唐連剛 張乃崇 賴廷海 林裕茂 梁海波

廣東省茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東茂名 525000

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死的臨床研究

唐連剛 張乃崇 賴廷海 林裕茂 梁海波

廣東省茂名市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東茂名 525000

目的探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死的臨床療效。方法隨機(jī)選取在筆者所在醫(yī)院治療的大面積腦梗死患者38例，分為手術(shù)組20例和對照組18例。對照組行內(nèi)科保守治療；手術(shù)組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療。對比治療兩組患者的大腦縱裂中線回復(fù)情況、預(yù)后評價及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果術(shù)后手術(shù)組平均中線位移減少約12.2 mm，死亡2例占10%，痊愈5例占25%，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死療效顯著，可降低死亡率，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量。

大面積腦梗死；大骨瓣減壓；顳肌貼敷術(shù)

腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性腦卒中，是臨床常見的老年人腦血管疾病，是指由于血液循環(huán)障礙，缺血和缺氧等原因?qū)е戮植磕X組織發(fā)生軟化壞死。筆者所在醫(yī)院對20例大面積腦梗死患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2009年1月～2010年11月在筆者所在醫(yī)院治療的大面積腦梗死患者38例，經(jīng)CT及MRI檢查確診，所有患者均發(fā)生意識障礙，形成腦疝，分為手術(shù)組20例和對照組18例。經(jīng)CT或MRI檢查，頸內(nèi)動脈栓塞性腦梗死4例，大腦中動脈閉塞性腦梗死10例，動脈硬化性腦梗死24例；腦血管造影顯示梗死灶位于額顳頂部7例，顳枕部18例，基底節(jié)區(qū)13例。手術(shù)組：男13例，女7例，年齡27～67歲，平均（54.5±5.5）歲，梗死面積約7.6 cm×6.5 cm。單側(cè)瞳孔散大16例，雙側(cè)瞳孔散大4例。對照組：男12例，女6例，年齡25～65歲，平均（57.5±4.6）歲，梗死面積約7.4 cm×6.8 cm。單側(cè)瞳孔散大14例，雙側(cè)瞳孔散大4例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均轉(zhuǎn)入ICU病房。對照組進(jìn)行內(nèi)科保守治療，在亞低溫治療基礎(chǔ)上，使用甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓及其他神經(jīng)營養(yǎng)藥物和自由基清除藥物，監(jiān)測生命體征。手術(shù)組經(jīng)氣管插管后全麻，使用美國標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)[1]并顳肌貼敷術(shù)治療。在CT及MRI檢查下判斷梗死灶范圍，自顴弓平耳屏1 cm處做切口延至頂骨中線，再從距同側(cè)中線旁2.0 cm向前延至發(fā)際處，注意切勿損傷顳淺動脈。骨瓣選取要足夠大，一般顳部平行于顴弓，額部與眶上緣相距2 cm，后緣與外耳道相距3 cm，上緣與矢狀竇相距2 cm，面積約為12 cm×16 cm。手術(shù)時在顯微鏡下廣泛剝離腦表面蛛網(wǎng)膜，使顳肌與硬腦膜縫合后貼敷于缺血腦組織表面，顳肌邊緣與硬膜緣行減張縫合。部分患者硬膜下置引流管。患者腦組織壞死嚴(yán)重時或梗死灶出血可加行內(nèi)減壓術(shù)。手術(shù)過程重點解決的關(guān)鍵問題：（1）術(shù)中盡可能保護(hù)顳淺動脈；（2）骨瓣應(yīng)足夠大，盡可能咬平顱骨平顱底，常規(guī)咬除蝶骨嵴返折部；（3）開放硬膜；（4）顯微鏡下廣泛剝離腦表面蛛網(wǎng)膜；（5）肌肉徹底止血，防止肌肉血腫形成對腦組織壓迫，導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征、血尿常規(guī)、動脈血氣、肝功能等，合理使用抗生素和利尿劑治療，加用神經(jīng)保護(hù)劑，盡早進(jìn)行高壓氧療。

1.3 評價指標(biāo)

術(shù)后12 h復(fù)查頭顱CT，以大腦縱裂位置為中線，對比手術(shù)治療組患者的中線位移減少情況、環(huán)池受壓緩解程度，并與內(nèi)科保守治療組進(jìn)行比較。6個月后結(jié)合Jennett預(yù)后分級結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥等情況進(jìn)行評價。Jennett預(yù)后分級如下：Ⅰ級為死亡；Ⅱ級為去大腦僵直，中線位移回復(fù)情況使用CT進(jìn)行觀察呈昏迷或植物狀態(tài)；Ⅲ級為重度殘廢，生活不能自理；Ⅳ級為中度殘廢，有生活自理能力；Ⅴ級為痊愈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后24 h進(jìn)行CT檢查，手術(shù)組平均中線位移減少約12.2 mm，死亡2例占10%，痊愈5例占25%，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。并發(fā)癥：手術(shù)組1例發(fā)生肺部感染；對照組5例發(fā)生肺部感染，5例發(fā)生嗜睡、淺昏迷。手術(shù)組存活患者中的2例分別于3個月、6個月進(jìn)行腦血管造影檢查，見有術(shù)區(qū)顳部新生毛細(xì)血管向腦內(nèi)供血。

表1 兩組患者預(yù)后對比

3 討論

大面積腦梗死指梗死面積＞20 cm2或2個以上腦葉梗死[2]，CT下見腦動脈和梗死區(qū)低密度影[3]。其發(fā)病屬于完全缺血性中風(fēng)，常見的病因有腦動脈硬化、糖尿病、風(fēng)心病，源于頸內(nèi)動脈或者大腦中動脈內(nèi)血栓形成致血管完全閉塞；由于血管閉塞及側(cè)支循環(huán)的匱乏，導(dǎo)致供血區(qū)域的腦組織廣泛軟化、水腫及受壓壞死，顱內(nèi)壓迅速增高，下丘腦及腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累；突然發(fā)作、意識障礙、早期出現(xiàn)腦疝為其主要臨床表現(xiàn)。致死致殘率可高達(dá)70%以上，復(fù)發(fā)率約為10%[4]。然而，大骨瓣開顱減壓術(shù)能明顯改變該類疾病的治療效果，可使死亡率下降到32%以下。如出現(xiàn)大面積腦梗死，如果采用傳統(tǒng)溶栓、解痙及降顱內(nèi)壓等方法，治療效果不理想，內(nèi)科保守治療常常由于無法糾正顱內(nèi)壓升高而難以達(dá)到預(yù)期療效，緊急進(jìn)行手術(shù)治療是挽救患者生命的重要方法。去骨瓣減壓術(shù)通過制造骨窗使腫脹的腦組織向外膨出，腔內(nèi)容積得到代償，顱內(nèi)壓下降，避免形成腦疝，降低死亡率。筆者所在醫(yī)院行該手術(shù)20例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，大片骨瓣去除后，梗死周邊腦組織色澤由灰暗變?yōu)榧t潤，腦搏動改善，而術(shù)后散大瞳孔多能立刻恢復(fù)；針對腦梗死缺血周邊的“半暗區(qū)”，術(shù)中將血運豐富的顳肌直接貼敷于缺血、缺氧的腦組織表面，可盡早建立腦組織血流側(cè)支循環(huán)，早期恢復(fù)血供。筆者對其中2例術(shù)后存活患者分別于術(shù)后3個月及6個月行頸內(nèi)外動脈血管造影（DSA）檢查，發(fā)現(xiàn)2例患者顳部有新生毛細(xì)血管向貼敷腦組織生長、供血。本手術(shù)治療的要點在于：早期診斷、早期徹底減壓、盡早恢復(fù)血供。

本研究中，手術(shù)組經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療，手術(shù)組平均中線位移減少約12.2 mm，死亡2例占10%，痊愈5例占25%，明顯少于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而且并發(fā)癥發(fā)生率較低，顯示了標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)良好的療效。綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死能有效降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，有效打斷腦水腫、腦缺血的惡性循環(huán)，控制神經(jīng)元、腦細(xì)胞的繼發(fā)性損害，顳肌貼敷的新生血管能改善腦組織供血、供氧，療效顯著，可有效提高大面積腦死患者的生存率和生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

[1]江基堯.介紹一種美國常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，11（5）：381.

[2]王青山.大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（24）：60-61.

[3]遲玉芳.大面積腦梗死103例早期CT診斷價值分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（17）：148-149.

[4]李春娥.中老年患者腦梗死復(fù)發(fā)危險因素分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（16）：67-68.

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2095-0616（2012）12-236-02

2012-05-03）