孫興禮 王超峰 邢懷廣

序貫機械通氣治療COPD呼吸衰竭的臨床研究

孫興禮 王超峰 邢懷廣

目的研究序貫機械通氣治療COPD呼吸衰竭的臨床應(yīng)用前景。方法將慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者55例，給予抗感染和平喘等治療;采用氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機械通氣。待“肺感染控制窗”出現(xiàn)后隨機分為兩組，其中治療組22例，對照組33例，治療組拔除氣管導(dǎo)管，改用無創(chuàng)正壓通氣;對照組繼續(xù)有創(chuàng)機械通氣，以(SIMV+PSV)方式分別減少到7～9次/min和5～8 cmH2O水平時直至脫機。比較兩者患者總機械通氣時間、總住院時間及呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。結(jié)果序貫治療組與對照組的總機械通氣時間［(11.33±2.62)d vs(13.91±4.52)d，P＜0.01］，總住院時間［(18.63± 3.62)d vs(21.20±6.42)d，P＜0.05］，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率［5.86%vs 28%，P＜0.01］不同，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論采用序貫機械通氣治療COPD呼吸衰竭較傳統(tǒng)的有創(chuàng)通氣方式更優(yōu)越，能夠有效縮短總通氣時間和住院時間，降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

機械通氣;慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;臨床研究

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床上常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，該病發(fā)病率和病死率均較高，現(xiàn)已成為當(dāng)今危害人類健康的主要疾病之一。呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的常見并發(fā)癥，也是COPD患者就診、急診住院的主要病因［1］，因此加強對COPD急性加重期的防治，特別是提高機械通氣技術(shù)的應(yīng)用水平，對提高COPD合并呼吸衰竭的搶救成功率具有重要意義。大量臨床研究顯示機械通氣已成為COPD所致呼吸衰竭的最為有效的治療手段，在其治療中有著舉足輕重的地位。傳統(tǒng)氣管插管機械通氣是治療COPD急性加重期的重要手段，但其并發(fā)癥多，尤其是呼吸機相關(guān)性肺炎，少數(shù)患者有時撤機困難，療效不理想。我們應(yīng)用序貫機械通氣治療取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院內(nèi)科于2011年3月至2012年5月收治氣管插管和機械通氣的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者52例，其中男32例，女20例，平均年齡(70.23±6.62)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):所有入選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會2007年制定的COPD診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;所有病例均無嚴(yán)重心、腦、腎及消化道疾病;無近期手術(shù)史;無自發(fā)及張力性氣胸等。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療及氣管插管機械通氣。采用同步間歇指令(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)模式，根據(jù)患者病情改善情況及血氣分析調(diào)節(jié)呼吸機各項參數(shù)，待患者出現(xiàn)“肺部感染控制窗”［5，6］，序貫通氣治療組拔除氣管插管，改用無創(chuàng)通氣。應(yīng)用BiPAP呼吸機，IPAP在5～15 cmH2O，EPAP在3～6 cmH2O，根據(jù)血氣調(diào)整呼吸機參數(shù)，直至撤機。對照組繼續(xù)應(yīng)用有創(chuàng)通氣，下調(diào)SIMV和PSV分別在7-9次/min和5～8 cmH2O水平，撤機觀察，如病情穩(wěn)定超過4 h則拔管。比較兩組患者總機械通氣時間、總住院時間、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率［3，4］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05時，認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

序貫通氣治療組總通氣時間(P＜0.01)、總住院時間P＜0.05)、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率(P＜0.01)均低于對照 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3 討論

重癥COPD呼吸衰竭的治療以往多應(yīng)用經(jīng)氣管插管有創(chuàng)機械通氣，能保障有效通氣及呼吸道分泌物的有效引流，取得了較好的效果，但有創(chuàng)通氣的敝處也較多:如創(chuàng)傷大、有時撤機困難、并發(fā)癥多、患者耐受性差。無創(chuàng)通氣創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者易于接受，但其不易保障通氣的穩(wěn)定和呼吸道分泌物的引流。在本研究中，我們將有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣相結(jié)合，兩者取長補短。同王辰［5］、陳杰等［6］研究的目前國內(nèi)提倡的以“肺部感染控制窗”［5.6］作為有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣切換的時機點是機械通氣技術(shù)的一大進(jìn)步。本研究過程中除了觀察到VAP外，常規(guī)組有3例氣管壁損傷，有3例持續(xù)聲音嘶啞。而無創(chuàng)組此類并發(fā)癥為零，僅有1例患者述輕微腹脹，但不影響其繼續(xù)使用無創(chuàng)機械通氣。相對有創(chuàng)通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥而言，無創(chuàng)通氣給患者帶來的痛苦要小得多，此正是無創(chuàng)通氣的一大優(yōu)勢，是其得以能在臨床廣泛應(yīng)用的重要原因?？傊?，本研究序貫撤機方法用于治療COPD致呼吸衰竭患者，顯示了良好的臨床效果，明顯減少了總通氣時間、住院時間和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥，減輕了患者痛苦，是有效的撤機方法，具有臨床推廣價值。

［1］殷凱生，戴山林，蔡映云，等.慢性阻塞性肺疾病引起呼吸衰竭的診斷與治療.呼吸衰竭，2010:348.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007修訂版).中華內(nèi)科雜志，2007，46 (3):254-261.

［3］劉坤，敖大喬.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(28):45，8.

［4］朱蕾.怎樣施行“序貫”機械通氣.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(3):137-139.

［5］王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(4):212-216.

［6］陳杰，邱東華，陶德瑩，等.慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者從有創(chuàng)過渡到無創(chuàng)機械通氣的時機探討.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2):99-100.

The clinical research of sequentialm echanical entilation COPD respiratory failure

SUN Xing-li，WANG Chao-feng，XINGHuai-guang.

Dancheng County Second People's Hospital，Henan 477150，China

Objectiveto study the sequentialmechanical entilation COPD respiratory failure of clinical application.MethodsChronic obstructive pulmonary disease combination of respiratory failure patients 55 patients，were given fight infection peace wheezing.The tracheal intubation for and mechanical ventilation.Stay“l(fā)ung infection controlwindow”appears after randomly divided into two groups，including 22 cases in treatment group and control group in 33 cases，the treatmentgroup pull out the endotracheal tube，convertnoninvasive positive pressure ventilation.The control group will continue to have and mechanical ventilation to(SIMV ten PSV) way to reduce to 7-9 respectively times/min and 5～8 when cmH2O level until offline.Compared with the total mechanical ventilation time，totalhospital stay and breathingmachine correlation between incidence of pneumonia.ResultsThe sequential treatment group and control group totalmechanical ventilation of time［(11.33+/-2.62 days vs13.91+/-4.52 days，P＜0.01］，total hospital stay［(18.63+/-3.62 days vs21.20+/-6.42 days，P＜0.05］，the ventilator correlation［5.86%vs28%incidence of pneumonia，P＜0.01］different，are statistically significant differences.ConclusionThe sequential mechanical entilation COPD respiratory failure and the ventilation than the traditionalwaymore superior，can shorten the time and total ventilation hospitalization time and lower respiratorymachine correlation between incidence of pneumonia.

Mechanical ventilation;Chronic obstructive pulmonary disease;Respiratory failure;Clinical research

477150 河南省鄲城縣第二人民醫(yī)院

表1

觀察指標(biāo) 序貫組(n=22) 對照組(n=33) P值總機械通氣時間(d) 11.33±2.62 13.91±4.52 P ＜0.01總住院時間(d) 18.63±3.62 21.20±6.42 P＜0.05 VAP發(fā)生率(%) 1(5.86) 7(28) P＜0.01