紀 成 梁衛(wèi)娟 陳海龍 桂 迪 黃樂華

(寧波市明州醫(yī)院 315100)

咳嗽變異型哮喘(CVA)是以慢性咳嗽為主要臨床表現的一種特殊類型的支氣管哮喘。支氣管擴張藥在臨床上應用極為廣泛，大部分患者經過支氣管擴張藥治療可有效緩解癥狀，但部分患者臨床癥狀改善并不明顯。因此，我們對這兩類患者的相關病理指標進行初步分析，從而為更有效地開展目標性治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及一般資料 選擇2010年4月至2011年3月來本院接受治療的CVA患者。符合《支氣管哮喘防治指南》中的診斷：①咳嗽反復發(fā)作或持續(xù)時間超過1個月，無喘息發(fā)作，運動后加重;②季節(jié)性發(fā)病或在變應原環(huán)境下發(fā)作頻率增大或病情加重;③哮喘多發(fā)生于夜間或凌晨，抗生素治療無效;④無其他慢性呼吸道疾病；⑤有變態(tài)反應性疾病或病史。納入標準：X線胸片、胸部CT、心電圖未見異常，無甲狀腺功能亢進、高血壓、心肺功能不全及妊娠患者，無急性重癥患者。符合上述條件者共74例，其中男48例，女26例；年齡24～78歲，平均47歲。

1.2 方法 所有患者均采用支氣管擴張藥治療，具體如下：特布他林2.5mg/次，二羥丙茶堿200mg/次，口服，每日3次，治療時間為1周。根據治療效果，將患者分為有效組和無效組。其中無效患者加用糖皮質激素潑尼松25mg/d，口服，治療時間為1周。

1.3 統計指標 ①辣椒素咳嗽敏感性試驗[1]:根據Fujimura等建立的方法，以吸入辣椒素溶液誘發(fā)最低5次咳嗽的最低辣椒素濃度為咳嗽閾值C。②肺功能檢測：采用Master Screen Diffusion肺功能儀檢測，統計第1秒用力呼氣容積(FEV1)/預計值、用力肺活量(FVC)/預計值、FEV1/FVC、最大呼氣中段流量(MMEF)/預計值。采用德國Jaeger公司APS霧化器進行支氣管激發(fā)試驗，統計PD20FEV1值。③炎性介質測定：誘導痰上清液在室溫下解凍，采用美國R&D公司的ELISA試劑盒按照說明書操作，檢測白細胞介素5(IL-5)、前列腺素D2(PGD2)、組胺和嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)水平。

2 結果

支氣管擴張藥治療1周后有效56例(75.7%)，咳嗽閾值(4.1±0.7)μmol/L；無效18例(24.3%)，咳嗽閾值(8.2±1.6)μmol/L。兩組的咳嗽閾值比較，差異有高度統計學意義(t=15.30，P＜0.01)。

2.1 兩組肺功能比較(表1)

由表1可見，上述指標兩組差別不大，差異無統計學意義。

2.2 兩組炎癥介質相關指標比較(表2)

表2 兩組炎癥介質相關指標比較 (x- ±s)

由表2可見，上述四項指標水平有效組均高于無效組，差異有高度統計學意義。

3 討論

目前一般認為，CVA發(fā)病機制與典型哮喘基本相同，均存在以氣道高反應和以嗜酸性粒細胞浸潤為主的變態(tài)反應性炎癥。但其和典型哮喘也有所不同，具體表現在氣道炎癥反應程度較輕，炎癥累及范圍主要局限于中央氣道，誘發(fā)平滑肌痙攣的閾值較高，但對咳嗽的敏感性較低[2-3]。

支氣管擴張藥的作用主要是控制哮喘急性發(fā)作，解除支氣管痙攣，緩解氣道高反應，從而達到間接緩解咳嗽的目的，但無抗炎作用。糖皮質激素類藥物通過降低靶細胞中的嗜酸細胞、嗜堿細胞和T淋巴細胞的數量，抑制炎性介質和細胞因子的活化和釋放，誘導產生磷脂酶A2抑制物免疫調整蛋白的合成，阻止血管內皮活化因子的生成與釋放，降低微血管的通透性，減少支氣管黏液腺分泌，達到抑制氣道炎癥反應的目的。咳嗽是CVA發(fā)作的重要病理基礎，因此緩解咳嗽，對于減少哮喘發(fā)作頻率具有重要意義，但由于患者所處變應原環(huán)境的不確定性，很難保證不再受到刺激，因此很難徹底消除咳嗽，所以一般給予對癥緩解治療。由于大多數患者均存在不同程度的支氣管收縮，因此采用支氣管擴張藥可以較好地緩解癥狀。本次74例患者中有56例采取支氣管擴張藥治療有效，提示了該類藥品的廣泛適用性；但還有18例治療無效，也提示了該類藥品具有一定的局限性。

表1 兩組肺功能指標比較 (x- ±s)

從本文統計結果來看，有效組FEV1/預計值、FVC/預計值、MMEF/預計值和PD20FEV1低于無效組，FEV1/FVC高于無效組，雖然組間比較差異均無統計學意義，但也提示了無效患者病情相對較輕。此外，有效組IL-5、PGD2、組胺和ECP水平均顯著高于無效組，也進一步證實了上述結論。我們分析，在CAV發(fā)作機制中，氣道高反應和炎癥反應可能扮演著相互影響又相對獨立的角色。而支氣管擴張藥的有效性，可能取決于氣道高反應和炎癥反應在誘導咳嗽中占據的比例。無效患者病情相對較輕，我們分析，患者可能存在一定程度氣道高反應狀態(tài)，但不足以引起咳嗽，而炎癥反應才是引起咳嗽的主要機制。無效患者咳嗽敏感性相對較低，病情相對較輕，按常規(guī)來說，其炎癥反應也相對較輕，但可能此類患者的哮喘發(fā)作，取決于炎癥反應的相對比例，而非絕對比例。此外，本次研究中無效患者加用糖皮質激素治療后，有效性大為增加，也進一步提示了炎癥反應在此類患者發(fā)病機制中的重要性。

李馨等[4]通過對上述兩類患者進行相關指標的分析，認為CVA可能存在支氣管擴張藥治療有效和無效兩種亞型，支氣管收縮程度可能是決定支氣管擴張藥療效的重要因素。對于是否存在亞型，我們的研究中并無明顯證據，但支氣管收縮程度導致的氣道高反應嚴重程度，確實對支氣管擴張藥療效有重要影響。除此因素外，還可能與氣道高反應和炎癥反應在哮喘發(fā)病中占據的相對比例有關。當然，這只是我們的初步推論，還需要進一步的臨床研究和探討。

[1] 奎向和.咳嗽變異型哮喘40例臨床分析[J]．中國醫(yī)藥指南，2009，21(7):46-47.

[2] 黃關林.咳嗽變異型哮喘34例臨床分析[J]．臨床肺科雜志，2009，11(14):1529.

[3]Shaw RJ，Djukanovic R，Tashkin DP，et al．The role of small airways in lung disease[J]．Respir Med，2002，96(2):67-80．

[4] 李馨，余莉，魏為利，等.支氣管擴張藥治療有效和無效咳嗽變異性哮喘的比較研究[J].同濟大學學報(醫(yī)學版)，2011，32(1):95-100.