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        老年人心臟瓣膜病的圍手術(shù)期處理

        2012-11-02 03:03:12李樹松方海寧羅又橋曹輝慶賴紀(jì)昌
        中國體外循環(huán)雜志 2012年1期
        關(guān)鍵詞:瓣膜病體外循環(huán)瓣膜

        李樹松,方海寧,譚 偉,羅又橋,曹輝慶,賴紀(jì)昌

        隨著我國經(jīng)濟發(fā)展,現(xiàn)已提前進(jìn)入老齡化社會,老年人心臟瓣膜置換手術(shù)亦逐年增多。隨心臟外科技術(shù)不斷發(fā)展,年齡因素已不再是手術(shù)禁忌證。我院自2001年6月至2009年8月對125例65歲以上患者進(jìn)行瓣膜置換術(shù),取得較好效果?,F(xiàn)報告如下:

        1 資料與方法

        本組患者125例,其中男79例,女46例,年齡65~73(67±4.5)歲,體重 51~72(55±4.2)kg,先天性主動脈瓣二瓣化畸形9例,風(fēng)濕心臟瓣膜病85例,退行性心臟瓣膜病31例。心功能Ⅱ級67例,Ⅲ級47例,Ⅳ級11例,合并有房顫90例。合并癥見表1。X線胸片提示心胸比率0.57~0.72,肺動脈高壓29例,左室射血分?jǐn)?shù)(EF)(54.07±10.05)%,術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)(5.43±1.01)cm。

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        本組行主動脈瓣置換術(shù)35例,二尖瓣置換術(shù)65例,雙瓣置換術(shù)20例,二尖瓣置換術(shù)同時行冠狀動脈旁路移植術(shù)5例。手術(shù)均在全麻、低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行。心肌保護:經(jīng)冠狀靜脈竇逆灌、主動脈根部順灌或切開升主動脈直接灌注,灌注液為4:1含血停搏液,間斷灌注或持續(xù)逆灌。

        2 結(jié)果

        體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間50~235(145±32)min,升主動脈阻斷時間31~145(116±35)min,術(shù)后開放主動脈后自動復(fù)跳率82%。均使用多巴胺或/和多巴酚丁胺強心,所有病例均使用硝酸甘油擴張冠狀動脈。術(shù)后早期并發(fā)癥見表2。本組死亡8例,3例術(shù)后死于肺功能衰竭,2例死于急性腎功衰竭,1例死于低心排量綜合征,1例死于惡性心律失常,1例死于左室破裂。死亡率為6.40%。隨訪時間6個月~3年?;颊唧w力活動能力較術(shù)前明顯改善,心功能Ⅰ級68例,心功能Ⅱ級49例。

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        3 討論

        隨著經(jīng)濟發(fā)展及生活水平提高,社會老齡化越來越明顯。近年國內(nèi)外科治療的老年瓣膜病也有增加趨勢[1-2]。據(jù)國外報道,老年性瓣膜病手術(shù)死亡率在5%~14.5%[3-5],本組手術(shù)死亡率為 6.40%。隨著心臟外科整體水平提高,只要做好圍手術(shù)期處理,老年患者手術(shù)死亡率已明顯下降。

        3.1 術(shù)前處理 老年人各臟器功能減退,除心臟瓣膜病外,常合并其他心、腦、血管、肝、腎和呼吸系統(tǒng)等多種基礎(chǔ)?。?,6],常見為慢性支氣管炎、高血壓病、糖尿病、腦梗塞、腎功能不全、并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)。因老年患者肺功能減退可影響術(shù)后呼吸機輔助時間,易并發(fā)肺部感染、氣胸等并發(fā)癥,故有吸煙史患者應(yīng)戒煙并訓(xùn)練咳嗽功能,合并有慢性支氣管炎者術(shù)前三天使用抗生素。有糖尿病患者,必須使用胰島素或口服降糖藥控制血糖,空腹血糖一般控制在8 mmol/L左右,合并冠心病者空腹血糖及隨機血糖必須控制在正常值以下。腎功能不全患者則慎用引起腎功能損害加重藥物。常規(guī)行頸動脈彩超檢查,若出現(xiàn)頸動脈狹窄達(dá)90%以上,則需行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),以免術(shù)中造成腦灌注不足導(dǎo)致腦組織缺血缺氧等嚴(yán)重后果。常規(guī)進(jìn)行冠狀動脈造影術(shù),了解冠脈情況。術(shù)前合并有高血壓病患者,則血壓需控制平穩(wěn)。

        3.2 術(shù)中處理 因老年人骨質(zhì)疏松,胸骨面不宜使用過多骨臘,避免濫用電凝止血,撐開胸骨時切勿動作粗暴造成胸骨骨折,避免術(shù)后影響胸骨愈合。老年人主動脈組織強度及彈性均較差,常合并鈣化,主動脈插管切口必須足夠大,避免插管時出現(xiàn)主動脈破裂或出現(xiàn)夾層。高齡患者組織較脆,手術(shù)操作輕柔,避免副損傷,縫合主動脈切口時應(yīng)避免張力過大,主動脈壁較薄患者可采用兩側(cè)氈片連續(xù)縫合。

        手術(shù)中應(yīng)注意心肌保護:本組病例前期采用順灌,后期采用自體血持續(xù)逆灌注方法保護心肌。單純順灌不能有效的灌注心肌毛細(xì)血管,停搏液分布不均勻,逆灌則能加強左室壁的保護且心內(nèi)膜下心肌也得到充分灌注[7],保證心肌在停跳過程持續(xù)有含氧血灌注,可減輕再灌注損傷并及時帶走代謝物質(zhì),并能保證術(shù)野良好暴露且不影響手術(shù)操作,從而縮短主動脈阻斷時間。

        老年人患者肺動脈高壓,尤其是肺動脈舒張壓的增加是心臟手術(shù)的危險因素[8],ECC預(yù)充應(yīng)注意適當(dāng)加入血漿或人血白蛋白,維持正常膠體滲透壓,防止術(shù)后肺間質(zhì)水腫,術(shù)中可維持低潮氣量通氣,防止肺泡萎縮。

        對于瓣膜鈣化嚴(yán)重患者,可將鈣化結(jié)節(jié)分解取出,盡量避免損傷瓣環(huán)組織。二尖瓣置換者盡量保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)可維護左心功能及減少術(shù)后并發(fā)癥。因生物瓣瓣腳較長,在左室較小患者行二尖瓣置換術(shù)時容易出現(xiàn)左室破裂造成嚴(yán)重后果,故在下瓣時應(yīng)特別注意。本組有1例患者下瓣時縫線繞過其中瓣腳,導(dǎo)致瓣腳變形,術(shù)后造成左室破裂,最后導(dǎo)致死亡,教訓(xùn)深刻。瓣膜置換同時行冠狀動脈旁路移植術(shù)降低了合并冠心病的老年性瓣膜病患者的手術(shù)死亡率[9]。本組有2例患者合并右冠狀動脈狹窄70%及75%,3例前降支狹窄分別70%、75%及80%,術(shù)中同時行冠狀動脈旁路移植術(shù),術(shù)后恢復(fù)順利。本組均采用生物瓣進(jìn)行瓣膜置換。生物瓣具有良好的血液動力學(xué),多數(shù)患者不必終生抗凝,術(shù)后生活質(zhì)量較高[10]。目前生物瓣膜制作工藝提高,組織相容性好,可減少心內(nèi)膜過度生長,影響瓣膜活動。術(shù)中對人工瓣膜沖洗要徹底,以免術(shù)后可能出現(xiàn)異物反應(yīng)。術(shù)后半年常規(guī)服用華法林(1.25~2.5mg/日)。老年人手術(shù)后易出現(xiàn)心律失常,故術(shù)中應(yīng)常規(guī)留置臨時起博電極線。

        3.3 術(shù)后處理 老年患者手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中、青年心臟瓣膜置換患者[11]。術(shù)后心律失常是最危險并發(fā)癥,術(shù)后注意水電解質(zhì)、酸堿平衡,保持血壓、血容量、血氧平穩(wěn),老年患者各臟器代償功能減退,病情稍有變化可導(dǎo)致致命后果。瓣膜病患者因長期利尿,使得細(xì)胞內(nèi)缺鉀較明顯,故血鉀最好維持在4.5 mmol/L左右。本組患者有13例術(shù)后并發(fā)心律失常,其中9例為室性早搏,4例明確為低血鉀引起。頻發(fā)室性早搏并影響血液動力學(xué)者使用利多卡因或鹽酸胺碘酮抗心律失常。4例為室顫,2例予電除顫后轉(zhuǎn)復(fù),2例多次出現(xiàn)室顫導(dǎo)致死亡。老年患者年齡大,心臟代償能力明顯下降,經(jīng)過手術(shù)打擊后易出現(xiàn)低心排。應(yīng)靜脈使用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素或米力農(nóng)等正性肌力血管活性藥物,時間適當(dāng)延長,同時使用硝酸甘油擴冠脈,增加心肌灌注。靜脈補充脂肪乳、氨基酸等保證患者能量,間斷輸血漿、白蛋白以提高患者機體抵抗力,調(diào)整血管活性藥幅度不宜過大,血壓不應(yīng)過高,保證腎灌注情況下減輕心臟后負(fù)荷。本組有5例因低心排最后出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。

        老年人氣道纖毛上皮退化,功能殘氣量增加,呼吸肌衰弱,咳嗽無力,易并發(fā)肺部感染。術(shù)后可延長呼吸機輔助時間,并使用呼吸末正壓通氣,靜脈使用氨溴索,并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果使用敏感藥物。嚴(yán)格掌握氣管拔管指征,在患者呼吸、循環(huán)尚未穩(wěn)定之前切勿拔管,任何抱僥幸心理的處理將給患者帶來嚴(yán)重后果。本組有1例患者拔氣管導(dǎo)管過早,因低氧血癥再次行氣管插管,最后因多臟器功能衰竭而死亡。拔除氣管插管后,常規(guī)霧化吸入化痰藥物,加強體療。有氣管切開指征者則及時行氣管切開,并加強吸痰。

        老年人血細(xì)胞脆性增加,經(jīng)過體外循環(huán)后造成血細(xì)胞不同程度的破壞,術(shù)后凝血功能下降,引流也較多,常需輸大量血制品,易造成抗體產(chǎn)生,從而出現(xiàn)惡性循環(huán),導(dǎo)致患者病情加重。我們的體會是:患者血紅蛋白達(dá)95 g/L以上,血氧不受影響,則不需輸紅細(xì)胞。血小板達(dá)400×109/L以上,患者無嘔血、黑便及皮下瘀斑等出血傾向,引流液不多,可不用輸血小板。術(shù)前合并糖尿病、高血壓病患者,因術(shù)后應(yīng)激性增高,血糖及血壓可能較術(shù)前增高,需使用更大劑量的胰島素和降壓藥以控制血糖、血壓。

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