張振俊 孫益蘭 張 舸

(1浙江義烏市第二人民醫(yī)院 322002 ；2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院; 3浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)

眾所周知，5型磷酸二酯酶抑制藥(PDE5)可以擴(kuò)張肺血管，美國(guó)食品藥品管理局于2005年6月6日批準(zhǔn)PDE5西地那非可用于肺動(dòng)脈高壓，而他達(dá)拉非可以廣泛用于治療肺動(dòng)脈高壓。我們應(yīng)用PDE5治療肺動(dòng)脈高壓引起的頑固性全身水腫伴利尿藥抵抗患者24例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象及方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年8月至2010年2月就診的肺動(dòng)脈高壓引起的頑固性全身水腫伴利尿藥抵抗患者24例。所有病例均未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療，確診為肺源性心臟病并氮質(zhì)血癥伴全身性水腫。排除使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素受體阻斷藥或突發(fā)急性腎衰竭等導(dǎo)致內(nèi)生肌酐清除率及腎小球?yàn)V過(guò)率降低的因素。其中男12例，女12例；年齡45～87歲，平均81歲，70歲以上18例(75.0%)。

1.2 方法 所有患者在初入院時(shí)登記體重及腎小球清除率，給予統(tǒng)一的優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，適量必需的氨基酸、纖維素、維生素等。所有患者都應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化治療包括需要時(shí)吸氧、一級(jí)護(hù)理、門診疑似睡眠呼吸暫停綜合征睡眠時(shí)給予持續(xù)氣道正壓通氣。給住院患者加用西地那非，劑量為20～25mg，每日3次；若已存在水腫，則50mg，每日3次。給非住院患者他達(dá)拉非，5mg，隔日服用。治療5日后再測(cè)量患者體重、腎小球?yàn)V過(guò)率、每日服藥前后尿量。

1.3 水腫程度 分為0～4級(jí)。0級(jí)：無(wú)水腫；1級(jí)：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快；2級(jí)：全身疏松組織均可見(jiàn)水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的組織凹陷，平復(fù)緩慢，水腫在膝關(guān)節(jié)以下；3級(jí)：全身疏松組織均可見(jiàn)水腫，指壓后可出現(xiàn)較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢，水腫在膝關(guān)節(jié)以上。4級(jí)：全身組織嚴(yán)重水腫，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。

2 結(jié)果

24例中有2例患者入院時(shí)左心室功能較好，按肺炎進(jìn)行抗生素治療后無(wú)明顯效果，并出現(xiàn)全身性水腫，即刻停止抗生素治療按肺動(dòng)脈高壓引起的頑固性全身水腫進(jìn)行治療；6例患者入院前已診斷為全身性水腫或充血性心力衰竭(心衰)。24例患者的肺動(dòng)脈壓治療后由入院時(shí)的(28.9±3.5)mmHg降至(25.7±5.8)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.31，P＜0.05)。24例治療前后腎功能相關(guān)參數(shù)改變情況詳見(jiàn)表1。

表1 24例治療前后腎功能相關(guān)參數(shù)改變情況 (x- ±s)

由表1可見(jiàn)，24例患者治療后尿量明顯增多，水腫分級(jí)數(shù)明顯下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腎小球?yàn)V過(guò)率雖略有升高，體重略有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

由肺動(dòng)脈高壓引起的頑固性全身水腫及腎功能不全同時(shí)利尿藥抵抗是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重問(wèn)題，治療棘手。除了針對(duì)心衰以及肺動(dòng)脈高壓的標(biāo)準(zhǔn)化治療、減少或停止利尿藥的使用外，幾乎對(duì)腎功能不全伴全身性水腫毫無(wú)辦法，但僅僅是標(biāo)準(zhǔn)化治療無(wú)法達(dá)到控制水腫的效果[1]。回顧對(duì)難治性心衰伴利尿藥抵抗的研究，患者體內(nèi)血肌酐明顯增加，而肌酐清除率降低，神經(jīng)激素活化[2]。

PDE5可提高氧合作用，減少氧消耗，并且不會(huì)像治療肺動(dòng)脈高壓的其他藥物一樣加重患者的水腫。我們使用PDE5后，患者的癥狀有了明顯改善，肺動(dòng)脈壓力降低，全身水腫程度減輕，尿量增加，從治療上來(lái)說(shuō)取得了比較滿意的療效。

雖然治療上獲得了成功，但從目前我們所收集的數(shù)據(jù)來(lái)看，并不能確定使用PDE5后腎小球?yàn)V過(guò)率的提高以及成功的利尿機(jī)制。也許是由于降低了肺動(dòng)脈壓力從而改善了肺源性心臟病癥狀，又或者是由于擴(kuò)張了腎動(dòng)脈，或是兩者均有。但PDE5的使用確實(shí)可以改善慢性腎功能不全，這一點(diǎn)曾有人報(bào)道[3]。PDE5可穩(wěn)定而緩慢的微降血管壓力以及脈搏，同時(shí)減少血管擴(kuò)張藥的使用；由于心排血量的增多及肺動(dòng)脈壓的降低，可降低神經(jīng)激素的釋放，改善由于左心衰竭引發(fā)的一串連鎖反應(yīng)。

在次優(yōu)控制血壓的患者中，血管擴(kuò)張藥與PDE5合用可對(duì)左心室后負(fù)荷的降低產(chǎn)生協(xié)同作用。西地那非可明顯降低肺動(dòng)脈高壓患者的肺動(dòng)脈壓，促使心室的結(jié)構(gòu)性改善，降低短期超聲心動(dòng)圖測(cè)量的右室收縮壓，但如果可以達(dá)到肺泡壓的降低則更好。

本文結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈高壓引起的頑固性全身水腫伴利尿藥抵抗患者，使用標(biāo)準(zhǔn)化治療附加PDE5可成功利尿，改善全身性水腫，但是否可提高腎小球?yàn)V過(guò)率還有待進(jìn)一步研究。

[1]Wang DJ，Gottlieb SS.Diuretics still the mainstay of treatment[J]. Crit Care Med，2008，36(suppl 1):S89.

[2]Cleland JG，Coletta A，Witte K.Practical applications of intravenous diuretic therapy in decompensated heart failure[J].Am J Med， 2006，119(suppl 1):S26.

[3]Rodriguez-Iturbe B，F(xiàn)errebuz A，Vanegas V，et al.Early treatment with cGMP phosphodiesterase inhibitor ameliorates progression of renal damage[J].Kidney Int，2005，68:2131-2142.