張鵬翼 慕小瑜 李敏 于沈敏 姚龔

隨著社會人口的老齡化，老年人生活質(zhì)量的提高及社會活動(dòng)的增加，骨折的發(fā)病率逐年增高。高齡社會的到來促使醫(yī)療事業(yè)的重心偏移，安全治療高齡患者骨折為骨科醫(yī)師提出了新的任務(wù)。由于高齡患者臟器功能減退，夾雜癥較多，手術(shù)治療存在較大風(fēng)險(xiǎn)。為了更好地保證手術(shù)安全，提高手術(shù)治療的成功率，本文嘗試通過調(diào)查老年人的傷前生活狀況、健康情況、理化指標(biāo)、受傷程度等作為指標(biāo)，建立判別函數(shù)。為治療方案的選擇提供依據(jù)，在術(shù)前判定患者是否能夠耐受手術(shù)，從而安全度過圍手術(shù)期。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院骨科2006年1月至2008年12月期間接受手術(shù)治療的骨折患者資料320例，患者年齡均大于65歲，平均(74.6±8.9)歲，男102例，女218例。常見骨折類型為髖部骨折(123例)，肱骨近端骨折(38例)，橈骨遠(yuǎn)端骨折(33例)，脊柱骨折(28例)，踝關(guān)節(jié)骨折(20例)等。

1.2 研究方法 通過查閱《希氏內(nèi)科學(xué)》、《現(xiàn)代麻醉學(xué)》等有關(guān)資料文獻(xiàn)，編制了老年骨折患者情況調(diào)研表(見附表)，從生活能力、心血管、呼吸、腦血管、泌尿、消化、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、骨折類型、手術(shù)結(jié)果等17個(gè)方面來衡量老年人的傷前生活狀況、健康情況、理化指標(biāo)、受傷程度，特別強(qiáng)調(diào)了對老年人在受傷以前的生活自理能力的判定。將篩選整理的300余份資料的有關(guān)數(shù)據(jù)輸入EpiData軟件數(shù)據(jù)庫，將手術(shù)結(jié)果區(qū)分為優(yōu)良與差二大類，其中“優(yōu)良”為安全度過圍手術(shù)期，“差”為圍手術(shù)期死亡或發(fā)生嚴(yán)重不可逆并發(fā)癥。使用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，F(xiàn)isher判別建立判別式。

將2009全年度老年骨折手術(shù)患者的情況代入上述判別式進(jìn)行檢驗(yàn)，得出該判別式的靈敏度、特異度等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 判別式建立判別式:

Y1=-181.085+3.877N3+0.809N5+0.914N11+86.957N12-0.229N15+13.634N16+2.260N18+1.942N19+0.405N22

Y2=-211.479 +5.318N3-0.473N5+2.833N11 +101.943N12-0.099N15+1.687N16+2.393N18+2.831N19+0.338N22

其中N值對應(yīng)調(diào)查表中各項(xiàng)目編號。將每個(gè)患者的情況帶入上述兩個(gè)方程，其中 N3、N5、N11、N12、N15、N16 的取值對應(yīng)答案A、B、C、D 分別是1、2、3、4;N18、N19 和N22 的取值就是原始數(shù)值，結(jié)果比較兩個(gè)方程Y值大小，Y值大的一類就是該患者應(yīng)該所屬的一類，(如Y1＞Y2，則說明該患者判別結(jié)果優(yōu)良，能夠耐受手術(shù);如Y1＜Y2，則說明該患者判別結(jié)果為差，不能耐受手術(shù))。

2.2 判別式檢驗(yàn) 將2009全年度老年骨折手術(shù)患者128例的情況使用上述判別式進(jìn)行檢驗(yàn)，該組病例平均年齡(76.8±10.1)歲，男48例，女80例。其中髖部骨折76例，肱骨近端骨折16例，橈骨遠(yuǎn)端骨折10例，脊柱骨折6例，踝關(guān)節(jié)骨折8例，其他12例，年齡以及病種構(gòu)成與以往病例類似。判別結(jié)果與實(shí)際手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較(見表1)，該判別式靈敏度:106/106+9=92.17%，特異性:9/9+4=69.23%。

表1 判別式檢驗(yàn)情況

3 討論

隨著生活質(zhì)量的提高，人類壽命逐漸延長，老齡人口數(shù)量逐漸增加，全世界每年發(fā)生骨折的老年患者將明顯增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)在65歲以上的人群中，一旦發(fā)生髖部骨折，12% ～20%的患者死于合并癥，如肺炎及其他感染，50%的患者終生需要他人護(hù)理，沒有可能恢復(fù)到骨折前的生理水平［1］。傳統(tǒng)的保守牽引治療老年髖部骨折，骨折愈合緩慢，臥床恢復(fù)時(shí)間長，骨科及內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)病率高，據(jù)報(bào)道，在老年髖部骨折當(dāng)中，非手術(shù)治療比手術(shù)治療高死亡率4.5倍。為提高老年骨科患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者主張采取手術(shù)治療，而手術(shù)治療時(shí)，雖然具有術(shù)后康復(fù)快，便于護(hù)理，避免了長期臥床帶來的一系列并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，但是手術(shù)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)也成為外科醫(yī)生、患者和患者家屬都無法回避的問題。如何更好的保證手術(shù)安全，提高治療的成功率，準(zhǔn)確判斷患者對手術(shù)的耐受能力，判斷圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，對于老年骨折的治療具有重要意義。

目前大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員在向患者及其家屬交代病情時(shí)，常常采用“有可能”，“萬一”，“可能性不大”等言語，對于這些概念模糊的言語患者主觀上難以理解和接受。多憑借臨床經(jīng)驗(yàn)確定是否進(jìn)行手術(shù)治療，客觀指標(biāo)少，不同醫(yī)師間決策差異很大。因此，量化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更具臨床價(jià)值，無論是對于醫(yī)生還是患者家屬都具有非常重要的意義，尤其對于高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，更具有說服力?！笆中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”就是對一個(gè)疾病作出正確診斷后如確需手術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)證是否明確，手術(shù)過程可能出現(xiàn)的各種情況考慮的是否全面、適當(dāng)，以及手術(shù)的預(yù)期效果如何的一種估計(jì)。

而國內(nèi)外以往對于量化風(fēng)險(xiǎn)評估的研究成果較少，本研究旨在對老年骨折患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)建立一種評價(jià)方法，制定出手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)，希望能為老年患者的治療提供判別準(zhǔn)確、簡便易行的判斷標(biāo)準(zhǔn)，為治療方案的選擇提供依據(jù)。

根據(jù)判別式可以看出，高齡骨折患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)不僅與年齡、骨折類型等有關(guān)系，亦與血色素、血糖等理化指標(biāo)等明顯相關(guān)，這就告訴我們臨床上如果遇到內(nèi)科合并癥較多的老年骨折患者，我們可以術(shù)前積極糾正內(nèi)科疾病改變生理學(xué)因素當(dāng)中可變因素，如術(shù)前對于緊張、骨折疼痛刺激等所致的一過性血壓、血糖增高(排除高血壓病)，經(jīng)過積極治療，血壓、血糖正常，那么術(shù)前評分將產(chǎn)生變化;對于骨折失血導(dǎo)致的血色素降低等因素若經(jīng)治療，達(dá)到或接近正常范圍，都將影響評分進(jìn)而可能影響圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果。

自上世紀(jì)70年代以來，一些評定患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的評分系統(tǒng)相繼推出，經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用，其價(jià)值已經(jīng)得到證實(shí)。1991年Copeland等［2］人根據(jù)手術(shù)患者主要癥狀、體征、生理學(xué)參數(shù)和手術(shù)嚴(yán)重度，提出了一個(gè)使患者手術(shù)預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)化的方法即死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)(The Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity)簡稱POSSUM系統(tǒng)，目前國內(nèi)、外骨科已將POSSUM系統(tǒng)引入臨床，并得到了大量臨床病例的驗(yàn)證［3，4］。但在應(yīng)用過程中，運(yùn)用較為繁瑣的公式來計(jì)算，費(fèi)時(shí)、費(fèi)腦、不能較快捷地反應(yīng)出醫(yī)生及家屬所需的手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)病率的預(yù)測值，所以該方法的應(yīng)用無法得到廣泛的推廣。本研究所提出的判別式評估方法相對比較簡單扼要，著重點(diǎn)在于通過患者日常生活狀態(tài)以及理化客觀指標(biāo)進(jìn)行評估，臨床應(yīng)用上比較方便，不需要繁瑣的運(yùn)算以及軟件支持，對硬件的要求也比較低，比較適合基層醫(yī)院開展，對臨床工作提供一定的參考意見。

運(yùn)用本研究所建立的判別式，將本院近期老年骨折患者的資料輸入判別式進(jìn)行檢驗(yàn)，與實(shí)際手術(shù)效果對比，結(jié)果有所偏差。分析原因可能是日常醫(yī)療實(shí)踐中對入院手術(shù)病例在門急診就診時(shí)臨床醫(yī)師已經(jīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了初步篩選，剔除了一部分不適合手術(shù)的患者未收治入院，從而造成本課題統(tǒng)計(jì)住院病例中圍手術(shù)期內(nèi)死亡或手術(shù)效果差的例數(shù)相對較少，僅占全部統(tǒng)計(jì)病例數(shù)的10%左右，統(tǒng)計(jì)結(jié)果建立的判別式可能因此出現(xiàn)偏差。下一步我們計(jì)劃在臨床工作中，進(jìn)一步累積病例資料，對判別式進(jìn)行修正，用實(shí)踐來檢驗(yàn)該判別式的臨床價(jià)值。

總而言之，該判別式具有一定的臨床意義，能夠判別患者能否耐受手術(shù)治療。同時(shí)量化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以減少因患者對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)了解不夠而造成的糾紛。通過將本院近期老年骨折患者的資料輸入判別式進(jìn)行檢驗(yàn)，該判別式的初步價(jià)值得到證實(shí)，但其在臨床應(yīng)用的進(jìn)一步價(jià)值尚待于大量臨床應(yīng)用的證實(shí)。

［1］Lane JM，Riley EH，Wirganowicz PZ.Osteoporosis:diagnosis and treatment.J Bone Joint Surg Am，1996，78:618-632.

［2］Copeland GP，Jones D，Walters M.POSSUM:a scoring system for surgical audit.Br J Surg，1991，78:355-360.

［3］Mohamed K，Copeland GP.An Asssessment of the POSSUM system in orthopaedic surgey.J Bone Joint Surg，2002，84(5):735-739.

［4］T S Ramanathan1，I K Moppett1，R Wenn，et al.POSSUM scoring for patients with fractured neck of femur.Br J Anaesth，2005，94(4):430-433.