紀(jì) 成 梁衛(wèi)娟 陳海龍 桂 迪 黃樂(lè)華

(寧波市明州醫(yī)院 315100)

咳嗽變異型哮喘(CVA)是以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的支氣管哮喘。支氣管擴(kuò)張藥在臨床上應(yīng)用極為廣泛，大部分患者經(jīng)過(guò)支氣管擴(kuò)張藥治療可有效緩解癥狀，但部分患者臨床癥狀改善并不明顯。因此，我們對(duì)這兩類患者的相關(guān)病理指標(biāo)進(jìn)行初步分析，從而為更有效地開展目標(biāo)性治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及一般資料 選擇2010年4月至2011年3月來(lái)本院接受治療的CVA患者。符合《支氣管哮喘防治指南》中的診斷：①咳嗽反復(fù)發(fā)作或持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月，無(wú)喘息發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重;②季節(jié)性發(fā)病或在變應(yīng)原環(huán)境下發(fā)作頻率增大或病情加重;③哮喘多發(fā)生于夜間或凌晨，抗生素治療無(wú)效;④無(wú)其他慢性呼吸道疾??；⑤有變態(tài)反應(yīng)性疾病或病史。納入標(biāo)準(zhǔn)：X線胸片、胸部CT、心電圖未見(jiàn)異常，無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、心肺功能不全及妊娠患者，無(wú)急性重癥患者。符合上述條件者共74例，其中男48例，女26例；年齡24～78歲，平均47歲。

1.2 方法 所有患者均采用支氣管擴(kuò)張藥治療，具體如下：特布他林2.5mg/次，二羥丙茶堿200mg/次，口服，每日3次，治療時(shí)間為1周。根據(jù)治療效果，將患者分為有效組和無(wú)效組。其中無(wú)效患者加用糖皮質(zhì)激素潑尼松25mg/d，口服，治療時(shí)間為1周。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) ①辣椒素咳嗽敏感性試驗(yàn)[1]:根據(jù)Fujimura等建立的方法，以吸入辣椒素溶液誘發(fā)最低5次咳嗽的最低辣椒素濃度為咳嗽閾值C。②肺功能檢測(cè)：采用Master Screen Diffusion肺功能儀檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)第1秒用力呼氣容積(FEV1)/預(yù)計(jì)值、用力肺活量(FVC)/預(yù)計(jì)值、FEV1/FVC、最大呼氣中段流量(MMEF)/預(yù)計(jì)值。采用德國(guó)Jaeger公司APS霧化器進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)PD20FEV1值。③炎性介質(zhì)測(cè)定：誘導(dǎo)痰上清液在室溫下解凍，采用美國(guó)R&D公司的ELISA試劑盒按照說(shuō)明書操作，檢測(cè)白細(xì)胞介素5(IL-5)、前列腺素D2(PGD2)、組胺和嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(ECP)水平。

2 結(jié)果

支氣管擴(kuò)張藥治療1周后有效56例(75.7%)，咳嗽閾值(4.1±0.7)μmol/L；無(wú)效18例(24.3%)，咳嗽閾值(8.2±1.6)μmol/L。兩組的咳嗽閾值比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.30，P＜0.01)。

2.1 兩組肺功能比較(表1)

由表1可見(jiàn)，上述指標(biāo)兩組差別不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組炎癥介質(zhì)相關(guān)指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組炎癥介質(zhì)相關(guān)指標(biāo)比較 (x- ±s)

由表2可見(jiàn)，上述四項(xiàng)指標(biāo)水平有效組均高于無(wú)效組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前一般認(rèn)為，CVA發(fā)病機(jī)制與典型哮喘基本相同，均存在以氣道高反應(yīng)和以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。但其和典型哮喘也有所不同，具體表現(xiàn)在氣道炎癥反應(yīng)程度較輕，炎癥累及范圍主要局限于中央氣道，誘發(fā)平滑肌痙攣的閾值較高，但對(duì)咳嗽的敏感性較低[2-3]。

支氣管擴(kuò)張藥的作用主要是控制哮喘急性發(fā)作，解除支氣管痙攣，緩解氣道高反應(yīng)，從而達(dá)到間接緩解咳嗽的目的，但無(wú)抗炎作用。糖皮質(zhì)激素類藥物通過(guò)降低靶細(xì)胞中的嗜酸細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的數(shù)量，抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的活化和釋放，誘導(dǎo)產(chǎn)生磷脂酶A2抑制物免疫調(diào)整蛋白的合成，阻止血管內(nèi)皮活化因子的生成與釋放，降低微血管的通透性，減少支氣管黏液腺分泌，達(dá)到抑制氣道炎癥反應(yīng)的目的?？人允荂VA發(fā)作的重要病理基礎(chǔ)，因此緩解咳嗽，對(duì)于減少哮喘發(fā)作頻率具有重要意義，但由于患者所處變應(yīng)原環(huán)境的不確定性，很難保證不再受到刺激，因此很難徹底消除咳嗽，所以一般給予對(duì)癥緩解治療。由于大多數(shù)患者均存在不同程度的支氣管收縮，因此采用支氣管擴(kuò)張藥可以較好地緩解癥狀。本次74例患者中有56例采取支氣管擴(kuò)張藥治療有效，提示了該類藥品的廣泛適用性；但還有18例治療無(wú)效，也提示了該類藥品具有一定的局限性。

表1 兩組肺功能指標(biāo)比較 (x- ±s)

從本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，有效組FEV1/預(yù)計(jì)值、FVC/預(yù)計(jì)值、MMEF/預(yù)計(jì)值和PD20FEV1低于無(wú)效組，F(xiàn)EV1/FVC高于無(wú)效組，雖然組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也提示了無(wú)效患者病情相對(duì)較輕。此外，有效組IL-5、PGD2、組胺和ECP水平均顯著高于無(wú)效組，也進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)論。我們分析，在CAV發(fā)作機(jī)制中，氣道高反應(yīng)和炎癥反應(yīng)可能扮演著相互影響又相對(duì)獨(dú)立的角色。而支氣管擴(kuò)張藥的有效性，可能取決于氣道高反應(yīng)和炎癥反應(yīng)在誘導(dǎo)咳嗽中占據(jù)的比例。無(wú)效患者病情相對(duì)較輕，我們分析，患者可能存在一定程度氣道高反應(yīng)狀態(tài)，但不足以引起咳嗽，而炎癥反應(yīng)才是引起咳嗽的主要機(jī)制。無(wú)效患者咳嗽敏感性相對(duì)較低，病情相對(duì)較輕，按常規(guī)來(lái)說(shuō)，其炎癥反應(yīng)也相對(duì)較輕，但可能此類患者的哮喘發(fā)作，取決于炎癥反應(yīng)的相對(duì)比例，而非絕對(duì)比例。此外，本次研究中無(wú)效患者加用糖皮質(zhì)激素治療后，有效性大為增加，也進(jìn)一步提示了炎癥反應(yīng)在此類患者發(fā)病機(jī)制中的重要性。

李馨等[4]通過(guò)對(duì)上述兩類患者進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的分析，認(rèn)為CVA可能存在支氣管擴(kuò)張藥治療有效和無(wú)效兩種亞型，支氣管收縮程度可能是決定支氣管擴(kuò)張藥療效的重要因素。對(duì)于是否存在亞型，我們的研究中并無(wú)明顯證據(jù)，但支氣管收縮程度導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)嚴(yán)重程度，確實(shí)對(duì)支氣管擴(kuò)張藥療效有重要影響。除此因素外，還可能與氣道高反應(yīng)和炎癥反應(yīng)在哮喘發(fā)病中占據(jù)的相對(duì)比例有關(guān)。當(dāng)然，這只是我們的初步推論，還需要進(jìn)一步的臨床研究和探討。

[1] 奎向和.咳嗽變異型哮喘40例臨床分析[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，21(7):46-47.

[2] 黃關(guān)林.咳嗽變異型哮喘34例臨床分析[J]．臨床肺科雜志，2009，11(14):1529.

[3]Shaw RJ，Djukanovic R，Tashkin DP，et al．The role of small airways in lung disease[J]．Respir Med，2002，96(2):67-80．

[4] 李馨，余莉，魏為利，等.支氣管擴(kuò)張藥治療有效和無(wú)效咳嗽變異性哮喘的比較研究[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，32(1):95-100.