袁 飛，賀 松＊，秦 進(jìn)，龔芳紅，張德純

（1.成都大學(xué)附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，四川 成都610081；2.成都市疾病預(yù)防控制中心，四川 成都610041；3.重慶醫(yī)科大學(xué)病原生物學(xué)教研室，重慶400016）

近年來由于造血干細(xì)胞移植、實(shí)體器官移植的廣泛開展、廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用以及各種導(dǎo)管的體內(nèi)介入和留置等，臨床侵襲性真菌感染（invasive fungal infections，IFIs）的患病率不斷上升且越來越復(fù)雜，在醫(yī)院感染中占重要地位，引起臨床極大重視。盡管新的抗真菌制劑不斷出現(xiàn)，臨床IFIs相關(guān)的死亡率還是相當(dāng)高［1］。對(duì)IFIs治療成敗的關(guān)鍵在于早期診斷，真菌核苷酸、抗原、抗體以及真菌細(xì)胞壁成分檢測(cè)都可以考慮用于IFIs的早期診斷［2］。目前被歐洲癌癥研究治療組織及真菌研究組織（EORTC／MSG）認(rèn)定的可作為真菌感染的微生物學(xué)依據(jù)的新的診斷技術(shù)包括半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM 試驗(yàn)）和（1，3）－β－D－葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)），其中前者主要用于曲霉菌感染的特異性診斷，而后者診斷的病原譜較廣，適用于除接合菌和隱球菌屬外大部分真菌感染的診斷［3－6］。近年來，關(guān)于（1，3）－β－D－葡聚糖檢測(cè)在IFIs患者中診斷價(jià)值的研究較多，為了正確、科學(xué)的評(píng)價(jià)（1，3）－β－D－葡聚糖檢測(cè)在IFIs患者中的診斷價(jià)值，本研究采用Meta分析方法，收集公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為IFIs的臨床診斷提供相關(guān)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 診斷性研究，可提取四格表數(shù)據(jù)，限中、英文文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對(duì)象 IFIs患者、非IFIs患者以及正常對(duì)照組血清（1，3）－β－D－葡聚糖結(jié)果對(duì)比分析；IFIs的診斷標(biāo)準(zhǔn)以血培養(yǎng)真菌陽性為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 測(cè)量指標(biāo) 合并敏感度（SEN）、合并特異度（SPE）、合并陽性似然比（＋LR）、合并陰性似然比（－LR）、合并SROC曲線下面積（AUC）。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

電子檢索 PubMed、Cochrane Library、EM－base、Highwire、Scopus、中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)；檢索日期至2011年3月31日；中英文檢索詞為：葡聚糖、（1，3）－β－D－葡聚糖、侵襲性真菌感染、深部真菌感染、Glucan、beta－Glucan、（1，3）－β－D－Glucan、infection、Invasive fungal infections （IFIs）、診斷性試驗(yàn)、診斷準(zhǔn)確性等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)診斷試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：①是否設(shè)立“金標(biāo)準(zhǔn)”或參考標(biāo)準(zhǔn)；②是否與金標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了獨(dú)立的對(duì)比；③該資料的對(duì)比分析是否采用盲法；④是否連續(xù)納入研究對(duì)象，是否包括了容易混淆的病例；⑤是否用正確的方法確定臨界值；⑥是否提供可供計(jì)算敏感度、特異度、似然比的數(shù)據(jù)；⑦對(duì)研究地點(diǎn)、環(huán)境、人群等是否作出充分的描述；⑧是否對(duì)研究對(duì)象的病情、病程及用藥情況進(jìn)行描述。用簡(jiǎn)單評(píng)估法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)評(píng)價(jià)：A級(jí)：符合以上所有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)施、測(cè)量或選擇性偏倚的可能性最低；B級(jí)：以上質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①－⑤中任一條或多條不清楚者，存在中等度偏倚的可能性；C級(jí)：以上質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①－⑤中任一條或多條錯(cuò)誤或未實(shí)施者，存在高度偏倚的可能性。

1.4 提取數(shù)據(jù)

由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立提取各研究的發(fā)表信息、納入觀察對(duì)象的人口學(xué)資料、疾病基本情況、檢測(cè)方法、檢測(cè)數(shù)據(jù)，用四格表描述后進(jìn)行交叉核對(duì)。若存在異議，則咨詢第三位評(píng)價(jià)者。

1.5 Meta分析

采用χ2檢驗(yàn)分析各納入文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（RevMan 5.0），顯著性水平α＝0.10［7］。I2也可用于評(píng)價(jià)納入試驗(yàn)的異質(zhì)性，低于25%認(rèn)為是低度異質(zhì)性，25%－50%為中度異質(zhì)性，高于50%認(rèn)為存在高度異質(zhì)性［8］，若存在異質(zhì)性，則進(jìn)行亞組分析。采用Meta－Disc軟件對(duì)全部納入研究采用SROC曲線進(jìn)行Meta分析，計(jì)算合并SEN、SPE和AUC、陽性似然比（＋LR）、陰性似然比（－LR），所有結(jié)果均用95%CI表示。同時(shí)對(duì)國(guó)內(nèi)和國(guó)外亞組進(jìn)行Meta分析、敏感性和特異性分析，如果結(jié)果一致，則認(rèn)為結(jié)果穩(wěn)定。然后根據(jù)不同的Cut off值進(jìn)行亞組敏感性與特異性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)特點(diǎn)及質(zhì)量評(píng)估

文獻(xiàn)檢索流程如圖1所示。最終納入31個(gè)研究［9－39］，其中英文文獻(xiàn)22篇，中文文獻(xiàn)9篇，分別來自10個(gè)國(guó)家，具體信息如下。

納入研究的設(shè)計(jì)：所有研究均為研究IFIs診斷價(jià)值的診斷試驗(yàn)。

觀察對(duì)象：共納入4367例患者，其中經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)的IFIs患者共1198例、非IFIs患者3169例，31個(gè)研究納入的觀察對(duì)象包括非IFIs患者、其他細(xì)菌感染患者、正常對(duì)照組人群都納入“正常人”作為對(duì)照。

診斷試驗(yàn)方法：所有研究均通過對(duì)（1，3）－β－D－葡聚糖的測(cè)定來輔助診斷IFIs，與血培養(yǎng)真菌陽性為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照。

盲法：所有文獻(xiàn)均未使用盲法。

納入文獻(xiàn)質(zhì)量：所有研究均未連續(xù)納入研究對(duì)象，因此均評(píng)為C級(jí)。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

圖1 文獻(xiàn)選擇流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

31個(gè)研究合并DOR分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.00001，I2＝70%，表明各研究間存在高度異質(zhì)性。

31個(gè)研究的合并SEN＝0.77，95%CI（0.75－0.80），合并SPE＝0.84，95%CI（0.83－0.86）；合并＋LR＝4.76，95%CI（3.74－6.07）；合并－LR＝0.26，95%CI（0.21－0.33）；SROC AUC＝0.9044，SE＝0.0141（見圖2）。

圖2 納入研究的SROC AUC

2.3 亞組敏感性與特異性分析

國(guó)內(nèi)10個(gè)研究的11項(xiàng)結(jié)果間未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.18，I2＝27%）（圖2）；11項(xiàng)結(jié)果的合并SEN＝0.88，95%CI（0.84－0.91）；合并SPE＝0.82，95%CI（0.78－0.85）；合并 ＋LR＝4.21，95%CI（3.10－5.71）；合并－LR＝0.18，95%CI（0.11－0.28）；SROC：AUC＝0.9144，SE＝0.0172（圖3a）。

國(guó)外的21項(xiàng)研究結(jié)果間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2＝75%）；合并SEN＝0.73，95%CI（0.70－0.76）；合并 SPE＝0.85，95%CI（0.83－0.86）；合 并 ＋LR＝5.12，95%CI（3.66－7.17）；合 并－LR＝0.32，95%CI（0.25－0.41）；SROC：AUC＝0.8929，SE＝0.0229（圖3b）。不同Cut off值亞組特異性與敏感性分析見表2。

3 討論

本次系統(tǒng)研究結(jié)果顯示檢測(cè)（1，3）－β－D－葡聚糖對(duì)IFIs的診斷平均敏感度為77%（75%－80%），平均特異度為84%（83%－86%），表明其漏診率為23%，誤診率為16%；平均陽性似然比4.76（3.74－6.07），表明IFIs患者（1，3）－β－D－葡聚糖陽性的機(jī)會(huì)是非IFIs患者的4.76倍；平均陰性似然比0.26（0.21－0.33），提示IFIs患者（1，3）－β－D－葡聚糖錯(cuò)誤判斷陰性的機(jī)會(huì)是正確判斷的26%，表明（1，3）－β－D－葡聚糖陰性的疑似病例不能排除IFIs患者的可能。通過計(jì)算曲線下的面積及Q＊值大小進(jìn)一步顯示了診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確度的高低，AUC＝0.9044，Q＊＝0.8359，表明（1，3）－β－D－葡聚糖對(duì)IFIs的診斷效能較高。

圖3 國(guó)內(nèi)、外研究結(jié)果的SROC AUC

表2 不同Cut off值亞組敏感性與特異性分析

總體異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究存在高度異質(zhì)性，可能原因是各實(shí)驗(yàn)室存在方法學(xué)異質(zhì)性，不同檢測(cè)方法其敏感性和特異性存在差異。目前國(guó)內(nèi)主要通過 MB－80微生物動(dòng)態(tài)檢測(cè)儀和 GKT （1，3）－β－D－葡聚糖動(dòng)態(tài)檢測(cè)試劑盒進(jìn)行（1，3）－β－D－葡聚糖檢測(cè)，于是我們對(duì)國(guó)內(nèi)各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P＝0.18，I2＝27%，表明研究結(jié)果穩(wěn)定，Meta分析結(jié)果合并敏感性為88%，特異性為82%，陽性似然比4.21，陰性似然比0.18。

從對(duì)不同Cut off值亞組分析結(jié)果可以看出，目前采用的Cut off值主要在20pg／ml和80pg／ml兩點(diǎn)。Cut off 20pg／ml的敏感性和特異性分別為90%和80%；Cut off 80pg／ml的敏感性和特異性分別為68%和84%，因此Cut off 20pg／ml可以考慮用于IFIs的篩查。特異性分析結(jié)果顯示Cut off 50pg／ml和Cut off 60pg／ml特異性較高，分別為91%和100%，但由于Cut off 60pg／ml僅一篇文獻(xiàn)［18］，可能存在發(fā)表偏倚，因此檢測(cè)（1，3）－β－D－葡聚糖大于50pg／ml時(shí)考慮患IFIs的可能性非常大。目前存在的可能影響本研究結(jié)果的問題主要有：①由于各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果差異較大，平均漏診率較高，造成SROC曲線下面積較小，制約了（1，3）－β－D－葡聚糖對(duì)IFIs的診斷價(jià)值；②納入的研究均未外用盲法，存在測(cè)量偏倚的可能性；③文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)，陽性結(jié)果的文獻(xiàn)容易發(fā)表，而陰性結(jié)果的文獻(xiàn)往往不被發(fā)表，或不能發(fā)表于高質(zhì)量雜志，因此存在發(fā)表偏倚；④納入文獻(xiàn)僅限于中文和英文文獻(xiàn)，可能存在語種偏倚；⑤由于抗真菌藥物的使用可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果和真菌培養(yǎng)結(jié)果造成影響。

綜上所述，推薦檢測(cè)（1，3）－β－D－葡聚糖用于IFIs的診斷。Cut off 50pg／ml陽性表明患IFIs的高度可能性，誤診率僅為9%，適合用于IFIs的確診；Cut off 20pg／ml的敏感性90%，漏診率僅為10%，可考慮用于IFIs篩查，但陰性結(jié)果須結(jié)合真菌培養(yǎng)結(jié)果綜合判斷。目前（1，3）－β－D－葡聚糖檢測(cè)平均SROC曲線下面積為0.9044，顯示（1，3）－β－D－葡聚糖用于IFIs的診斷有較高的診斷價(jià)值。但由于目前高質(zhì)量的研究不多，本結(jié)果有受納入研究質(zhì)量影響的高度可能性，今后的研究應(yīng)連續(xù)性收集病例，采用大樣本、多中心、雙盲試驗(yàn)評(píng)價(jià)，期待從將來的高質(zhì)量研究中獲得更可靠的證據(jù)。

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