陸紀強

隨著抗生素和激素的廣泛應用，真菌性鼻竇炎近年來發(fā)病率逐漸上升。真菌球性鼻竇炎(非侵襲型真菌性鼻竇炎，noninvasive fungal sinusitis，NIFS)的臨床特點不典型。隨著CT檢查的普及，鼻內鏡手術的開展，NIFS的治療已取得了較好療效?，F(xiàn)對2005年5月～2010年4月經鼻內鏡手術治療并經病理證實的52例NIFS患者的臨床特點、診斷及治療方法進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料 本科收治的52例NIFS中，男性20例、女性32例;年齡18～64歲，平均35歲;病程5個月～5年。全部無手術史。單側49例、雙側3例。單側上頜竇發(fā)病35例，累及篩竇12例，孤立性蝶竇發(fā)病2例。主要癥狀:鼻塞，流膿涕，涕中帶血，頭痛，面部壓迫感。有時鼻涕中含有碎塊痂皮、干酪樣物，患者自覺鼻內有霉臭氣。鼻內鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻中隔向患側偏曲24例，鉤突肥大16例，中鼻道息肉18例，中鼻甲肥大、中鼻甲息肉樣變15例，25例于中下鼻道見干酪樣分泌物。鼻竇CT掃描:病變鼻竇腔有不同程度的密度增高，并夾雜不規(guī)則點狀或條索狀鈣化影;部分患者有鼻中隔偏曲，中鼻道息肉，中鼻甲肥大;所累及鼻竇骨壁均無破壞。

1.2 方法 全部病例均行鼻內鏡手術治療，采用氣管插管靜脈復合全身麻醉，使用0°、30°、70°鼻內鏡。采用Messerklinger術式。有鼻中隔偏曲者，先行鼻中隔偏曲矯正術，切除鉤突、中鼻道息肉、篩泡;有中鼻甲肥大、中鼻甲息肉樣變者，行中鼻甲成形術;合并篩竇病變者行篩竇切除術，開放上頜竇自然口至1.5 cm×1.5 cm大小，盡量保留上頜竇自然口下部黏膜，換用合適角度鼻內鏡配合相關手術器械清理上頜竇內真菌塊樣物及干酪樣物，并用生理鹽水反復沖洗至清潔，見竇內黏膜輕度水腫、充血，保留竇腔黏膜。2例孤立性蝶竇NIFS患者，行鼻內鏡下嗅裂進路，切除中鼻甲后端或向外移位，暴露蝶篩隱窩，見有息肉組織堵塞蝶竇口。切除息肉組織，鈍性吸引器頭探明竇口，以蝶竇咬骨鉗將竇口向內側擴大。用吸引器吸引清除竇腔內褐色真菌塊及膿液，生理鹽水沖洗術腔至清潔，竇腔黏膜予以保留。所有病例術后病理切片用蘇木精-伊紅染色觀察真菌結構、形態(tài)和黏膜情況，病理證實為曲霉，黏膜為炎性改變，均符合NIFS的診斷。典型鼻竇曲霉病理切片見圖1。

圖1.鼻竇曲霉菌病理切片(HE×200)

1.3 術后綜合治療及隨訪 術后常規(guī)用抗生素3～5 d預防感染，術后48～72 h抽凈鼻腔填塞物，用布地奈德噴鼻劑噴鼻。每日鼻腔換藥，并用規(guī)格為25 mg的兩性霉素B注射液配置成0.05%的沖洗液沖洗竇腔及鼻腔至出院;出院后2個月內每次復查換藥時，用0.05%兩性霉素B沖洗液沖洗竇腔及鼻腔，于家中每日用鼻腔沖洗器使用生理鹽水沖洗。全部病例隨訪1年以上。

1.4 療效評定標準 依據(jù)術后6個月癥狀改善情況及鼻內鏡檢查結果分為治愈、好轉、無效。治愈:癥狀消失，術腔上皮化，竇口開放良好，無膿性分泌物及真菌團塊;好轉:癥狀明顯改善，術腔上皮化，竇口開放，有膿性分泌物但無真菌團塊;無效:癥狀無改善，術腔沒有上皮化，竇口開放不良或閉塞，有膿性分泌物及真菌團塊［1］。

2 結果

術后6個月，治愈50例，無效2例，總有效率為96.15%。無效的2例均未堅持規(guī)律復診，經再次手術，術后規(guī)律換藥、沖洗獲治愈。所有病例均隨訪1年以上，無復發(fā)。

3 討論

3.1 發(fā)病原因及臨床特點 真菌是一種條件致病菌，可長期存在于鼻腔和鼻竇黏膜上。NIFS以真菌球最常見，多發(fā)生在全身免疫功能異常者，與鼻竇局部解剖異常關系更加密切［2］，如鼻中隔偏曲、鉤突肥大、中鼻道息肉、中鼻甲肥大、中鼻甲息肉樣變等引起的鼻竇引流不暢。本病女性多于男性。

NIFS主要癥狀:鼻塞，流膿涕，涕中帶血，頭痛，面部壓迫感。有時鼻涕中含有碎塊痂皮、干酪樣物，患者自覺鼻內有霉臭氣。NIFS以上頜竇最好發(fā)，篩竇、蝶竇次之，額竇少見;單竇發(fā)病為主，也可逐漸累及一側多竇，罕見雙側累及。鼻竇CT特點:病變鼻竇腔有不同程度密度增高并夾雜不規(guī)則點狀或條索狀鈣化影。

1996年Molpeth等［3］提出，如患竇黏膜或骨質中發(fā)現(xiàn)真菌侵襲則屬于侵襲型，非侵襲型患竇黏膜和骨質中未發(fā)現(xiàn)真菌侵襲，這是診斷NIFS最關鍵的依據(jù)之一。本組病例結合CT掃描及病理檢查均符合該診斷標準。

3.2 真菌性鼻竇炎的臨床分型 根據(jù)病變有無侵入黏膜動脈、鼻竇黏膜及骨壁是否破壞，將真菌性鼻竇炎主要分為侵襲型和非侵襲型:前者真菌侵犯血管，病變超出黏膜范圍，出現(xiàn)黏膜壞死、骨質破壞，甚至向周圍組織發(fā)展，侵及眶內和顱內;后者真菌只限于黏膜表面［4］，無骨質破壞。本組病例均為NIFS，均無黏膜壞死及骨質破壞。非侵襲型者若長期未得到治療，或機體抵抗力降低，可轉變?yōu)榍忠u型。

3.3 關于抗真菌藥物的使用 術后是否應有抗真菌藥液沖洗，很多學者持不同意見。姜元芹等［5］研究表明，術后使用氟康唑抗真菌藥液沖洗術腔與生理鹽水沖洗術腔相比較，對愈合無明顯差異。王剛等［6］報道，應用0.05%的兩性霉素B沖洗術腔有利于抑制遺留在竇腔內的真菌生長繁殖，從而有利于術腔黏膜的恢復并降低復發(fā)率。Kuhn等［7］認為局部應用抗真菌藥液進行沖洗，可作為手術的輔助治療，可能降低竇內真菌抗原的數(shù)量，預防復發(fā)。

本組病例術后以0.05%兩性霉素B沖洗液沖洗術腔，取得了較好的療效。兩性霉素B能對殘留在竇腔內的真菌性分泌物起到有效稀釋軟化及抗真菌作用，使分泌物附著力減弱而易于排出，抑制局部變態(tài)反應的發(fā)生，有利于黏膜的良性轉歸。NIFS術后可予0.05%兩性霉素B沖洗，無需口服抗真菌藥物。

3.4 NIFS的治療 以手術治療為首選。在鼻內鏡手術問世之前，本病的治療以反復上頜竇沖洗，柯陸進路上頜竇根治術，鼻側切開術治療為主，復發(fā)率為32%～100%［8］，不能真正解決發(fā)病的根本原因，遠期療效很難保證，而鼻側切開術術后面部留有瘢痕。鼻內鏡手術可有效解決鼻部解剖異常，解決患側竇口受阻情況，矯正鼻中隔偏曲，切除鉤突、中鼻道息肉、篩泡，切除肥大或息肉樣變的部分中鼻甲。病變上頜竇口及蝶竇口應盡量擴大，上頜竇口開放至直徑約1.5 cm×1.5 cm;盡量保留上頜竇下緣黏膜，以防上頜竇口縮小及有助于引流。多角度鼻內鏡配合相關手術器械有助于竇腔內病灶清理。術后反復用0.05%兩性霉素B和生理鹽水沖洗術腔及定期復查方能使真菌病變徹底清除，防止復發(fā)。

總之，鼻竇CT是早期診斷NIFS的有效方法;手術徹底清除竇內病變組織，建立通暢的長期引流通道是治療的關鍵。

［1］薛康，黃錄瓊，楊家駿.鼻內鏡手術治療非侵襲性真菌性鼻竇炎42例［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(17):804-805.

［2］DeShazo RD，O Brie M，Chapin K，et al.Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma［J］.J Allergy Clin Immunol，1977，99(5):475-485.

［3］Molpeth JF，Rupp NT，Dolen WK，et al.Fungal sinusitis:an update［J］.Ann Allergy Asthma Immunol，1996，76(3):128-139.

［4］黃元順.非侵襲性真菌性鼻竇炎診斷與鑒別診斷［J］.中國誤診學雜志，2006，6(2):233-234.

［5］姜元芹，易志勇，鄭建華，等.功能性鼻內鏡手術治療非侵襲性上頜竇炎的臨床研究［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(6):995-997.

［6］王剛，李娜.兩性霉素B鼻腔沖洗在非侵襲性真菌性鼻竇炎術后的應用［J］.中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2009，17(1):26-28.

［7］Kuhn FA，Javer AR.Allergic fungal rhinosinusitis:periopertive management，prevention of recurrence，and role of steroids and antifungal agents［J］.Otolargngol Clin North Am，2000，33(6):419-433.

［8］舒建春，許庚.經鼻內窺鏡手術治療真菌性上頜竇炎的療效［J］.廣東醫(yī)學，2001，22(4):281-282.