李藹炎
肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化患者常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)生率約占肝硬化住院患者的12% ~26%[1]。本文通過對80例患者SBP危險因素分析,旨在為臨床診治和預(yù)防提供依據(jù)?,F(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 2005年6月至2012年4月我院收治肝硬化腹水患214例,其中并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎者80例,將其分為無SBP組和SBP組。無SBP組134例。男94例,女40例,年齡26~77歲,平均49.5歲,其中肝炎后肝硬化120例,酒精性肝硬化10例,原發(fā)性膽汁性肝硬化4例。SBP組80例,男56例,女24例,年齡27~80歲,平均50.3歲,其中肝炎后肝硬化67例,酒精性硬化12例,原發(fā)性膽汁性肝硬化1例。肝硬化的診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查,肝臟B超或CT檢查確診。SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]:①臨床有發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征;②腹水或細(xì)菌培養(yǎng)陽性,腹水中性粒細(xì)胞>250×106/L;③無繼發(fā)性腹膜炎證據(jù);④當(dāng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性,腹水細(xì)胞>500×106/L,且以中性粒細(xì)胞為主。
1.2 方法 將兩組患者的臨床資料進(jìn)行比較分析,主要包括年齡、性別、Child-pugh肝功能分級、血清總膽紅素(TBil)、血清總蛋白和白蛋白含量、腹水白蛋白(ALB)含量、AST、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平、既往有無SBP史、有無肝性腦病及上消化道出血等方面進(jìn)行分析。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析,采用χ2檢驗和t檢驗。
2.1 兩組性別、年齡的比較 SBP組男56例,女24例,男女之比為2.3∶1;無SBP對照組男94例,女40例,男女之比為2.4∶1。兩組性別比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.623,P>0.05)。SBP組平均年齡50.3歲,無SBP組49.5歲,兩組年齡比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.071,P>0.05)。
2.2 兩組危險因素比較 顯示Child-pugh分級、AST、血清白蛋白、腹水白蛋白與并發(fā)SBP有明顯相關(guān)性,是肝硬化水并發(fā)SBP的危險因素。見表1。
表1 SBP發(fā)生的相關(guān)危險因素比較(例,%)
自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是一種嚴(yán)重的感染,也是原發(fā)疾病惡化的標(biāo)志之一,該病常發(fā)生于腹水形成的有關(guān)疾病,尤其是肝硬化失代償期患者,發(fā)生率高達(dá)7% ~23%[3]。其發(fā)生機制至今尚未十分清楚,可能與肝功能損害、腹水調(diào)理素活性減低及免疫功能降低等多因素共同作用有關(guān)[4]。近年來對SBP發(fā)生的危險因素進(jìn)行了廣泛的研究,樓凱平[5]通過SBP發(fā)病前的臨床資料、肝功能和腹水檢查結(jié)果分析,發(fā)現(xiàn)便秘與消化道出血同SBP的發(fā)生關(guān)系密切,而血清膽紅素增高,腹水白蛋白的降低在SBP患者多見。鄧媛等[6]對并發(fā)SBP的危險因素進(jìn)行單因素和多因素Logigtic回歸分析,顯示Child-pugh分級、T-Bil、腹水的蛋白是SBP的發(fā)生的獨立危險因素。巨立中等[7]通過單因素Logistic回歸分析顯示,血清白蛋白、凝血酶原活動度、腹水總蛋白、合并消化道出血和AST水平與SBP的發(fā)生相關(guān),但多元回歸Logistic回歸分析則表明腹水總蛋白、合并消化道出血和AST>160 U/L等3項指標(biāo)才是肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的獨立危險因素。本組通過對肝硬化腹水并發(fā)SBP相關(guān)因素分析,顯肝功Child-Pugh分級低、血清總膽紅素高、血清白蛋白低、腹水白蛋白低、AST增高與SBP的發(fā)生存在密切關(guān)系(P<0.05),故此5項是肝硬化腹水患者并發(fā)SBP的危險因素,與文獻(xiàn)[8]報道基本一致。而性別、年齡、血清總蛋白、ALT、既往有SBP病史、肝性腦病、上消化道出血等因素與SBP無相關(guān)性(P>0.05)。
Child-pugh肝功能分級是衡量肝硬化合并SBP預(yù)后的重要因素,本組顯示Child-pugh C級在SBP組中占57.5%,可能與該類患者肝Kupffer細(xì)胞數(shù)量減少和調(diào)理素水平較低、免疫力較差,腹腔更易受到易位細(xì)菌的侵襲引起感染有關(guān)[9]。與楊玉英[10]提出的肝功能越差,發(fā)生醫(yī)院感染 SBP的概率越高的結(jié)論不謀而合。高膽紅素血癥是肝臟損害的表現(xiàn)之一,可能與肝硬化時,肝細(xì)胞完整結(jié)構(gòu)破壞、毛細(xì)膽和膜通透性增加,尤其是伴膽汁淤積,可使肝Kupfffer細(xì)胞吞噬能力抑制,此時發(fā)生的SBP危險性就高。而血清白蛋白降低時導(dǎo)致機體免疫及抵抗力下降,從而招致感染;腹水白蛋白濃度降低時,腹水就失去了消除細(xì)菌的能力,易導(dǎo)致SBP。本組發(fā)現(xiàn),AST水平>160 U/L是SBP發(fā)生的危險因素,其增高是肝臟活動性炎癥及肝細(xì)胞病變嚴(yán)重的標(biāo)志之一。
總之,肝硬化腹水并發(fā)SBP常可加重原有肝病,甚至可誘發(fā)肝性腦病而死亡,及時查明并發(fā)SBP的危險因素,為臨床預(yù)防SBP的發(fā)生提供依據(jù),這對改善肝硬化腹水患者的預(yù)后具有重要意義。
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