬多的常見不良反應(yīng)是眩暈、嗜睡、惡心、嘔吐和口干。至于用藥劑量，文獻顯示［6］，1 mg／kg和2 mg／kg曲馬多均能達到抗寒戰(zhàn)效果，且優(yōu)于哌替啶，但2 mg／kg組的惡心嘔吐率明顯升高，而療效無差異，故1 mg／kg曲馬多緩慢靜推是治療寒戰(zhàn)的適宜選擇。因此，本實驗就選用1 mg／kg的劑量，并采用稀釋后緩慢靜推的方法，在保證治療效果的前提下，進一步降低了不良反應(yīng)的發(fā)生。

與東莨菪堿相比，曲馬多更有其優(yōu)勢：（1）起效快，療效明顯，低復(fù)發(fā)。從表2中不難看出，曲馬多在給藥后1分鐘內(nèi)即可起效，3分鐘達到治療高峰，迅速使絕大多數(shù)患者寒戰(zhàn)減弱或消失，5－20分鐘內(nèi)的治愈率為100%，20分鐘后的復(fù)發(fā)率僅為5%。而東莨菪堿在給藥3分鐘后才可顯示出治療效果，5分鐘達高峰，對寒戰(zhàn)的最高治愈率為50%，而且20分鐘后復(fù)發(fā)率高達50%。而東莨菪堿的療效之所以不如曲馬多，分析其原因可能是二者作用機制不同所致：a）東莨菪堿僅僅是阻斷寒戰(zhàn)信號的傳遞，并沒有從核心溫度下降這一根本上解決問題；b）其抑制汗腺分泌汗液，改善微循環(huán)及組織血液灌注的治療作用雖然早期可以使患者體溫升高，產(chǎn)生主觀上的癥狀改善感甚至一過性的體熱感，但是同時會加劇體熱的喪失，最終加劇核心溫度的下降，因此其對體溫的影響呈雙相性。上述兩點，導(dǎo)致了其與曲馬多相比，較差的療效和較高的復(fù)發(fā)率。（2）明顯降低心肌氧耗量，減輕患者的心肺負擔，見表1。RPP（Cardiac rate－pressure produce，心肌氧耗指數(shù)＝心率＊收縮壓，）的變化能很好的反映心肌氧耗量的變化，尤其對預(yù)測心血管病患者的手術(shù)風險有重要指導(dǎo)意義。有研究報道，普通患者RPP的正常值約為12000，若RP P＞12000，就有必要進行心電監(jiān)護，若RP P＞20000，則患者術(shù)中發(fā)生心臟意外的危險就增加很多，RP P＞22000與心肌缺血高度相關(guān)［7］。寒戰(zhàn)對機體最主要的影響就是大大增加了氧耗，良好的治療寒戰(zhàn)的藥物除了要解除癥狀外，更應(yīng)該從根本上減輕其后果。曲馬多在治療寒戰(zhàn)的同時大大的降低了心肌氧耗。而東莨菪堿雖然可以治療寒戰(zhàn)，但是由于其對毒蕈堿樣（M）受體的三個亞型無選擇性，阻滯了心臟竇房結(jié)、房室結(jié)及傳導(dǎo)束的 M2受體，并影響了去甲腎上腺素的釋放而產(chǎn)生擬交感作用［8］，從而使患者血壓高，心率快，反而增加了心肌氧耗，有其固有的劣勢。（3）更少的不良反應(yīng)。曲馬多在治療劑量內(nèi)具有不抑制呼吸，不影響心血管系統(tǒng)，低依賴性、高耐受性，鎮(zhèn)靜程度低的特點。其常見的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，機制為曲馬多刺激第四腦室底部化學(xué)受體觸發(fā)帶（CTZ），引起使CTZ的受體興奮遞質(zhì)——DA及5－HT釋放，興奮延髓嘔吐中樞，引發(fā)惡心嘔吐。但本文中的劑量和給藥方式使得惡心嘔吐的發(fā)生率為零，無疑提供了一種更合理的方法。而東莨菪堿所帶來的口干感和面部潮紅使相當一部分患者感到不適和緊張。

通過上述病例觀察，1 mg／kg曲馬多和0.01 mg／kg東莨菪堿稀釋成5毫升后15秒緩慢靜推均可有效治療寒戰(zhàn)，而且前者具有起效快，療效明顯，復(fù)發(fā)率低，明顯降低心肌氧耗量，不良反應(yīng)少（不抑制呼吸，不影響心血管系統(tǒng)，低依賴性、低耐受性，鎮(zhèn)靜程度低，無惡心嘔吐）的優(yōu)點，為臨床用藥選擇提供了一個較好的參考。

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