范瑩瑩，楊桐偉，鄒佳芮，鄭海波，孫麗華，潘振祥

（吉林大學第二醫(yī)院 ，吉林 長春130041）

急性高容量血液稀釋是上世紀九十年代提出的一種新的血液保護方法，其操作簡便、費用低廉、減少血液污染，比急性等容量血液稀釋更具有優(yōu)越性，臨床應用逐漸增多［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。選擇擇期全麻下行腹部手術(shù)患者28例，隨機分成對照組（A組）和急性高容量血液稀釋組（B組），每組各14例。ASA I～Il，年齡30～60歲，體重50～80kg，有高血壓、貧血、肝腎功能不全、凝血功能異常、低蛋白血癥、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、既往心肺功能不全者排除實驗。入室后常規(guī)連續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈壓、血氧飽和度。局麻下行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓。

1.2 方法 誘導前A組常規(guī)輸入生理鹽水8ml／kg，以補充機體術(shù)前禁食丟失量、生理需要量及麻醉藥物引起血管擴張所需的容量，B組經(jīng)頸內(nèi)靜脈快速輸入6%羥乙基淀粉（130／0.4），以15ml／kg，30min內(nèi)輸完，以實現(xiàn)高容量血液稀釋增加術(shù)前血容量，完成后行全身麻醉誘導。兩組均不用術(shù)前用藥。誘導用藥為咪達唑侖0.05mg／kg，芬太尼3 μg／kg，順式阿曲庫銨0.15mg／kg，丙泊酚誘導劑量根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測數(shù)值進行調(diào)整。40－60為目標值，用靜脈輸入泵注入丙泊酚，速度100ml／h，觀察BIS值，當BIS值降低到40－45時，記錄注入劑量，并根據(jù)患者體重計算出每公斤體重的給藥劑量，同時記錄患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及中心靜脈壓的變化情況。氣管插管后行IPPV機械通氣，設(shè)定潮氣量10ml／kg，呼吸頻率12次／min，麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，間斷靜推順式阿曲庫銨維持肌松。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x－±s）表示。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 患者的性別、年齡、身高、體重兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者丙泊酚誘導劑量的比較 稀釋組（B組）每公斤體重丙泊酚誘導劑量較對照組（A組）明顯減少，有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，見表2）。

表2 兩組患者誘導所用丙泊酚的劑量

2.3 兩組患者血流動力學的比較 在稀釋組（B組）中，當BIS穩(wěn)定在40－45時，心率、血壓并無大幅度波動，中心靜脈壓（CVP）雖有上升但仍在正常范圍之內(nèi)，均較對照組（A組）高（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者血壓比較

3 討論

隨著現(xiàn)代手術(shù)和麻醉技術(shù)水平的提高，很多大手術(shù)成為治療疾病的安全有效的手段，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，必然會造成大量的失血，隨之同種異體輸血在手術(shù)中也會經(jīng)常應用，但是面對血源緊張，異體輸血的可疑功效，血液誤輸，并且異體輸血還會產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，因此盡量減少異體輸血、尋求有效的血液保護方法勢在必行［2］。臨床研究表明，急性高容量血液稀釋可以安全有效地的應用于手術(shù)患者。

丙泊酚作為臨床最常應用的短效靜脈麻醉藥，起效快，作用時間短，以2.5mg／kg靜脈注射時，起效時間為30－60秒，已經(jīng)作為臨床麻醉誘導的常規(guī)藥物。但作全麻誘導時，可引起血壓下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低。［3］

血液稀釋的臨床價值在于可一定程度地緩解血源短缺問題，節(jié)約血源，節(jié)省開支，無輸血反應，不需血交叉試驗，無錯輸血型之虞，無免疫抑制作用，無傳染疾病的危險。有研究表明，應用6%羥乙基淀粉（130／0.4）行高容量血液稀釋能較好地維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［4］。

丙泊酚作為高脂溶性和高蛋白結(jié)合率藥物，其代謝易受血漿蛋白濃度及組織灌流量的影響。鄭宏等［5］研究急性高容量血液稀釋達中度稀釋狀態(tài)時，血漿總蛋白及白蛋白分別較稀釋前降低30.1%和25.7%。該研究同時發(fā)現(xiàn)，稀釋組患者丙泊酚分布容積增加，當血漿蛋白濃度降低，血中游離丙泊酚濃度增加，使得游離的丙泊酚能更多地順濃度梯度通過各種生物屏障進入周圍組織，從而使藥物的分布容積增加，發(fā)揮生物學作用。丙泊酚具有從血液到中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍組織快速分布的特點。靜注2.5mg／kg，2min后血藥濃度達峰值，血腦平衡半衰期為2.6Min，穩(wěn)態(tài)分布占分布容積的1／3，符合三室模型。丙泊酚與血漿蛋白的結(jié)合率為96%－98%。僅少部分以游離形式存在，兩者保持動態(tài)平衡。游離態(tài)藥物常被認為與藥效密切相關(guān)［6］。因此，當急性高容量血液稀釋后，血漿蛋白濃度降低，就會導致結(jié)合與游離形式的藥物比例發(fā)生變化，使得丙泊酚的全麻誘導劑量減少。

丙泊酚可明顯抑制心肌收縮力和擴張外周血管，給藥后常引起顯著的低血壓反應。但在提前進行急性高容量血液稀釋后，患者的循環(huán)血容量增大，補充了擴張的外周血管，使誘導時循環(huán)系統(tǒng)更加穩(wěn)定。

本實驗表明，急性高容量血液稀釋后丙泊酚全麻誘導劑量明顯減少，使誘導過程更加安全平穩(wěn)。

［1］涂兆珍，鄭 曼，汪小海，等.急性高容血液稀釋后恒速輸注丙泊酚血藥濃度的變化［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27：452.

［2］陳 瑩，羅 潔，王德明.術(shù)前急性高容量血液稀釋的研究進展［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2009，12：442.

［3］曹 暉，蔣 豪，薛張綱.急性等容量血液稀釋對丙泊酚靶控輸注的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2005，21：212.

［4］魯衛(wèi)華，金孝炬，朱美芳，等.羥乙基淀粉130／o.4急性高容量血液稀釋對骨科手術(shù)患者內(nèi)環(huán)境的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2008，24：379.

［5］鄭 宏，王 江，曹興華，等.急性超容性血液稀釋對靶控輸注異丙酚藥代動力學的影響［J］.中華麻醉學雜志，2004，24：418.

［6］Tan CH，Onisong Ml，Chiu WK.The influence of induction technique On intubating conditions 1rain after rocuronium administration：a comparison of a propofol－ephedrine combination and propof01［J］.Anaesthesia，2002，57（3）：223.