黃 慶 檀文好 黎必萬

廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣西欽州 535000

腰硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中的效果觀察

黃 慶 檀文好 黎必萬

廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣西欽州 535000

目的探討分析腰硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中的麻醉效果。方法選擇經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的患者176例，隨機(jī)分為腰硬聯(lián)合麻醉組和連續(xù)硬膜外麻醉組各88例。觀察比較兩組的麻醉藥用量、麻醉鎮(zhèn)痛效果、平均起效時(shí)間、骶神經(jīng)阻滯完善率等。結(jié)果腰硬聯(lián)合麻醉組的麻醉用藥量少、麻醉鎮(zhèn)痛效果好、起效時(shí)間短、骶神經(jīng)阻滯完善率高、麻醉效果好，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中操作簡便、起效迅速且麻醉效果好，可廣泛用于臨床。

腰硬聯(lián)合麻醉；經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)；連續(xù)硬膜外麻醉

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（PCNL）是目前廣泛應(yīng)用于治療腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的一種新型微創(chuàng)手術(shù)，具有高效安全、創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。術(shù)中可采用不同的麻醉方法，如全憑靜脈麻醉（TIVA）、腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）、連續(xù)硬膜外麻醉（CEA）等。筆者所在醫(yī)院選取2007年12月～2010年8月采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的患者176例，其中腰硬聯(lián)合麻醉88例，連續(xù)硬膜外麻醉88例，觀察比較兩組的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年12月～2010年8月筆者所在醫(yī)院收治的腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石患者176例，隨機(jī)分為CSEA組和CEA組各88例。CSEA組中男40例，女48例；年齡30～61歲；體重46～78 kg，平均（56.30±6.23）kg。CEA組男 39例，女 49例；年齡33～60歲；體重40～80 kg，平均（58.30±7.21）kg。兩組患者均為ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，無心、肺疾病。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法

手術(shù)前30 min對(duì)患者肌注0.1 g苯巴比妥鈉、0.5 mg阿托品。進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，麻醉前輸入300～500 mL賀斯，監(jiān)測BP、RR、HR等。CSEA組采用針內(nèi)針單點(diǎn)穿刺法施行腰硬聯(lián)合麻醉[2]，即患者側(cè)臥，于T11～L2或T12～L1椎間隙間行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后將針芯退出，于L2～3或L3～4間隙將25 G腰穿針從硬膜外針里穿進(jìn)去，看到腦脊液流出后，于15～25 s內(nèi)迅速注入1.5 mL 0.75%鹽酸布比卡因注射液（蕪湖康奇制藥有限公司，H34020931）。退出細(xì)腰穿刺針，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm?；颊咂脚P后，于硬膜外腔分次追加0.375%比卡因5～10 mL，調(diào)整麻醉阻滯平面T6～S1。CEA組在T11～L2或T12～L1椎間隙間行硬膜外穿刺，向頭端置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，患者平臥后，給予試驗(yàn)量局麻藥，無腰麻現(xiàn)象出現(xiàn)則分次給藥，總量為25～30 mL。兩組患者手術(shù)中均采取鼻導(dǎo)管吸氧器，使血SpO2維持在95%以上。

1.3 碎石方法

麻醉阻滯平面達(dá)到手術(shù)要求后，將輸尿管導(dǎo)管插入患者尿道并經(jīng)尿道引出體外，使患者俯臥，建立經(jīng)皮腎鏡取石通道。將輸尿管硬鏡經(jīng)通道導(dǎo)入，找到結(jié)石后接通鈥激光光纖，將光纖對(duì)準(zhǔn)結(jié)石進(jìn)行粉碎，利用高壓脈沖水流將碎石沖洗出，較大的結(jié)石用手術(shù)鉗夾出。將輸尿管內(nèi)輸尿管導(dǎo)管拔除，順行插入1根雙J管和1根腎造瘺管。腎造瘺管于3～5 d后拔出，雙J管于1月后拔出。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組在麻醉起效時(shí)間、用藥量、骶神經(jīng)阻滯完善率、鎮(zhèn)痛效果等方面的差異。其中鎮(zhèn)痛效果評(píng)定分為三級(jí)[3]：優(yōu)：手術(shù)過程無痛，血壓、呼吸等均正常；良：手術(shù)中微痛及不適，血壓、心率等有波動(dòng)；差：疼痛厲害，輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜措施無效，無法完成手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CSEA組在麻醉鎮(zhèn)痛效果、麻醉起效時(shí)間、麻醉用藥量、骶神經(jīng)阻滯完善率等方面均顯著優(yōu)于CEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉情況比較

3 討論

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（PCNL）具有碎石效果好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石的一種高效、安全的方法。但是根據(jù)腎區(qū)和輸尿管上段的神經(jīng)分布來看，該手術(shù)對(duì)麻醉的要求非常高。因?yàn)槟I交感神經(jīng)和腎上腺素的交感神經(jīng)分別來自T10～L2脊神經(jīng)和T5～L1脊神經(jīng)，二者的副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)分支，輸尿管交感神經(jīng)支配與腎區(qū)相同，迷走神經(jīng)分布于輸尿管的上中段，下段由骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配。因此手術(shù)時(shí)既要充分阻滯骶神經(jīng)，又要減少碎石時(shí)腎臟和腎蒂的牽拉反應(yīng)，對(duì)麻醉阻滯范圍要求較廣。CSEA能達(dá)到此要求，它將脊麻與硬膜外麻醉合二為一，既發(fā)揮了脊麻效果確切、起效迅速、局麻藥用量小的優(yōu)點(diǎn)，又可通過硬膜外麻醉任意延長麻醉時(shí)間，控制麻醉平面。

腰硬聯(lián)合麻醉不僅大大提高了經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的成功率，而且避免了術(shù)后頭痛的發(fā)生：一方面手術(shù)中使用的一次性25 G腰穿針細(xì)且針孔小，使腦脊液回流減慢；另一方面針頭為筆尖式，可以縱向分開硬背膜纖維，減少對(duì)硬脊膜的損傷、腦脊液外流少從而避免頭疼[4]。同時(shí)腰硬聯(lián)合麻醉骶神經(jīng)阻滯完善，減少了輸尿管導(dǎo)管插入患者尿道的疼痛不適。

本資料的研究結(jié)果表明腰硬聯(lián)合麻醉是PCNL較好的麻醉方法，其操作簡單、麻醉起效時(shí)間短、用藥量少、骶神經(jīng)阻滯完善、效果確切，而且可以避免術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，為患者減輕了痛苦，值得在臨床廣泛應(yīng)用。

[1]羅遠(yuǎn)國，李洪，曾軍，等.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中不良反應(yīng)的分析及麻醉管理 [J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（17）：1911-1915.

[2]王玲春，李影，李軍.腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)的發(fā)展及相關(guān)進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（7）：153-156.

[3]朱建華，孔敏．腰-硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石中麻醉效果觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（12）：937-938.

[4]楊玲，鄭立民.腰-硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中麻醉效果的比較[J].河北醫(yī)學(xué)，2008，14（4）：386-388.

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