劉晉萍，馮正義，崔勇麗，趙 舉，趙明霞，胡金曉，李守軍，閆 軍，晏馥霞，王 旭，龍 村

輸入同源異體血液是心臟直視手術(shù)體外循環(huán)中為避免先天性心臟病(先心病)患兒過(guò)度血液稀釋的一項(xiàng)重要措施。但輸血的同時(shí)會(huì)給患兒帶來(lái)許多不良影響，如感染艾滋病、乙型和丙型肝炎等;術(shù)后早期高熱;過(guò)敏變態(tài)反應(yīng);輸血相關(guān)急性肺損傷等［1］。多項(xiàng)研究已表明先心病患兒的輸血量與手術(shù)預(yù)后不良有顯著相關(guān)性［2］。同時(shí)由于近期國(guó)內(nèi)多家心臟中心受到血源緊張的限制已嚴(yán)重影響了正常手術(shù)診療安排。因此，如何減少用血需求以應(yīng)對(duì)“血荒”問(wèn)題，已成為當(dāng)前臨床工作中的重中之重。自2011年10月起，我們對(duì)低體重先心病患兒制定并實(shí)施了改良“省血策略”，并對(duì)其可行性和有效性給予評(píng)價(jià)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年8月至2012年1月，共有76名行心臟直視手術(shù)的低體重先心病患兒(≤8 kg)納入本研究。將其分成兩組:對(duì)照組(n=38)在體外循環(huán)中采用經(jīng)典預(yù)充血制品策略;實(shí)驗(yàn)組(n=38)患兒實(shí)施無(wú)血預(yù)充方案并結(jié)合新改良節(jié)約用血策略。兩組患兒病種介紹見(jiàn)表1。急診、二次手術(shù)、中重度紫紺(紅細(xì)胞比容＞0.45)及術(shù)前患嚴(yán)重貧血者(紅細(xì)胞比容＜0.30)排除研究之外。本研究經(jīng)申請(qǐng)?jiān)核鶄惱砦瘑T會(huì)答辯通過(guò)后并均與患兒家屬簽訂知情同意書(shū)。患兒一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的病種介紹((n=38))

1.2 麻醉與體外循環(huán)方法 采用靜吸復(fù)合麻醉方法。全部患兒采用Jostra HL 20型人工心肺機(jī)(德國(guó)Maquet公司)，預(yù)充液成分有勃脈力(Plasmalyte－A，美國(guó)百特公司，批號(hào)S1001082)、20%人血白蛋白(美國(guó)百特公司，批號(hào)VNA1J105pAA)、萬(wàn)汶(德國(guó)費(fèi)森優(yōu)斯卡比公司)、5%碳酸氫鈉(上海博升公司，批號(hào)091212)、10%葡萄糖酸鈣(福建古田藥業(yè)公司，批號(hào)0910241)、甲潑尼龍(美國(guó)普強(qiáng)制藥廠，批號(hào)S10373)及呋塞米(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)，批號(hào)1002112)等。體外循環(huán)主要物品及預(yù)充液成分的差異見(jiàn)表2。分別在淺、中度低溫(25～30℃)體外循環(huán)下完成手術(shù)，灌注流量維持(80～200)ml/(kg·min)，術(shù)中平均動(dòng)脈壓控制在30～60 mm Hg，靜脈血氧飽和度維持在60%以上。

1.3 資料收集 兩組患兒術(shù)前一般資料、圍體外循環(huán)期預(yù)充紅細(xì)胞和血漿用量及體外循環(huán)術(shù)前、中、后的紅細(xì)胞比容、膠體滲透壓和相應(yīng)血?dú)庵笜?biāo)變化的資料;兩組患兒術(shù)后24 h胸液量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間和死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，計(jì)數(shù)資料采用頻率和率表示;計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用X2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患兒性別(女性31.6%vs 26.3%)、年齡［(9.4 ±3.6)個(gè)月vs(9.6 ±4.1)個(gè)月］、體重［(6.2 ±1.9)kg vs(7.1 ±1.2)kg］、體外循環(huán)時(shí)間［(92.2 ±29.0)min vs(101.4 ±32.6)min］和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間［(70.6 ±12.5)min vs(74.8±19.7)min］均無(wú)顯著性差異(P ＞0.05);實(shí)驗(yàn)組患兒的體外循環(huán)管路靜態(tài)預(yù)充量(203.8±10.9)ml明顯低于對(duì)照組(347.3 ±15.8)ml(P ＜0.01)。

2.2 血液制品應(yīng)用情況 實(shí)驗(yàn)組患兒體外循環(huán)平均采用懸浮少白紅細(xì)胞(PRBC)(95.7±20.1)ml的預(yù)充量顯著少于對(duì)照組(275.6±17.5)ml(P ＜0.01);實(shí)驗(yàn)組中只有3例(占0.08%)患兒術(shù)中預(yù)充100 ml新鮮冰凍血漿(FFP)，顯著少于對(duì)照組患兒預(yù)充血漿率(100%)(P ＜0.01);實(shí)驗(yàn)組中有12例患兒圍術(shù)期無(wú)血液制品輸入，其術(shù)前平均血紅蛋白濃度(131.1±10.4)g/L高于另26例輸血患兒的術(shù)前平均血紅蛋白濃度(110.3 ±23.2)g/L(P ＜0.05)。

2.3 血液中重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化 實(shí)驗(yàn)組患兒的乳酸值在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流初期明顯高于對(duì)照組(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組患兒的代謝堿負(fù)值在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流初期明顯高于對(duì)照組(P＜0.05);其他各時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后早期恢復(fù)指標(biāo) 兩組間患兒術(shù)后24 h胸液量無(wú)顯著性差異;機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間無(wú)顯著性差異(P＞0.05);兩組患兒術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均無(wú)院內(nèi)死亡。

3 討論

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嬰幼兒體重小、體內(nèi)血容量相對(duì)少，如果體外循環(huán)術(shù)中血液過(guò)度稀釋會(huì)造成組織器官水腫、機(jī)體供氧不足及出血等并發(fā)癥。體重較大、病情較輕的嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)中采用無(wú)血預(yù)充在國(guó)內(nèi)已有報(bào)道［3－4］，但如何應(yīng)對(duì)我國(guó)目前數(shù)量日益增長(zhǎng)的先心病患兒的低齡化、病情復(fù)雜化的特點(diǎn)，我們借鑒了國(guó)外多家先進(jìn)小兒心臟中心對(duì)耶和華見(jiàn)證人(Jehovah witness)教派的患兒所實(shí)施的無(wú)血體外循環(huán)技術(shù)［5－6］，力求探索出一套適合國(guó)人的無(wú)血預(yù)充技術(shù)。

心臟手術(shù)中節(jié)約用血是一項(xiàng)團(tuán)隊(duì)性工作，需要術(shù)前心內(nèi)科醫(yī)生、術(shù)中心外科、麻醉、體外循環(huán)醫(yī)生，以及術(shù)后監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的密切配合和科學(xué)管理才得以完成。本院小兒心臟中心開(kāi)展該項(xiàng)工作就是在團(tuán)隊(duì)全體成員共同商議、相互學(xué)習(xí)、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的前提下，制定了詳細(xì)周密的管理流程，并要求外科醫(yī)生精細(xì)操作、認(rèn)真止血，其他環(huán)節(jié)人員盡其所能地節(jié)約每一滴血，為實(shí)施省血策略奠定重要基礎(chǔ)。

體外循環(huán)管道是決定預(yù)充總量的關(guān)鍵因素。本院以往常規(guī)低體重患兒(＜8 kg)的管道內(nèi)徑為動(dòng)脈3/16英寸(相當(dāng)于4.8 mm)，泵管段為1/4英寸，靜脈1/4英寸(相當(dāng)于6.35 mm)，管道套包的預(yù)充總量(包括氧合器和微栓濾器)約為350 ml。為了有效實(shí)施無(wú)血或少用血的管理策略，我們將低體重患兒所使用的管道套包進(jìn)一步迷你化，將動(dòng)脈管路內(nèi)徑縮小為1/8英寸(3.1 mm)，泵管段為3/16英寸，靜脈管路依然保持1/4英寸。此外，還將會(huì)占有一定預(yù)充量的左心心內(nèi)吸引管細(xì)化到1/8英寸，這些改變能明顯降低體外循環(huán)預(yù)充量至200 ml左右。本研究實(shí)驗(yàn)組的患兒全部采用改良后的管道套包，灌注流量可達(dá)到100～150 ml/kg，也無(wú)一例發(fā)生溶血現(xiàn)象，并為減少血液制品應(yīng)用奠定重要基礎(chǔ)。

除了減低體外循環(huán)預(yù)充總量外，患兒術(shù)前紅細(xì)胞比容水平也是實(shí)現(xiàn)無(wú)血或少血手術(shù)的關(guān)鍵因素。本研究為探討改良策略用于低體重患兒的普遍性和可行性，并未選擇術(shù)前即有高紅細(xì)胞比容水平的中重度紫紺患兒。眾所周知，血紅蛋白是機(jī)體攜氧的重要載體，其濃度變化也是影響機(jī)體氧代謝的關(guān)鍵因素。體外循環(huán)中安全的血紅蛋白濃度究竟維持多少，也一直是眾多無(wú)血體外循環(huán)研究的焦點(diǎn)。本研究將術(shù)中稀釋后的安全血紅蛋白濃度定為70 g/L，當(dāng)?shù)陀谠撍綍r(shí)應(yīng)適時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于術(shù)前紅細(xì)胞比容水平大于0.36的低體重患兒較易實(shí)現(xiàn)無(wú)血體外循環(huán)手術(shù)，而對(duì)于紅細(xì)胞比容水平小于0.36的患兒補(bǔ)充紅細(xì)胞數(shù)量明顯增多，但應(yīng)用總量仍顯著少于以往實(shí)施經(jīng)典預(yù)充方案的患兒預(yù)充總量。

我們發(fā)現(xiàn)在實(shí)施無(wú)血預(yù)充過(guò)程中，無(wú)血組患兒的體外循環(huán)預(yù)充液以晶體液(勃脈力)和人工膠體液(萬(wàn)汶)為主，由于該液體均呈酸性，導(dǎo)致患兒轉(zhuǎn)流初期的血?dú)獬尸F(xiàn)代謝性酸中毒的狀態(tài)，因此，需要在預(yù)充液中常規(guī)加入5%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行中和。其次，由于實(shí)驗(yàn)組患兒進(jìn)行無(wú)血預(yù)充，故轉(zhuǎn)流早期受血液稀釋的影響，血紅蛋白濃度明顯低于對(duì)照組患兒;而且乳酸水平也會(huì)有輕度增高，可能與低血紅蛋白濃度影響對(duì)機(jī)體的氧供有關(guān)，隨著轉(zhuǎn)流中溫度降低和進(jìn)行超濾等管理，可以逐步調(diào)節(jié)機(jī)體進(jìn)入氧供需平衡的狀態(tài)。但是，當(dāng)患兒通過(guò)調(diào)節(jié)灌注流量、溫度、氧濃度等措施后，機(jī)體依然表現(xiàn)有乳酸增高、混合靜脈氧飽和度降低、代謝性酸中毒等時(shí)，要積極補(bǔ)充紅細(xì)胞，將血紅蛋白濃度提高到滿(mǎn)意水平。故實(shí)驗(yàn)組的26名患兒在術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞才得以順利完成手術(shù)。

改良超濾技術(shù)在嬰幼兒體外循環(huán)管理中的優(yōu)勢(shì)已被廣泛認(rèn)可。但連接該裝置卻不可避免地占用一定的預(yù)充量(約60～80 ml)。有學(xué)者報(bào)道棄掉超濾裝置可減少預(yù)充量［7］，但本研究小組普遍認(rèn)為改良超濾的技術(shù)在提高體外循環(huán)術(shù)后紅細(xì)胞比容水平和改善低體重患兒術(shù)后預(yù)后方面的優(yōu)勢(shì)作用是無(wú)可替代的。為了完善該技術(shù)，我們?cè)谶B接方法上做了改進(jìn)，有效降低了因其預(yù)充量所帶來(lái)的不利影響。

本研究結(jié)果證實(shí)了改良節(jié)約用血策略的可行性和有效性，但仍存在不足之處:首先，患兒樣本量少，尚需要進(jìn)一步收集臨床資料以驗(yàn)證其安全性;其次，在評(píng)價(jià)術(shù)中安全血紅蛋白濃度水平時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)腦氧飽和度的監(jiān)測(cè)，以探討血液稀釋后對(duì)圍術(shù)期腦損傷的影響，減少術(shù)后腦并發(fā)癥的發(fā)生;最后，靜脈負(fù)壓引流裝置是減少體外循環(huán)預(yù)充量的一項(xiàng)重要手段［8］，本研究實(shí)驗(yàn)組患兒尚未使用該設(shè)備，在下一步的研究中我們會(huì)將其應(yīng)用于臨床，以進(jìn)一步完善節(jié)約用血策略。

總之，節(jié)約用血已是當(dāng)務(wù)之急，通過(guò)合理改良現(xiàn)有的體外循環(huán)技術(shù)可以顯著減少血液制品的應(yīng)用。但在實(shí)施無(wú)血或少用血的過(guò)程中，應(yīng)視患兒安全為首位，需要結(jié)合患兒術(shù)前狀態(tài)，針對(duì)某些手術(shù)情況如二次手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)、再次轉(zhuǎn)流等應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。該研究對(duì)無(wú)血或少血手術(shù)患兒早期術(shù)后恢復(fù)未發(fā)現(xiàn)異常，但長(zhǎng)期預(yù)后還有待進(jìn)一步研究。

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