楊亞利，張江玲，鄭向明，張加強(qiáng)

（河南省人民醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州450000）

糖尿病是冠心病最常見的易患因素之一，同時也是心血管疾病并發(fā)心肌梗死高死亡率的獨(dú)立高危因素［1］。大量動物及臨床研究［2］證實(shí)七氟烷缺血預(yù)處理和后處理均能發(fā)揮心肌保護(hù)作用，從而減輕心肌缺血再灌注損傷。然而在臨床中七氟烷后處理對糖尿病合并冠心病的患者，這種病理狀態(tài)下是否依然能發(fā)揮較好的心肌保護(hù)作用，值得進(jìn)一步探索。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)及患者家屬知情同意。選擇45例擇期糖尿病并冠心病行CABG的患者，年齡50歲－65歲，體重55－80 kg，ASAⅡ－Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心臟手術(shù)史；需同期進(jìn)行其他心臟手術(shù)；急癥手術(shù)；3個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死病史或存在嚴(yán)重室性心律失?；颊?。

1.2 病例分組 將患者隨機(jī)分為三組：七氟烷未處理＋常規(guī)血糖控制組（C組，n＝15）；七氟烷后處理＋常規(guī)血糖控制組（SC組，n＝15）；七氟烷后處理＋胰島素嚴(yán)格控制血糖組（ST組，n＝15）。常規(guī)血糖組控制在8－10 mmol／L，胰島素控制血糖在5－7 mmol／L范圍內(nèi)。七氟烷后處理方法：乳內(nèi)動脈至前降支吻合口開放前2分鐘從體外循環(huán)機(jī)中吹入2.0MAC七氟烷預(yù)充，吻合口開放后繼續(xù)吹入2.0MAC的七氟烷并持續(xù)15分鐘［3］。

1.3 麻醉方法 所有患者入室后保溫，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、有創(chuàng)動脈壓 （IABP）、中心靜脈壓（CVP）、鼻咽溫（NT）和脈搏血氧飽和度（Sp O2）。誘導(dǎo)前30分鐘予咪達(dá)唑侖0.05 mg／kg后行橈動脈穿刺置管測壓。靜脈注射芬太尼10μg／kg，依托咪酯0.2－0.3 mg／kg和維庫溴銨0.2 mg／kg后氣管插管行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）小于40 mm Hg。麻醉維持采用咪達(dá)唑侖0.15 mg／（kg·h）、芬太尼6－10μg／（kg·h）和維庫溴銨0.12 mg／（kg·h）全憑靜脈麻醉。記錄心臟復(fù)跳情況及術(shù)后機(jī)械通氣時間和ICU停留時間。手術(shù)均由同一組心臟外科醫(yī)生完成，經(jīng)胸骨正中徑路，術(shù)中肝素400 U·kg－1，以維持ACT大于480秒，常規(guī)建立CPB。心肌保護(hù)采用順行灌注高鉀冷血心臟停跳液（鉀離子濃度為20 mmol／L－22 mmol／L），轉(zhuǎn)流中使NT控制在（28－32）℃，灌注流量為（2.0－2.5）L·min－1·m－2。停機(jī)后靜脈給予魚精蛋白1∶1中和肝素，必要時追加魚精蛋白。升主動脈開放后，心臟?？勺詣訌?fù)跳，如不能自動復(fù)跳，則電擊除顫?；颊咝g(shù)后入心外ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，待患者自主呼吸恢復(fù)、循環(huán)穩(wěn)定、動脈血?dú)鉄o異常后拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

1.4.1 患者年齡、體重、性別構(gòu)成比、ASA分級、左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）、主動脈阻斷時間以及CPB時間

1.4.2 患者心臟復(fù)跳情況、術(shù)后機(jī)械通氣時間以及ICU停留時間。

1.4.3 患者血漿c Tn－I水平變化 分別于入手術(shù)室后（T1）、主動脈阻斷后60 min（T2）、主動脈開放后30 min（T3）、術(shù)后4 h（T4）和24 h（T5）五個時間點(diǎn)分別抽取靜脈血3 ml，在4℃ 以3 000 r·min－1離心10分鐘，取上清液，置入－70℃冰箱內(nèi)保存。c Tn－I的定量測定采用自動膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，在德國MODULAR DDPP全自動生化分析儀上完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，均數(shù)間比較均采用方差分析，兩兩比較采用LSD法；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以α＝0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者性別、年齡、體重、EF值、ASA分級、主動脈阻斷時間和CPB時間等情況組間比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者相關(guān)情況比較（／例，n＝15）

表1 三組患者相關(guān)情況比較（／例，n＝15）

指標(biāo) C組 SC組 ST組性別（男／女） 12／3 13／2 13／2年齡（歲） 57.3±3.71 59.2±3.01 58.5±2.33體重（公斤） 69.6±8.3 67.7±9.1 71.2±8.6 EF（%） 62.2±8.62 61.7±5.40 60.4±7.52 ASA分級（Ⅱ／Ⅲ） 11／4 12／3 10／5主動脈阻斷時間（分） 76.8±17.21 75.2±20.65 73.4±19.25 CPB時間（分）99.4±20.56 105.1±19.80 100.6±21.37

2.2 三組患者心臟復(fù)跳情況比較：C組有8例患者心臟自動復(fù)跳，7例患者電擊除顫復(fù)跳；SC組有9例患者心臟自動復(fù)跳，6例患者電擊除顫復(fù)跳；ST組有7例患者心臟自動復(fù)跳，8例患者電擊除顫復(fù)跳，三組患者心臟自動復(fù)跳率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 三組患者術(shù)后機(jī)械通氣時間、ICU停留時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者術(shù)后機(jī)械通氣時間、ICU停留時間比較（，n＝15）

表2 三組患者術(shù)后機(jī)械通氣時間、ICU停留時間比較（，n＝15）

組別 機(jī)械通氣時間（h） ICU停留時間（h）21.3±7.11 48.3±8.29 SC組 19.5±4.47 47.1±7.53 ST組C組19.1±6.58 45.9±9.48

2.4 三組患者血漿cTn－I濃度變化

三組患者不同時間點(diǎn)血漿c Tn－I水平變化的比較，見表3。組內(nèi)比較：與T1相比，三組患者血漿c Tn－I水平在T2時開始升高；T3時達(dá)最高值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：與C組、SC組相比，ST組血漿c Tn－I水平在T2－T5時間點(diǎn)明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組、SC組兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者各時間點(diǎn)血漿cTn－I濃度（ng／ml）比較（，n＝20）

表3 三組患者各時間點(diǎn)血漿cTn－I濃度（ng／ml）比較（，n＝20）

1±1.33 SC 組 0.02±0.01 3.11±1.58 4.27±2.25 3.08±1.36 2.34±1.42 ST 組 0.02±0.01 2.06±1.36 2.70±1.27 2.05±1.13 1.1 T1 T2 T3 T4 T5 C 組 0.03±0.01 3.26±1.45 4.79±2.14 3.57±1.61 2.6組別6±0.59

3 討論

糖尿病是缺血性心臟病的獨(dú)立高危因素，糖尿病患者的增多促進(jìn)了心血管事件的發(fā)生率和死亡率，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，對于糖尿病并冠心病患者，如何增強(qiáng)其心肌對缺血再灌注（I／R）損傷的耐受性，成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的一個熱點(diǎn)。

<1)，且各件產(chǎn)品是否為不合格品相互獨(dú)立．

缺血后處理（IPO）［4］是指在一個持續(xù)時間較長的缺血期后，在再灌注之前，實(shí)施重復(fù)短暫間歇進(jìn)行再灌注和停止再灌注所產(chǎn)生作用的現(xiàn)象。不同于缺血預(yù)處理（IPC），其作用時機(jī)能夠?yàn)樾g(shù)者所把握；且CABG手術(shù)中心臟停搏是心肌缺血為數(shù)不多的可控模式，臨床實(shí)施可行性強(qiáng)，已成為再灌注階段心肌保護(hù)的新靶點(diǎn)。

七氟烷具有模擬IPC、IPO樣效果，從而發(fā)揮心肌保護(hù)作用，但研究對象卻多是未合并糖尿病或心律失常等病理狀態(tài)患者。然而糖尿病合并冠心病卻是中老年患者較常見的疾病之一，因此在臨床麻醉過程中，如何發(fā)揮七氟烷對諸如病理狀態(tài)患者的心肌保護(hù)作用顯得格外重要。

七氟烷的心肌保護(hù)通過開放線粒體ATP敏感性鉀通道（Mito KATP）、增加線粒體基質(zhì)容積（MMV）、上調(diào)再灌注損傷挽救激酶（RISK）途徑和抑制線粒體膜通透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔（mPTP）的開放等多位點(diǎn)、多途徑并且相互作用來實(shí)現(xiàn)［2］的。

王劍輝［3］等研究證實(shí)“乳內(nèi)動脈至前降支吻合口開放前2分鐘從體外循環(huán)機(jī)中吹入2.0 MAC七氟烷預(yù)充，吻合口開放后繼續(xù)吹入2.0 MAC的七氟烷并持續(xù)15分鐘”這種七氟烷后處理方案對缺血再灌注心肌能夠發(fā)揮明顯的心肌保護(hù)作用。而本研究中采用相同的七氟烷后處理方案后，常規(guī)血糖控制兩組的c TnI濃度變化水平，SC組并未較C組患者身上發(fā)揮良好的心肌保護(hù)作用。同時，動物模型也支持缺血后處理對2型糖尿病大鼠心肌I／R損傷沒有保護(hù)作用，可能與糖尿病狀態(tài)下影響RISK信號傳導(dǎo)通路相關(guān)［5］，從而影響甚至取消麻醉藥物的心肌保護(hù)作用。本研究顯示，與C組、SC相比，ST組血漿c Tn－I水平在T2－T5時間點(diǎn)明顯下降，差異并且具有統(tǒng)計學(xué)意義。即對于糖尿病患者，只要術(shù)中嚴(yán)格控制血糖水平，七氟烷依然能發(fā)揮抗心肌損傷作用，結(jié)果與Huhn等［6］的研究具有一致性。

總之，對合并冠心病的糖尿病患者，只有在有效的控制血糖水平下，七氟烷后處理才能發(fā)揮心肌保護(hù)作用。更重要的是，麻醉醫(yī)師應(yīng)注重圍手術(shù)期血糖水平控制，以期減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

［1］Gitt AK，Schiele R，Wienbergen H，et al.Intensive treatment of coronary artery disease in diabetic patients in clinical practice：results of the MTTRA study［J］.Acta Diabetol，2003，40：S343.

［2］楊亞利.七氟烷對心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33（9）：76.

［3］王劍輝，李立環(huán).七氟醚后處理對缺血再灌注心肌保護(hù)作用的臨床研究［D］.2010.

［4］Tsang A，Hausenloy DJ，Mocanu MM，et al.Postconditioning：a form of“modified reperfusion”protects the myocardium by activating the phosphatidylinositol 3－kinase－Akt pathway ［J］.Circ Res，2004，95（3）：230－232.

［5］趙 昕，于雪凡，鄭 楊.2型糖尿病對大鼠心肌缺血再灌注損傷救援激酶信號通路的影響［J］.中華老年學(xué)雜志，2010，30（7）：921.

［6］Huhn R，Heinen A，Weber NC，et al.Hyperglycaemia blocks sevoflurane－induced postconditioning in the rat heart in viro：cardioprotection can be restored by blocking the mitochondrial permeability transition pore［J］.Br J Anaesth，2008，100（4）：465.