宋麗娟

小兒社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)是指健康兒童在醫(yī)院外感染所致的肺炎，為兒科最常見呼吸系統(tǒng)疾病之一?，F(xiàn)將我院2008年3月至2011年9月小兒CAP住院患者的抗菌藥物使用情況進(jìn)行整理分析。為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物、降低不良反應(yīng)、減少或延緩細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2011年9月，根據(jù)病史、體檢、X線胸片和實驗室檢查為CAP的我院兒科住院患者282例，男158例、女124例，年齡8個月～5歲，病程均＞5 d。所有病例均有典型 CAP表現(xiàn):①發(fā)熱(腋溫≥38.5℃，占87.52%);②咳嗽(占98.35%)，部分伴呼吸困難;③肺部聽診可聞及雙肺濕性啰音和管狀呼吸音;④胸部X線胸片有片狀或斑片狀浸潤性陰影，排除肺結(jié)核、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥等。

1.2 方法 查閱病歷中患者的痰培養(yǎng)結(jié)果，抗菌藥物使用頻度、聯(lián)合用藥、出院帶藥情況，并根據(jù)藥品說明書和《抗生素使用指導(dǎo)原則》對抗菌藥物的使用合理性進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)結(jié)果 所有患者于入院時即行痰液采集，先給予生理鹽水漱口并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰，送痰液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)分離并做菌株鑒定和藥敏試驗。本組病例共培養(yǎng)出致病菌153株，其中革蘭陰性菌95株(62.09%)，以肺炎克雷伯菌(52株)分離率最高;革蘭陽性菌38株(24.84%)，其中以肺炎鏈球菌(21株)分離率最高;真菌16株(10.46%)。

2.2 抗菌藥物使用頻度 使用抗菌藥物10類19個品種，使用頻度前10位見表1。

表1 CAP住院患者抗菌藥物使用頻度排序(例，%)

2.3 出院帶藥品種 結(jié)果見表2。

表2 CAP住院患者出院帶藥品種(例，%)

3 討論

3.1 痰標(biāo)本培養(yǎng) 痰培養(yǎng)可為臨床醫(yī)生選用抗菌藥物提供依據(jù)，但是痰培養(yǎng)采集的標(biāo)本可能受呼吸道正常菌的污染，所得到的結(jié)論不能完全代表肺部病原體，最后判斷需與臨床相結(jié)合［1］。本組病例痰培養(yǎng)結(jié)果與呂菊紅等［2］報道相近，表明CAP病原菌分布受多種因素影響。

3.2 抗菌藥物使用頻度 小兒CAP常見病原包括細(xì)菌、非典型病原菌與病毒。具體包括肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。由于臨床表現(xiàn)多樣化，難以推斷其病原，早期不易獲得病原診斷，抗生素的選擇上受到一定的限制［3］。在選用抗菌藥物時應(yīng)考慮以下治療原則:①應(yīng)是診斷為細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎和真菌性肺炎，病毒感染者無使用指征;②藥物效果好，致病菌對其敏感，不易產(chǎn)生耐藥性;③藥物在肺部有較高濃度;④根據(jù)藥敏試驗結(jié)果針對性用藥;⑤不良反應(yīng)小，無肝腎毒性;⑥重癥和混合感染患者宜聯(lián)合用藥。經(jīng)統(tǒng)計我院醫(yī)生在小兒CAP抗菌藥物選用上，以療效確切、安全性高的β-內(nèi)酰胺類和頭孢菌素類為主。用藥例數(shù)排名前四位分別是頭孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦、夫西地酸和阿奇霉素。以頭孢哌酮使用率最高，頭孢哌酮對大多革蘭陰性菌和部分革蘭陽性菌都有很強(qiáng)抗菌活性，可以覆蓋大部分的呼吸系統(tǒng)病原菌，成為治療小兒CAP的基本藥物，選用基本合理。哌拉西林/他唑巴坦為復(fù)方制劑，其組分為哌拉西林與他唑巴坦。哌拉西林具有低毒、抗菌譜廣和抗菌作用強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，主要用于治療下呼吸道感染，但它對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。隨著β-內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛應(yīng)用，臨床上常見的病原菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素出現(xiàn)了不同程度的耐藥性，他唑巴坦與哌拉西林配伍后有抗菌協(xié)同作用和良好的藥代動力學(xué)同步性，對革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的TEM、SHV等質(zhì)粒介導(dǎo)和染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶均有強(qiáng)有力的抑制作用。因此，對同一抗菌藥物加酶抑制劑者比未加者敏感［4］。雖然該復(fù)方制劑在臨床取得了不錯的療效，值得推廣，但哌拉西林/他唑巴坦屬于時間依賴性抗生素，抗菌能力和達(dá)到有效濃度時間長短有關(guān)系，必須2～4次/d給藥，我院醫(yī)生普遍采用1次/d給藥是不合理的，應(yīng)引起充分重視。

夫西地酸鈉通過抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成而產(chǎn)生殺菌作用，有極好的組織滲透能力，此次病原菌檢出以革蘭陰性菌為主，而夫西地酸主要作用于革蘭陽性菌，該藥位居第三位是不符合實際情況的。只有藥敏試驗對其敏感或由革蘭陽性菌引起感染者才有用藥指征。這與部分醫(yī)生對藥品了解不夠、聽信醫(yī)藥代表誤導(dǎo)有關(guān)，且該品種容易造成靜脈痙攣及血栓性靜脈炎，給護(hù)理帶來一定的困難。而阿奇霉素為半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗菌譜廣，生物利用度達(dá)37% ～40%，感染部位的藥物濃度是血藥濃度的數(shù)十倍甚至上百倍［5］，抗菌活性強(qiáng)，對支原體及一些難被殺滅病原體療效顯著，半衰期長，組織滲透力好，僅需1次/d給藥，且不需皮試，簡單方便，一定程度上可節(jié)省費(fèi)用，故選用阿奇霉素較為合理。

3.3 抗菌藥物聯(lián)用情況 通過查閱，使用二聯(lián)用藥治愈的患者占56.51%，以頭孢菌素聯(lián)用β-內(nèi)酰胺類和頭孢菌素類聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類為常見;使用三聯(lián)或三聯(lián)以上治愈的患者占28.43%。在使用3種或3種以上抗菌藥物組中，有換藥5種以上才有效的，頻繁地?fù)Q藥不僅會使細(xì)菌耐藥率上升，增加風(fēng)險，也造成醫(yī)療費(fèi)用增高，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 出院帶藥品種 在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)頭孢丙烯使用率最高，占24.82%。頭孢丙烯口服后在胃腸道吸收良好，生物利用度達(dá)90%，且不受食物的影響。其消除半衰期較頭孢克洛略長，并對β-內(nèi)酰胺酶有很高的穩(wěn)定性，每天1次或2次給藥就能維持足夠的血液和組織濃度［6］。這些特點(diǎn)使其在兒科門診中得到廣泛的應(yīng)用。阿莫西林、阿奇霉素是患者在住院中均使用過的靜脈注射品種，在出院帶藥中繼續(xù)使用其口服品種，進(jìn)一步進(jìn)行序貫治療以鞏固療效。

［1］ 孫萍，顏婷，吳穎.兒童院內(nèi)和社區(qū)獲得性肺炎的病原菌和耐藥性對比分析.南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2011，51(10):34-38.

［2］ 呂菊紅，劉勝利，王玉.兒童社區(qū)獲得性肺炎病原菌耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(1):185-186.

［3］ 孫蓮，宋子晶.兒童社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷與放射線檢查.中國實用醫(yī)藥，2012，7(1):147-148.

［4］ 文細(xì)毛，任南，吳安華，等.全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)細(xì)菌耐藥情況及變化趨勢.中國感染控制雜志，2009，8(9):389-408.

［5］ 胡巖.阿奇霉素序貫治療小兒支原體肺炎的臨床療效及安全性分析.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(20):84-90.

［6］ 高薇，俞桑潔，楊永弘.頭孢丙烯對5種兒童感染常見病原菌的抗菌活性.中國抗感染化療雜志，2005，5(5):275-277.