李玉蓮，黃滿玲，劉再亮，賀志龍，劉建華

(1.甘肅省武威市涼州醫(yī)院兒童急救中心，涼州 733000;2.甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院兒科，蘭州 730046)

新生兒溶血病系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。該病以ABO血型不合最常見，RH血型不合較少見。ABO溶血除引起黃疸外，其他改變不明顯。溶血時(shí)主要以血清未結(jié)合膽紅素升高為主。由于新生兒血腦屏障發(fā)育不成熟，一旦出現(xiàn)血清未結(jié)合膽紅素過高、持續(xù)時(shí)間過長，該膽紅素就容易透過血腦屏障，使基底核等處的神經(jīng)細(xì)胞黃染，從而發(fā)生膽紅素腦病。該病可引起患兒聽力障礙、神經(jīng)功能損傷，嚴(yán)重者可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至危及生命。本研究以有無應(yīng)用外周動靜脈同步換血法情況分組，觀察并比較兩組在防治膽紅素腦病中的效果，旨在為縣區(qū)級醫(yī)院新生兒ABO溶血致膽紅素腦病的防治累積經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2012年3月在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收住的78例新生兒ABO溶血病患兒為研究對象。其中，男45例，女33例;胎齡32～41周;出生體質(zhì)量1 800～4 000 g;日齡1～5 d。隨機(jī)將78例患兒分為兩組，以采用外周動靜脈同步換學(xué)法治療的為觀察組(38例)，未采用該治療的為對照組(40例)。兩組均以黃疸為突出癥狀，無1例有肝脾腫大及心力衰竭，無1例血紅蛋白值小于140 g/L，兩組均有3例雙下肢輕度水腫;且兩組在性別、胎齡、日齡、出生體質(zhì)量、出生時(shí)Apgar評分、母圍生期感染史等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，表1。

表1 兩組患兒部分一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 新生兒ABO溶血病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］新生兒娩出后黃疸出現(xiàn)過早，且進(jìn)行性加重;母子血型不合，改良Coombs和抗體釋放試驗(yàn)中有1項(xiàng)陽性者即可確診。

1.2.2 換血病例入選標(biāo)準(zhǔn)［2］凡符合下列條件之一者即為入選病例:①產(chǎn)前診斷基本明確且新生兒出生時(shí)臍帶血血紅蛋白低于120 g/L，伴水腫、肝脾大、心力衰竭者;②血清膽紅素超過342 umol/L(20 mg/dl)，且主要是未結(jié)合膽紅素者;③凡有早期核黃疸癥狀者，不論血清膽紅素高低都應(yīng)考慮換血，因?yàn)楹它S疸的發(fā)生與否，除與血清膽紅素有關(guān)外尚有其他因素參與;④早產(chǎn)兒及前一胎有死胎，全身水腫、嚴(yán)重貧血等病史者，次胎往往也嚴(yán)重，生后數(shù)天也可作為換血的參考。

1.2.3 試驗(yàn)方法 對照組給予光療、白蛋白、丙種球蛋白等治療，觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上給予外周動靜脈同步換血治療。具體換血前準(zhǔn)備、方法、原則和注意事項(xiàng)等如下。

1.2.3.1 環(huán)境準(zhǔn)備 環(huán)境凈化消毒，清潔、舒適，室溫調(diào)節(jié)在26～28℃，相對濕度為55% ～64%，輻射式保暖床做好預(yù)熱準(zhǔn)備。

1.2.3.2 新生兒準(zhǔn)備 換血前禁食3 h或插管抽空胃內(nèi)容物，防止嘔吐，安裝心電監(jiān)護(hù)儀和有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，將新生兒安置在輻射保暖床上。

1.2.3.3 血管的準(zhǔn)備 選擇外周1條動脈(常選橈動脈、腋動脈、或股動脈)和1條靜脈穿刺留置留置針，分別接1個(gè)三通管。動脈留置針處三通管一頭接稀釋肝素液，另一頭接空注射器以備抽出血液至刻度玻璃瓶內(nèi)。靜脈留置針處三通管一頭接輸血器，輸血器連懸掛血袋，另一頭接空注射器以備從輸血器中抽出血液。

1.2.3.4 換血方法 換血前先輸白蛋白1 g/kg或血漿10～15 ml/kg以利于換出更多膽紅素。再由動脈留置針處三通管所接的空注射器從患兒動脈抽取血液，每次抽出10～20 ml，時(shí)間2～3 min，然后改變?nèi)ü艿姆较?，將抽出的血液注入刻度玻璃瓶?刻度玻璃瓶用輸液器與動脈處三通管連接)。接著由靜脈留置針處三通管所接的空注射器從血袋中抽取準(zhǔn)備好的濃縮紅細(xì)胞或血漿，每次抽取10～20 ml，改變?nèi)ü芊较蛞?～3 min的速度注入患兒靜脈，也可以以動脈處的出血速度快速靜滴。

1.2.3.5 換血原則 量出為入，即每次抽出多少血就輸入多少血，總出量=總?cè)肓浚看螕Q血量不能超過總換血量的10%。所需換血時(shí)間一般為1～2 h;輸3次濃縮紅細(xì)胞，輸1次血漿，換血結(jié)束后再輸20～30 ml濃縮紅細(xì)胞，以防換血后貧血;換血至一半時(shí)輸10%葡萄糖酸鈣1～2 ml/kg，換血結(jié)束后再輸1次，以防換血時(shí)發(fā)生低鈣血癥。

1.2.3.6 換血中的監(jiān)測 換血前、中、后分別測血糖、血?dú)?、血常?guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，以保證內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。換血時(shí)動脈留置針處三通管所接肝素鈉的濃度為2.5 U/ml，速度為2 ml/h，以防管道中血液凝固。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒膽紅素下降速度、幅度、發(fā)生膽紅素腦病等轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間均數(shù)比較采用完全隨機(jī)化設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)和χ2，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后血清膽紅素參數(shù)比較 觀察組血清膽紅素下降速度及幅度均高于對照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 兩組患兒治療前后血清總膽紅素參數(shù)比較

2.2 兩組患兒疾病轉(zhuǎn)歸情況比較 對照組死亡2例，放棄治療3例;觀察組死亡1例，放棄治療1例;膽紅素腦病發(fā)生情況，對照組6例(15.00%)，觀察組僅2例(5.26%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

新生兒膽紅素腦病是因血漿膽紅素透過血腦屏障沉積在基底節(jié)、海馬等特殊神經(jīng)核團(tuán)而引起的急性中毒性腦病。該病的診斷與分期參考《實(shí)用新生兒學(xué)》［3］。

膽紅素腦病是臨床上導(dǎo)致新生兒殘疾的重要原因之一。其病死率高達(dá)50% ～75%，經(jīng)搶救后存活患兒中約75%～90%遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［4］。溶血與感染是新生兒膽紅素腦病的主要原因，總膽紅素濃度過高和干預(yù)延遲是引起膽紅素腦病的高危因素［5］。本研究結(jié)果顯示，觀察組應(yīng)用外周動靜脈同步換血后可使患兒血清膽紅素下降速度快、幅度大，短期內(nèi)迅速降低血清膽紅素水平，有效地防治了新生兒ABO溶血致膽紅素腦病的發(fā)生和(或)減輕膽紅素腦病的癥狀，并顯著提高了溶血病患兒的治愈好轉(zhuǎn)率，明顯改善預(yù)后。我省縣級醫(yī)院面臨的患兒大多數(shù)來自農(nóng)村，家長對疾病的認(rèn)識程度低、對黃疸的重視不高、就診較晚，故大多數(shù)患兒就診時(shí)病情比較重。因此，如何有效、迅速防治新生兒ABO溶血致膽紅素腦病的發(fā)生極其重要。

雖然新生兒換血療法已在兒童醫(yī)院或有條件的三級醫(yī)院開展，但由于該療法技術(shù)要求和條件較高，難以在縣區(qū)級醫(yī)院開展，故嚴(yán)重影響新生兒溶血病患兒的搶救成功率和治愈好轉(zhuǎn)率。我院率先在武威地區(qū)成立NICU，配備了新生兒所需要的基本設(shè)備(呼吸機(jī)、血?dú)鈨x、暖臺、暖箱、藍(lán)光治療儀、多功能監(jiān)護(hù)儀等)，醫(yī)護(hù)人員也通過進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高自身專業(yè)知識水平，確保該項(xiàng)技術(shù)能順利開展。

綜上所述，采用外周動靜脈同步換血可及時(shí)換出致敏的紅細(xì)胞、迅速降低血清膽紅素水平，不但挽救了患兒的生命，而且避免或防治了膽紅素腦病的發(fā)生，值得臨床借鑒和推廣;同時(shí)又對降低整個(gè)地區(qū)新生兒死亡率和致殘率意義重大。因此，十分必要在縣區(qū)級醫(yī)院推廣此項(xiàng)技術(shù)。

［1］薛辛東，主編.兒科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:139-141.

［2］金漢珍，黃德珉，官希吉，主編.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:308-313.

［3］金漢珍，黃德珉，官希吉，主編.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:302-303.

［4］吳曉翠，陳 新，主編.新生兒黃疸［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:156-157.

［5］徐瑞峰，吳珠明，高紅霞，等.新生兒膽紅素腦病33例臨床分析［J］.中國新生兒科雜志，2011，26(6):392-395.